靜療-教學(xué)講解課件

靜脈輸液工具的選擇靜脈輸液工具的選擇1前言據(jù)統(tǒng)計(jì)，73%-90%的住院病人需要靜脈輸液治療，為了提高靜脈輸液治療護(hù)理的質(zhì)量，規(guī)范靜脈輸液操作技術(shù)，減少病人痛苦、并發(fā)癥，靜脈輸液治療護(hù)理正在走向?qū)I(yè)化，并逐漸地發(fā)展成為一門學(xué)科。在護(hù)理眾多的實(shí)踐領(lǐng)域里，靜脈輸液治療護(hù)理時應(yīng)用最多的一項(xiàng)實(shí)踐活動。前言據(jù)統(tǒng)計(jì)，73%-90%的住院病人需要靜脈輸液治2內(nèi)容

靜脈輸液治療新理念

1

2合理選擇穿刺部位3合理選擇輸液工具內(nèi)容靜脈輸液治療新理念123靜脈輸液治療定義靜脈輸液治療:是將各種藥物包括血液注入血液循環(huán)的一種治療手段。在以前只是危重疾病的一種額外治療手段，在今天靜脈治療已成為醫(yī)

學(xué)護(hù)理中治療與支持的重要手段。

——它的發(fā)展經(jīng)歷了一個漫長的過程靜脈輸液治療定義靜脈輸液治療:是將各種藥物包括血液注入血液4靜脈輸液護(hù)理護(hù)理學(xué)科不斷細(xì)化，專業(yè)研究不斷深入，逐漸向?qū)？品较虬l(fā)展。靜脈輸液作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)中治療與支持的重要手段，亦不斷發(fā)展——INS（靜脈輸液學(xué)會）的建立、——IVTEAM、靜療護(hù)士的出現(xiàn)靜脈輸液護(hù)理5您評估了嗎？當(dāng)您的病人需要住院接受一周以上的靜脈輸液治療時您是否會在該病人住院三天以內(nèi)做出PICC的評估工作，并為患者向醫(yī)生提出請求?77%的護(hù)士的答復(fù)是：他們沒有常規(guī)的為住院病人做靜脈的評估，也不做靜脈材料的選擇。為建立靜脈通道多次穿刺您評估了嗎？6靜脈治療理念的改變

從

被動治療

到

主動治療靜脈治療理念的改變從被動治療7被動靜脈治療完成任務(wù)性質(zhì)的、習(xí)慣性的器材使用，不對病人做全面、準(zhǔn)確的評估病人從使用外周通道器材，即傳統(tǒng)的套管針（甚至鋼針）開始靜脈治療被動靜脈治療完成任務(wù)性質(zhì)的、習(xí)慣性的器材使用，不對8需要重復(fù)穿刺由于藥物特性引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥可能最終喪失外周靜脈穿刺機(jī)會給藥有可能被延誤治療可能中斷需要再用中心靜脈輸液器材完成繼續(xù)的治療中心靜脈穿刺變得更費(fèi)時、費(fèi)力，甚至不能完成被動靜脈治療的結(jié)果需要重復(fù)穿刺被動靜脈治療的結(jié)果9主動靜脈治療病人第一次靜脈治療前即完成主動評估遵守靜脈治療護(hù)理評估流程合理使用血管通道器材靜脈治療能夠連續(xù)進(jìn)行主動靜脈治療病人第一次靜脈治療前即完成主動評估10二、靜脈輸液工具？

美國：

新的輸液工具的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)已不再以功能為主,而是以人體的舒適、造成的損傷最少、最安全為目的二、靜脈輸液工具？

11如何選擇合理的通道工具呢？如何選擇合理的通道工具呢？12靜脈輸液導(dǎo)管的材質(zhì)

INS推薦導(dǎo)管材質(zhì)首選聚氨酯和聚亞氨脂材質(zhì)的導(dǎo)管（A）導(dǎo)管材質(zhì)應(yīng)為全程顯影（A）靜脈輸液導(dǎo)管的材質(zhì)

INS推薦13一次性輸液器主要材料：聚氯乙烯(pvc)PVC輸液器對硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯的吸附分別達(dá)30.98%、16.52%、13.85%.而TPE（聚氨酯）輸液器對這三種藥物的吸附率分別為2.5%、0.06%、0.24%。一次性輸液器主要材料：聚氯乙烯(pvc)14據(jù)報道德國、奧地利等國家已從2007年1

月起禁止使用PVC材質(zhì)生產(chǎn)的一次性輸

液器。據(jù)報道德國、奧地利等國家已從2007年115導(dǎo)管的分類以導(dǎo)管尖端是否達(dá)到腔靜脈為標(biāo)準(zhǔn)1.

外周靜脈導(dǎo)管

–外周留置針（開放式/密閉式/安全型）

–中長導(dǎo)管（中期）

2.

中心靜脈導(dǎo)管

–中心靜脈導(dǎo)管（CVC）–

外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）–

完全植入型輸液港（Port）

導(dǎo)管的分類以導(dǎo)管尖端是否達(dá)到腔靜脈為標(biāo)準(zhǔn)16頭皮針（鋼針）優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 價格便宜活動受限操作簡單，容易穿刺 重復(fù)穿刺的痛苦許多臨床工作者都會使用

高滲漏率不能保留穿刺前與輸液器連接

頭皮針（鋼針）優(yōu)點(diǎn) 17頭皮針（鋼針）推薦意見：采血單劑量，小量一次使用建議留置時間僅2-4小時非刺激藥物/溶液溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍靜脈途徑無限制合作的病人頭皮針（鋼針）推薦意見：18費(fèi)用-價格低廉方便–減少痛苦，操作步驟已被廣泛接受保護(hù)血管，材料柔軟，不易發(fā)生外滲通常為護(hù)士操作，減輕工作負(fù)擔(dān)優(yōu)點(diǎn)：套管針費(fèi)用-價格低廉優(yōu)點(diǎn)：套管針19成本較頭皮針高不能超過72-96小時堵塞率、脫出率高靜脈炎發(fā)生率高藥物可能過分刺激外周血管長時間留置---靜脈血栓缺點(diǎn):套管針缺點(diǎn):套管針20外周短期靜脈器材-套管針推薦意見：成人外周短導(dǎo)管保留時間72-96h，兒童如無并發(fā)癥，可用至結(jié)束。成人避免使用下肢血管和橈靜脈腕關(guān)節(jié)部位。持續(xù)性刺激藥物、發(fā)泡劑、場外營養(yǎng)、PH低于5或高于9的液體，及滲透壓大于600mosm/l的液體不使用外周靜脈輸注。當(dāng)治療持續(xù)可能超過6天時，應(yīng)使用中長導(dǎo)管或PICC。外周短期靜脈器材-套管針推薦意見：21中心靜脈通道器材適應(yīng)證:急救期、中期到長期的治療持續(xù)型或間歇型治療需輸注高滲性液體、腸外營養(yǎng)需輸注發(fā)泡性或刺激性藥物任何PH<5或>9，滲透壓>600的液體需輸注血制品中心靜脈通道器材適應(yīng)證:22中心靜脈通道器材—CVC自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺導(dǎo)管末端最佳停留于上腔靜脈急性期治療–短期治療藥物需高度稀釋或極高速度監(jiān)測中心靜脈壓血濾或血超濾、血透外周靜脈穿刺困難中心靜脈通道器材—CVC自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿23自肘前外周血管穿刺置入導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈單腔或雙腔，兒童至成人規(guī)格末端開口或三向瓣膜式導(dǎo)管硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)與其他CVADs相比，并發(fā)癥發(fā)生的危險降低中心靜脈通道材料—PICC自肘前外周血管穿刺置入中心靜脈通道材料—PICC24PICC導(dǎo)管局限性:須有可穿刺的靜脈

（超聲導(dǎo)引除外）PICC導(dǎo)管局限性:25PICC與CVC的比較

PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數(shù)月至壹年)穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液

CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)PICC與CVC的比較PICC26植入式輸液港（port）適用間歇性、持續(xù)性或每日IV治療留置時間不定發(fā)泡性和刺激性藥物/溶液---間歇或連續(xù)滴注需用極限的滲透性和酸堿度(藥物)治療>10%葡萄糖糖溶液植入式輸液港（port）適用間歇性、持續(xù)性或每日IV治療27導(dǎo)管選擇標(biāo)準(zhǔn)：INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療方案的前提下選擇：

管徑最細(xì)

長度最短創(chuàng)傷性最小的裝置導(dǎo)管選擇標(biāo)準(zhǔn)：INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足28導(dǎo)管選擇標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)士應(yīng)該根據(jù)：

1治療因素（治療方案、藥物的性質(zhì)、留置時間）

2患者因素（血管的完整性、患者的意愿）

3器材因素（護(hù)理裝置的現(xiàn)有資源）導(dǎo)管選擇標(biāo)準(zhǔn)：2930血液pH值為7.35-7.45pH<7.0為酸性，<4.1為強(qiáng)酸性；pH>9.0為強(qiáng)堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜pH<4.1在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變pH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小pH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性pH值治療因素30血液pH值為7.35-7.45pH值治療因素3031滲透壓治療因素血漿滲透壓為280-295mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動低滲溶液：<280mOsm/L

如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：280-295mOsm/L

如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液高滲溶液：>295mOsm/L

如10%葡萄糖31滲透壓治療因素血漿滲透壓為280-295mOsm/L3132滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險 >600mOsm/L中度危險 450-600mOsm/L低度危險 240-450mOsm/L研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎323233常用化療藥藥物的分類發(fā)泡劑：外滲后能夠造成機(jī)體組織結(jié)構(gòu)破壞、疼痛、組織壞死、感染以及剝脫的藥物

常見發(fā)泡劑：阿霉素，表阿霉素，柔紅霉素，絲裂霉素，紫杉醇，長春花堿，長春新堿，鈣制劑，顯影劑，多巴胺，鉀制劑，10、20、50％GS刺激劑：能夠?qū)е绿弁?、緊縮感以及靜脈炎的藥物

常見刺激劑：博來霉素，順鉑，多西紫杉醇，柔紅霉素，脂質(zhì)體，阿霉素脂質(zhì)體，

5-FU，環(huán)磷酰胺

33常用化療藥藥物的分類發(fā)泡劑：外滲后能夠造成機(jī)體組織結(jié)構(gòu)破33為什么使用中心靜脈通道器材？多數(shù)VADs終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散在小血管輸入這些藥物，則會引起內(nèi)皮損傷，進(jìn)而造成靜脈炎，血栓形成為什么使用中心靜脈通道器材？多數(shù)VADs終止于上腔靜脈，因而34靜脈輸液工具的應(yīng)用頭皮鋼針留置針中等長度導(dǎo)管外周中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管輸液港2-4小時72-96小時2-4周2-4周-1年2-4周1-5年靜脈輸液工具的應(yīng)用頭皮鋼針2-4小時35

1.病人情況的評估病程、身體狀況病人活動狀況輸液史藥物治療史文化程度三如何合理選擇穿刺部位1.病人情況的評估病程、三如何合理選擇穿36

2.穿刺部位的評估：皮膚狀況穿刺部位的選擇：

靜脈能見度

靜脈彈性靜脈瓣

靜脈直徑

穿刺難易度三如何合理選擇穿刺部位2.穿刺部位的評估：皮膚狀況三如何合理選擇穿37PICC置管前的評估病情、化療方案實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血功能、白細(xì)胞、發(fā)熱高血壓、高血脂、高血糖、血栓、乳癌術(shù)后病史，腎透析史、皮膚過敏史心電圖、肺部腫塊評估血管：血管超生監(jiān)測血管內(nèi)膜、血流速度、血管內(nèi)徑及距皮深度藥物及乳膠過敏史PICC置管前的評估病情、化療方案38血管的選擇1.手背靜脈可作為首選靜脈進(jìn)行穿刺。應(yīng)考慮穿刺點(diǎn)的位置和導(dǎo)管長度，使導(dǎo)管尖端盡量避開腕關(guān)節(jié)。（如果靠近可使用托手板）年齡較大的病人，由于皮膚松弛和疏松的皮下組織，不利于固定。建議使用規(guī)格：22-24G血管的選擇1.手背靜脈392.指端靜脈在其它穿刺無法完成的情況下，可選用此部位靜脈，僅用于短期治療。由于此部位靜脈容易滲漏，故僅可輸入等滲性無刺激性藥物。導(dǎo)管應(yīng)被恰當(dāng)支撐和固定（指托、手托）。如果手背靜脈近期被穿刺過，應(yīng)放棄使用指端靜脈。建議使用規(guī)格：24G

血管的選擇2.指端靜脈血管的選擇40血管的選擇3.前臂頭靜脈此部位為最佳輸液通路。此處的大靜脈可稀釋高滲和刺激性藥物。輸液速度快。前臂骨骼如同天然夾板。穿刺靜脈易滾動。建議使用規(guī)格：18-24G血管的選擇3.前臂頭靜脈41血管的選擇4.貴要靜脈多用于靜脈取血。多用于PICC由于血管的位置可使靜脈

穿刺和固定較為困難只用作靜脈輸液治療的儲備

穿刺點(diǎn)。建議使用規(guī)格：18-24G血管的選擇4.貴要靜脈42血管的選擇5.肘正中靜脈頭靜脈與貴要靜脈的交通支。一般用于臨時或短期輸液。多用于取血。用于置入PICC手臂的移動易導(dǎo)致液體滲出，而在早期不易發(fā)現(xiàn)建議使用規(guī)格·：18-24G血管的選擇5.肘正中靜脈43PICCPICC置入的穿刺部位選擇：可選靜脈有：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。對于新生兒和兒童患者，其它可選擇的部位還包括：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈穿刺部位的選