基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者健康管理-廣水市疾病預(yù)防控制中心

高血壓患者健康管理廣水市疾控中心慢病所談華利2021年7月30日為什么要開展高血壓患者管理高血壓的危害巨大，防治形式嚴(yán)峻心腦血管病是中國人首位死因，高血壓是第一危險因素。2002年全國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人高血壓患病率18.8%。知曉率30.2%，治療率24.7%，控制率6.1%。高血壓可防可控，有成熟的管理措施和手段。--社區(qū)綜合防治實踐高血壓的防治目標(biāo)根本目標(biāo)提高高血壓知曉率、治療率和控制率。追加目標(biāo)控制高血壓的同時，減少心血管疾病的其它危險因素。根本目標(biāo)盡快控制不斷上升的高血壓患病率。預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率。提高患者生活質(zhì)量。新醫(yī)改—良好的機遇與挑戰(zhàn)國家將高血壓患者管理納入根本公共衛(wèi)生效勞的重要內(nèi)容之一，為全面推進高血壓防治工作提供了強有力政策和經(jīng)費保障。一方面促使那些以前沒有開展或沒有條件開展高血壓防治的地區(qū)行動起來，普遍開展高血壓人群防治工作；另一方面對那些高血壓防治工作已經(jīng)較為深入的地區(qū)提供了進一步開展的空間。要切實做好高血壓防治工作，到達工程預(yù)期目標(biāo)，仍需下大力氣抓落實，促進高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)化管理，有效遏制心腦血管疾病的危害，維護人民群眾的身體健康。主要內(nèi)容高血壓患者管理工作流程---操作手冊高血壓患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)---國家標(biāo)準(zhǔn)高血壓患者分級管理---中國高血壓防治指南主要依據(jù)國家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕湖北省根本公共衛(wèi)生效勞疾病預(yù)防控制工程操作手冊關(guān)于印發(fā)?湖北省根本公共衛(wèi)生效勞工程信息報送的通知?鄂衛(wèi)發(fā)[2021]120號中國高血壓防治指南〔2021基層版〕一、高血壓患者管理工作流程廣水市疾病預(yù)防控制中心各部門職能各級衛(wèi)生相關(guān)部門的管理與效勞職能衛(wèi)生行政部門各級疾控機構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生效勞中心村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生效勞站經(jīng)費補助對象與補助方法績效考核要點衛(wèi)生行政部門制定下發(fā)促進根本公共衛(wèi)生效勞均等化實施方案，成立考核領(lǐng)導(dǎo)小組，組建考核專家?guī)?。制定根本公共衛(wèi)生效勞工程考核方案及經(jīng)費的分配標(biāo)準(zhǔn)，催促各級經(jīng)費的及時下?lián)芎吐鋵?。組織根本公共衛(wèi)生效勞工程的人員培訓(xùn)工作。組織根本公共衛(wèi)生效勞工程的督導(dǎo)檢查工作。衛(wèi)生行政部門高血壓患者健康管理工作流程示意圖

廣水市衛(wèi)生局有專人分管高血壓患者健康管理工作制定高血壓患者健康管理工作年度方案制定高血壓患者健康管理工作文件召開高血壓患者健康管理工作會議開展調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題督導(dǎo)檢查工作落實情況總結(jié)、報告高血壓患者健康管理工作情況廣水市疾控中心1、制定促進根本公共衛(wèi)生效勞均等化技術(shù)方案；2、組織開展針對基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞機構(gòu)的根本公共衛(wèi)生效勞相關(guān)培訓(xùn)工作；3、對基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞機構(gòu)開展技術(shù)指導(dǎo)工作；4、催促基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞機構(gòu)及時、真實、準(zhǔn)確報送?慢病相關(guān)根本公共衛(wèi)生效勞報表?，并標(biāo)準(zhǔn)、完整保存原始報表資料；5、接受衛(wèi)生行政部門交托的根本公共衛(wèi)生效勞其他相關(guān)工作。廣水市疾控中心高血壓患者健康管理工作流程示意圖

擬定年度工作方案依據(jù)：衛(wèi)生局文件、上年工作實際提出：目標(biāo)、指標(biāo)明確：工作內(nèi)容、具體措施和時間進度指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心開展工作指導(dǎo)：制定實施方案培訓(xùn)：高血壓社區(qū)醫(yī)生及效勞團隊提供：相關(guān)資料檢查：落實情況督導(dǎo)考核高血壓患者健康管理工作制定督導(dǎo)考核方案資料收集與檔案管理具體參見?城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?培訓(xùn)調(diào)查人員實施督導(dǎo)考核調(diào)查評估督導(dǎo)考核結(jié)果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生效勞中心負(fù)責(zé)高血壓患者健康管理的具體實施。高血壓篩查患者的隨訪管理患者的健康檢查具體內(nèi)容見?國家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)?村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生效勞站1、加強與村〔居〕委會、等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)高血壓患者人口信息變化。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生效勞中心高血壓患者線索調(diào)查；2、預(yù)約轄區(qū)內(nèi)高血壓患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕接受健康管理。對行動不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查。做好患者根底管理，隨訪、催促服藥和復(fù)診；3、每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生效勞中心做好高血壓患者個案管理；4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生效勞中心對高血壓患者緊急情況〔如高血壓危象〕的應(yīng)急處理5、參與對轄區(qū)居民開展健康教育和健康促進，開設(shè)健康課堂。加強宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的居民愿意接受效勞。經(jīng)費補助對象慢性病患者管理效勞工程經(jīng)費從根本公共衛(wèi)生效勞補助經(jīng)費中統(tǒng)籌安排，完成工作任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為工程經(jīng)費的補助對象。為確保工程的順利實施，工程的宣傳、組織和管理經(jīng)費由同級政府另行安排，不得占用根本公共衛(wèi)生效勞經(jīng)費。經(jīng)費補助方法對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的考核評估結(jié)果作為各地財政、衛(wèi)生部門核撥根本公共衛(wèi)生補助資金和被考核單位主要領(lǐng)導(dǎo)的年度考核、任免，人員獎懲及核定績效工資的主要依據(jù)。各縣〔市、區(qū)〕對考核成績突出的機構(gòu)予以通報表揚，對成績前三名的單位進行獎勵，對考核成績差的機構(gòu)予以通報批評。經(jīng)費補助計算方法某機構(gòu)應(yīng)獲得的根本公共衛(wèi)生效勞補助資金=機構(gòu)考核得分×〔〔該縣〔市、區(qū)〕通過考核后獲得各級財政根本公共效勞補助資金總額〕/∑〔該縣〔市、區(qū)〕轄區(qū)內(nèi)所有承擔(dān)根本公共衛(wèi)生效勞的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)考核總得分值〕〕。某基層衛(wèi)生效勞機構(gòu)的考核得分＝∑〔該項任務(wù)完成數(shù)量×單項考核得分×補助標(biāo)準(zhǔn)〕×滿意度得分。高血壓患者管理補助標(biāo)準(zhǔn)：篩查、登記：5元/人；隨訪：20/人次?？崭寡牵?0元/次，心電圖：5元/次。合計補助標(biāo)準(zhǔn)100元/人.年。經(jīng)費核撥方法省級財政部門根據(jù)上年度市〔州〕的復(fù)核結(jié)果和省級開展的督導(dǎo)考核結(jié)果，核撥各縣〔市、區(qū)〕本年度的根本公共衛(wèi)生效勞補助資金。績效考核要點衛(wèi)生行政管理部門：采取現(xiàn)場考察、查閱資料對各級衛(wèi)生局、財政等行政管理部門進行考核。具體考核方法及目標(biāo)參見表1。疾控中心：有進行技術(shù)指導(dǎo)和考核評價的照片、材料、總結(jié)等過程資料，具體考核方法及目標(biāo)參見表2。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的考核，采取現(xiàn)場考察、查閱資料、社區(qū)居民的調(diào)查、社區(qū)居民的問卷調(diào)查等方法進行考核和調(diào)查。具體考核方法及目標(biāo)參見表3。表1高血壓患者健康管理督導(dǎo)記錄表〔衛(wèi)生局〕單位：檢查人員：陪同檢查人員：督導(dǎo)日期：表2高血壓患者健康管理督導(dǎo)記錄表〔疾控機構(gòu)〕單位：檢查人員：陪同檢查人員：督導(dǎo)日期：

表3高血壓患者健康管理督導(dǎo)記錄表〔社區(qū)衛(wèi)生效勞中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〕單位：檢查人員：陪同檢查人員：督導(dǎo)日期：二、高血壓患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)廣水市疾病預(yù)防控制中心高血壓篩查重點人群篩查：35歲以上居民首診測血壓。建檔時篩查：對轄區(qū)居民系統(tǒng)建立居民健康檔案時測量血壓。時機性篩查：就醫(yī)時、社區(qū)血壓測量點、社區(qū)宣傳及開展健康教育活動時測量血壓。健康體檢：從業(yè)人員體檢、單位健康體檢等。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高危人群每半年至少測量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。高危人群確定標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓介于120-139mmHg之間和/或舒張壓介于80-89mmHg之間；超重或肥胖〔BMI≥24kg/m2〕；高血壓家族史〔一、二級親屬〕；長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml，且每周飲酒在4次以上〕；長期膳食高鹽。高血壓病人確診對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。高血壓篩查流程圖高血壓患者的隨訪頻次：每年至少4次面對面隨訪。隨訪內(nèi)容：1、測量血壓并評估是否存在危急病癥，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和〔或〕舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。高血壓患者的隨訪2.假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。3.測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕。4.詢問患者病癥和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。高血壓患者的隨訪6.根據(jù)患者血壓控制情況和病癥體征，對患者進行評估和分類干預(yù)?！?〕對血壓控制滿意、無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間?！?〕對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和〔或〕舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪?！?〕對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。7.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。體質(zhì)指數(shù)=體重〔kg〕/身高的平方〔m2〕體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0〞，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支〞，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支〞。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0〞，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩〞，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩〞。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次〞。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)到達的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量“×克／天〞，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。

高血壓患者隨訪效勞記錄表高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者的健康體檢高血壓患者每年應(yīng)至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)〔或尿微量白蛋白〕、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。具體內(nèi)容參照?城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?健康體檢表。考核指標(biāo)高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率。推薦：常住人口數(shù)*72.22%*18.8%高血壓患者標(biāo)準(zhǔn)管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。2021年管理目標(biāo)：高血壓患者管理率：農(nóng)村45%，城市50%；高血壓患者標(biāo)準(zhǔn)管理率：農(nóng)村50%，城市60%。三、高血壓患者的分級管理廣水市疾病預(yù)防控制中心高血壓患者危險分層不是所有的高血壓患者發(fā)生相關(guān)疾病和死亡的危險都相同，一旦確診為高血壓，要首先進行臨床評估，確定高血壓病因、潛在危險大小及適宜的治療措施等。針對高血壓患者，通過整體心血管病危險性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。血壓水平分級〔18歲以上成人〕危險水平分層根據(jù)高血壓患者血壓水平、現(xiàn)存的危險因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進行危險分層。危險因素：年齡≥55歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動。靶器官損害：左心室肥厚；頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊；腎功能受損。臨床疾患：腦血管?。恍呐K?。荒I臟??；周圍血管?。灰暰W(wǎng)膜病變；糖尿病。高血壓分級低危：1級高血壓，且無其他危險因素。中危：2級高血壓；1級高血壓并伴1-2個危險因素。高危：3級高血壓；高血壓1或2級伴≥3個危險因素；高血壓〔任何級別〕伴任何一項靶器官損害；高血壓〔任何級別〕并存任何一項臨床疾患。例：某患者，男性，55歲，吸煙。2個月前發(fā)現(xiàn)血壓增高為146/92mmHg，1個月前測量血壓為156/98mmHg，此次就診血壓為152/96mmHg。診斷為高血壓1級，危險分層為中危〔1級高血壓并伴2個危險因素〕隨訪日期隨訪方式年