重度顱腦損傷的護理查房課件

重度顱腦損傷患者護理查房重度顱腦損傷患者護理查房主要內容

病史匯報

顱腦損傷相關知識護理診斷護理措施12342主要內容病史匯報顱一、病史匯報

患者，XXX，男，53歲，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(此頁為患者病史摘要及處理措施)3一、病史匯報患者，XXX，男，53歲，XXX二、顱腦損傷相關知識概述

顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；常見的顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷.受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運動障礙；硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別：

硬膜外血腫有典型的中間清醒期4二、顱腦損傷相關知識概述4輕型（I級）(1)傷后昏迷時間O～30分鐘；(2)有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀(3)神經(jīng)系統(tǒng)（NS）和CSF檢查無明顯改變。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。GCS13-15分中型(Ⅱ級)(1)傷后昏迷時間12小時以內；(2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；

(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。GCS8-12分重型(Ⅲ級)(1)傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫。GCS3-7分特重型（ⅠV)(1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；(2)已有晚期腦疝，包括雙側瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。顱腦損傷分級按傷情輕重分級本病例屬于重型顱腦損傷(Ⅲ級)5輕型（I級）中型(Ⅱ級)重型(Ⅲ級)特重型（ⅠV)顱腦損傷分三、護理診斷1.意識障礙2.氣體交換受損3.清理呼吸道無效4.體溫調節(jié)無效：體溫過高5.有感染的危險6.皮膚完整性受損7.營養(yǎng)失調：低于機體需要量6三、護理診斷1.意識障礙6四、護理措施意識障礙：與重度顱腦損傷有關

1.嚴密觀察病情變化包括意識、瞳孔及生命體征變化。隨時進行GCS評分，判斷昏迷程度。

2.遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，20%甘露醇給預脫水，并且觀察用藥后的反應。

7四、護理措施意識障礙：與重度顱腦損傷有關7

氣體交換受損：與顱腦損傷導致呼吸中樞

受損.外傷性濕肺有關

1、觀察動脈血氣的改變2、觀察呼吸頻率，節(jié)律的改變3、保持呼吸道通暢，加強氣道濕化，給予及時吸痰4、使用呼吸機過程中根據(jù)血氣結果調整呼吸機各項參數(shù)。5、氣管插管的護理。6、VAP的預防措施。8氣體交換受損：與顱腦損傷導致呼吸中樞

受損.外傷性濕肺有關清理呼吸道無效:與意識障礙不能自行排痰有關

1、隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。

2、吸痰前先吸入純氧，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。

3、觀察痰液分度，痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣道濕化或霧化吸入每2小時1次。4、加強翻身叩背，每日機械輔助排痰兩次。

9清理呼吸道無效:與意識障礙不能自行排痰有關

1、隨時清除呼體溫過高：與顱腦損傷導致下丘腦體溫調節(jié)中樞障礙及肺部感染有關。

1.嚴密觀察體溫變化，有記錄措施。

2.遵醫(yī)囑對癥處理，體溫〈38.5℃時行物理降溫，＞39℃遵醫(yī)囑用藥。

3.加強口腔及皮膚護理。保持床單皮膚干燥，整潔。每日行口腔護理六次，如有口腔潰瘍可加治療性漱口液。

4.多飲水。10體溫過高：與顱腦損傷導致下丘腦體溫調節(jié)中樞障礙及肺部感染有關

有感染的危險：與氣管插管、胸腔置管、留置尿管、墜積性肺炎有關1.控制探視，減少外源性感染因素。2.嚴格執(zhí)行無菌操作原則.3.加強氣管插管、呼吸機管道及各種管路及導尿管的護理4.遵醫(yī)囑定期監(jiān)測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；

5.加強翻身叩背，及時吸痰。11有感染的危險：與氣管插管、胸腔置管、留置尿管、墜積性肺炎有有皮膚完整性受損的可能：與長期臥床、營養(yǎng)失調有關1.持續(xù)使用氣墊床，每2小時翻身一次

2.每班檢查皮膚狀況，注意保護壓瘡高危部位，易受壓處給予放置水袋.3.保持床鋪干凈、整齊

4.加強營養(yǎng)12有皮膚完整性受損的可能：與長期臥床、營養(yǎng)失調有關12營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期鼻飼飲食、禁食水有關

1.禁食水期間給予腸外營養(yǎng)

2.根據(jù)病情給予早期腸內營養(yǎng)，每日鼻飼腸內營養(yǎng)液，以保證每日熱量需求。

3鼻飼時的注意事項，觀察有無胃儲留.13營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期鼻飼飲食、禁食水有關1.

護士長提問1.預防VAP的措施2.血氣分析正常值3.氣管插管的護理4.痰液分度，濕化效果判斷5.此病人病情觀察哪些內容？GCS評分？淺昏迷定義？

6.發(fā)熱程度如何分級？7.壓瘡評分？預防性措施有哪些？8.使用鎮(zhèn)靜劑患者的鎮(zhèn)靜評分，是否達到滿意？9.鼻飼注意事項？10.使用甘露醇應注意觀察哪些不良反應？14

護士長提問146.發(fā)熱程度如何分級？7.壓瘡評分？預防性措施有哪些？

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