防范與減少患者壓瘡制度

防范與減少患者壓瘡制度防止和減少患者壓瘡制度一、評估和識別高危壓瘡人群1.評估對象包括：昏迷、神志不清者；危重患者；長期臥床者，如植物人、骨折患者；被動(dòng)體位或活動(dòng)受限者；嚴(yán)重營養(yǎng)不良、水腫者；65歲以上老年患者；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、大小便失禁等其他預(yù)計(jì)有發(fā)生壓瘡可能的患者。2.采用《壓瘡危險(xiǎn)因素評估表（改良式諾頓評分表）》進(jìn)行危險(xiǎn)因素評估，分值低于25分者有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。3.評估應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行，并根據(jù)評估結(jié)果和病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估。4.評估分值低于等于13分者，必須將《壓瘡危險(xiǎn)因素評估表（改良式諾頓評分表）》同時(shí)上交1份到護(hù)理部備案。5.首次評估應(yīng)由兩名護(hù)士進(jìn)行，并確定患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。6.《壓瘡危險(xiǎn)因素評估表（改良式諾頓評分表）》應(yīng)存檔于病歷中。附：高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)流程責(zé)任/值班護(hù)士評估流程詳細(xì)說明患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)低于等于13分1.首次評估應(yīng)在患者入院或病情變化時(shí)進(jìn)行。2.評估工具為《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單（改良式諾頓評分表）》。3.評分結(jié)果低于等于13分時(shí)，必須及時(shí)上報(bào)。上報(bào)高級責(zé)任護(hù)士、科護(hù)士長、護(hù)理部二、預(yù)防壓瘡1.對于壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估分值低于等于25分的患者，應(yīng)根據(jù)《預(yù)防壓瘡護(hù)理單》積極采取措施進(jìn)行預(yù)防，密切觀察皮膚變化，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄在《護(hù)理記錄單》上。2.當(dāng)護(hù)士首次向患者或家屬進(jìn)行健康教育時(shí)，應(yīng)在《預(yù)防壓瘡護(hù)理單》相應(yīng)位置雙簽名確認(rèn)，取得配合與支持，實(shí)現(xiàn)患者參與安全管理。《預(yù)防壓瘡護(hù)理單》應(yīng)歸入病歷存檔。3.護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情要求定時(shí)為患者改變體位，并在《護(hù)理記錄單》上記錄臥位（左/平/右）。三、壓瘡報(bào)告和處理管理制度1.所有壓瘡必須在24小時(shí)內(nèi)按要求填寫《壓瘡報(bào)告、會診、追蹤表》一份，報(bào)告病區(qū)護(hù)士長、科護(hù)士長簽字確認(rèn)后送至?？菩〗M，由?？菩〗M負(fù)責(zé)會診追蹤。追蹤結(jié)束后，專科小組將《壓瘡報(bào)告、會診、追蹤表》復(fù)印兩份分別交科室科室和護(hù)理部保存；護(hù)理部設(shè)《壓瘡追蹤登記表》，了解全院壓瘡護(hù)理及管理情況。2.重新復(fù)審評分，低于等于13分的患者應(yīng)進(jìn)入壓瘡風(fēng)險(xiǎn)電子上報(bào)系統(tǒng)填報(bào)。3.指導(dǎo)采取有效預(yù)防措施。4.對于疑難案例，應(yīng)組織全院護(hù)理會診。5.跟進(jìn)預(yù)防措施執(zhí)行情況及效果，方便統(tǒng)計(jì)和分析護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。6.對于沒有高危風(fēng)險(xiǎn)評估和上報(bào)的壓瘡，應(yīng)視為瞞報(bào)或漏報(bào)處理。2.如果在院內(nèi)發(fā)生壓瘡，需要在24小時(shí)內(nèi)向科室護(hù)士長和護(hù)理部口頭報(bào)告，并請求傷口/造口?？菩〗M檢查和指導(dǎo)?？剖易o(hù)士長需要申報(bào)，由科護(hù)士長、?？菩〗M和護(hù)理部三方認(rèn)證，并填寫一份《壓瘡報(bào)告、會診、追蹤表》。追蹤結(jié)束后，?？菩〗M將《壓瘡報(bào)告、會診、追蹤表》復(fù)印兩份分別交給科室和護(hù)理部保存。3.病區(qū)應(yīng)當(dāng)設(shè)立《病區(qū)壓瘡登記本》，及時(shí)登記發(fā)現(xiàn)的壓瘡，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施，記錄轉(zhuǎn)歸情況。4.對于Ⅱ期以上的壓瘡，高責(zé)或科室傷口聯(lián)絡(luò)員應(yīng)當(dāng)對傷口進(jìn)行評估，并按照《各期壓瘡護(hù)理指引》采取相應(yīng)的護(hù)理措施。傷口轉(zhuǎn)歸情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄在《護(hù)理記錄單》中。5.如果院內(nèi)發(fā)生壓瘡，需要按照護(hù)理異常（不良）事件報(bào)告處理制度上報(bào)。發(fā)生例數(shù)應(yīng)當(dāng)計(jì)入“臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表”。如果科室隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將按照護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。6.當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，皮膚情況及相應(yīng)的護(hù)理措施記錄應(yīng)當(dāng)由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。7.對于難免壓瘡，應(yīng)當(dāng)實(shí)行三級報(bào)告制度。申報(bào)條件包括強(qiáng)迫體位、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦等三項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)。病區(qū)護(hù)士長根據(jù)申報(bào)條件向護(hù)理部書面報(bào)告難免壓瘡病例，并填寫《壓瘡報(bào)告、會診、追蹤表》。護(hù)理部、科護(hù)士長和?？谱o(hù)理小組到病區(qū)核實(shí)，認(rèn)定后登記在冊。對已認(rèn)定為難免壓瘡的病例，需要進(jìn)行護(hù)理會診，制定預(yù)防、處理等護(hù)理措施，并在《壓瘡報(bào)告、會診、追蹤表》上記錄。護(hù)理部需要追蹤觀察，對護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防處理措施。附1：壓瘡報(bào)告處理流程：1.如果在院內(nèi)發(fā)生壓瘡或者院外帶入壓瘡，科室需要發(fā)現(xiàn)并填寫一份《壓瘡報(bào)告、會診、追蹤表》。2.根據(jù)《各期壓瘡護(hù)理指引》進(jìn)行處理，并在記錄中進(jìn)行記錄。