胰腺損傷25例臨床診治分析

胰腺損傷25例臨床診治分析

胰腺損傷很少見，但其情況復(fù)雜且嚴(yán)重，死亡率很高。臨床正確的判斷和治療對降低創(chuàng)傷后并發(fā)癥和病死率意義重大。本文回顧分析了25例胰腺損傷患者,總結(jié)胰腺損傷的臨床診治經(jīng)驗(yàn)。1臨床數(shù)據(jù)1.1刀傷的性別、年齡2000年1月—2015年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院普外科收治胰腺損傷患者25例,其中男17例,女8例;年齡19~68歲,中位數(shù)35.5歲。腹部閉合性損傷16例:車禍11例、鈍器擊傷4例、高處墜落傷1例;開放性損傷9例,均為刀刺傷?；颊咧?0例伴有不同程度的復(fù)合傷:其中失血性休克5例、肝破裂10例、脾破裂8例、十二指腸損傷5例、其他胃腸道損傷6例、重要血管損傷4例、腹腔外臟器損傷6例。1.2臨床表現(xiàn)25例患者均有腹痛,伴有惡心嘔吐15例,嘔血1例;失血性休克5例,伴有血壓波動和下降;彌漫性腹膜炎7例,局限性腹膜炎8例。1.3血清淀粉酶檢測常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血、尿常規(guī)和出凝血時(shí)間,并查血清淀粉酶和脂肪酶。其中血清淀粉酶高于正常值(30~110U/L)20例,中位數(shù)635.4(38~4745)U/L;血清脂肪酶高于正常值(23~300U/L)17例,中位數(shù)為343.9(25~1260)U/L。1.4胰腺水腫的治療25例患者腹部增強(qiáng)CT表現(xiàn):局灶性或彌漫性胰腺腫脹、胰腺出血及血腫、造影劑外滲等。胰腺挫傷表現(xiàn)3例、胰腺撕裂傷表現(xiàn)11例、胰腺橫斷表現(xiàn)3例。1.5胰腺損傷分級胰腺損傷診斷的確立:非手術(shù)患者主要依據(jù)臨床、血清淀粉酶和脂肪酶增高和CT檢查。手術(shù)患者以探查發(fā)現(xiàn)明確診斷。參照美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(americanassociationforthesurgeryoftrauma,AAST)的胰腺損傷分級:Ⅰ級損傷為胰腺較小挫傷或淺表裂傷;Ⅱ級為較大的挫傷及較深的裂傷;Ⅲ級為遠(yuǎn)側(cè)胰腺橫斷傷或裂傷并伴有主胰管損傷;Ⅳ級為近側(cè)胰腺斷傷或累及壺腹部的裂傷;Ⅴ級為胰頭毀損傷。本組Ⅰ級3例、Ⅱ級15例、Ⅲ級4例、Ⅳ級2例、Ⅴ級1例。1.6胰腺損傷并發(fā)癥25例中胰腺損傷Ⅰ~Ⅱ級11例未手術(shù)探查,經(jīng)4~7天保守治療,除1例CT證實(shí)有創(chuàng)傷性胰腺炎,余均無胰腺相關(guān)并發(fā)癥,其中由于血淀粉酶持續(xù)增高3例而行ERCP膽道減壓。剖腹探查術(shù)14例:1例胰腺Ⅱ級損傷合并腹腔其他臟器損傷,未行胰腺相關(guān)操作;實(shí)際胰腺手術(shù)13例:6例行遠(yuǎn)端胰腺切除,6例行胰體尾部實(shí)質(zhì)裂傷修補(bǔ)術(shù),1例嚴(yán)重的胰頭損傷行損傷控制的壞死組織清創(chuàng)填塞術(shù)。本組存活22例(88%),其中7例(31.8%)有胰腺相關(guān)并發(fā)癥:胰腺假性囊腫2例,胰瘺4例,胰腺炎1例。2例胰腺假性囊腫均發(fā)生于Ⅳ級損傷行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)患者;4例胰瘺中,胰腺Ⅳ級損傷行遠(yuǎn)端胰腺切除1例,胰頭Ⅴ級損傷清創(chuàng)引流術(shù)后1例,Ⅱ級損傷清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)后2例;1例胰腺Ⅰ級損傷非手術(shù)治療后并發(fā)創(chuàng)傷性胰腺炎。死亡3例(12%):術(shù)中大出血1例,術(shù)后難控性大出血1例,創(chuàng)傷后5d死于急性肺栓塞1例。1.7胰腺損傷并發(fā)癥死亡3例,失訪3例,余19例完成隨訪。發(fā)生糖尿病3例(15.8%),發(fā)生于手術(shù)后2例(Ⅲ級損傷行胰腺遠(yuǎn)端切除后確診Ⅱ型糖尿病1例,Ⅴ級損傷行清創(chuàng)引流術(shù)術(shù)后也出現(xiàn)胰島素依賴1例),Ⅱ級損傷保守治療,出院后明確有胰島素依賴1例。另有1例Ⅲ級損傷行胰腺遠(yuǎn)端切除,術(shù)前已有胰島素依賴糖尿病,術(shù)后依舊胰島素治療。本組隨訪患者無胰腺外分泌功能不全癥狀,無服用胰酶幫助消化患者。3并發(fā)癥和病死率腹部創(chuàng)傷引起胰腺損傷并不常見,但卻有較高的并發(fā)癥和病死率。在所有腹部閉合性損傷中,胰腺損傷僅占0.2%,而在開放性損傷中,胰腺損傷占1%~12%2.1外力作用的胰腺損傷胰腺損傷原因主要為腹部外傷,包括閉合性損傷和開放性損傷。腹部閉合性損傷導(dǎo)致胰腺損傷并不常見,常系上腹部強(qiáng)力擠壓暴力直接作用所致。當(dāng)外力作用于右上腹或脊柱右側(cè)方,則胰頭部受壓,同時(shí)常合并有臨近器官如十二指腸、膽道、肝臟、結(jié)腸、胃等損傷;外力直接作用于上腹中部,則損傷多為胰頸、體部部分或完全斷裂、并合并有腸系膜血管損傷;外力作用于脊柱左側(cè)方時(shí),胰尾常易受傷,此時(shí)常伴有脾破裂。成人60%胰腺損傷為車禍方向盤擠壓傷,而在兒童主要由自行車把的直接沖擊;腹部開放性損傷主要由銳器刺傷和火器傷傷及胰腺,槍傷彈道常導(dǎo)致胰腺組織的廣泛損傷2.2胰腺損傷的檢查胰腺位于后腹膜,早期損傷的臨床表現(xiàn)并不典型,有時(shí)較隱匿。上腹部的閉合損傷暫無探查指征時(shí)也要警惕胰腺損傷的存在。65%~75%胰腺閉合損傷血淀粉酶增高,但缺乏敏感度和特異度2.3損傷控制外科胰腺損傷患者生命體征穩(wěn)定,腹部體征局限,無其他急需手術(shù)的腹腔損傷時(shí),可暫時(shí)保守治療并密切觀察。凡有明顯腹膜刺激征者,應(yīng)立即手術(shù)治療。一旦明確胰腺損傷,手術(shù)方式取決于損傷的位置、程度以及胰管的完整性,同時(shí)要考慮患者的一般狀況和有無其他臟器損傷。對危重的患者應(yīng)遵循損傷控制外科(damagecontrolsurgery,DCS)的原則:DCS理念主要基于“嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的最終結(jié)局決定于機(jī)體生理功能的極限”的認(rèn)識,因此,應(yīng)防止在原發(fā)損傷導(dǎo)致的機(jī)體受損、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡的基礎(chǔ)上,再增加醫(yī)療措施(如手術(shù))的再次打擊所造成的加倍損害80%的胰腺損傷為Ⅰ、Ⅱ級損傷,手術(shù)主要是止血、清創(chuàng)和充分引流。應(yīng)避免直接縫合較深的裂傷,否則易導(dǎo)致胰腺假性囊腫2.4胰腺損傷的并發(fā)癥胰腺損傷的預(yù)后與患者本身情況、傷情輕重、干預(yù)治療時(shí)間等因素相關(guān),確診時(shí)間長、術(shù)前休克、多發(fā)傷、高ISS評分(損傷嚴(yán)重程度評分)等四大因素明顯增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和后期病死率胰腺損傷僅占本院同期創(chuàng)傷的1%,但有50%患者行胰腺相關(guān)的手術(shù),這和文獻(xiàn)報(bào)道近似綜上所述,創(chuàng)傷性胰腺損傷病情復(fù)雜危重,針對性的診治方