基礎(chǔ)起搏心電圖解讀之五起搏器節(jié)律對(duì)自身心電的影響

PAGE1PAGE3基礎(chǔ)起搏心電圖解讀系列講座（5）：起搏器節(jié)律對(duì)自身心電的影響浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院何方田【摘要】結(jié)合18個(gè)圖例的分析詳細(xì)地闡述了起搏器節(jié)律對(duì)自身節(jié)律的影響，如重整竇房結(jié)節(jié)律、干擾性竇房分離和房室分離、室性融合波、起搏-反復(fù)搏動(dòng)和起搏-竇性?shī)Z獲、起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速、影響急性心肌梗死的心電圖診斷、電張調(diào)整性T波改變及起搏器功能異常引發(fā)相應(yīng)的心律失常等?！娟P(guān)鍵詞】起搏器節(jié)律；節(jié)律重整；房室分離；融合波；反復(fù)搏動(dòng)；起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速；電張調(diào)整性T波改變起搏器的植入人為地增加了心臟的起搏點(diǎn)，它與心臟自身節(jié)律可發(fā)生相互影響而出現(xiàn)以下心電圖表現(xiàn)。1重整竇房結(jié)節(jié)律當(dāng)竇性頻率慢于AAI起搏心律、VVI起搏心律伴逆?zhèn)餍姆?、DDD起搏心律及起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速的頻率時(shí)，其起搏P′波、逆?zhèn)鱌—波均可逆?zhèn)鞲]房結(jié)使其節(jié)律持續(xù)重整[1]，導(dǎo)致竇性P波難以顯現(xiàn)（圖1～圖3）。圖1AAI起搏心律，未見(jiàn)竇性P波顯現(xiàn)例1：患者男，74歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入AAI起搏器2年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1100ms，頻率55次/min，心房不應(yīng)期400ms。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖1）未見(jiàn)竇性P波，可見(jiàn)心房起搏脈沖后跟隨相應(yīng)的P′波，其起搏周期1.10s，頻率55次/min，脈沖的振幅和極性有所不同，A-R間期0.18s，QRS波形正常。心電圖診斷：①未見(jiàn)竇性P波，竇性停搏或起搏P′波逆?zhèn)鞲]房結(jié)使其節(jié)律持續(xù)重整所致；②AAI起搏心律，其起搏功能正常而感知功能未能評(píng)價(jià)。圖2VVI起搏心律伴室-房逆?zhèn)麟p徑路，心室起搏后未見(jiàn)竇性P波顯現(xiàn)例2：患者男，60歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入VVI起搏器3年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60次/min。Ⅱ?qū)?lián)（圖2）顯示竇性P波形態(tài)尖聳，電壓0.25mV，其P-P間期0.90～0.93s，頻率65～67次/min。當(dāng)竇性激動(dòng)未能及時(shí)發(fā)放且大于起搏室性逸搏周期（R3-R4間期）1.05s時(shí)，便由心室起搏脈沖發(fā)放帶動(dòng)心室起搏，如R4～R7搏動(dòng)，其起搏周期1.0s，頻率60次/min。每個(gè)VVI起搏后均有逆行P—波跟隨，R′-P—間期0.17s，但其P—波形態(tài)呈淺、深交替性改變，提示是由室-房逆?zhèn)麟p徑路所致[2]。心室起搏后未見(jiàn)竇性P波，與逆行P—波逆?zhèn)鞲]房結(jié)使其節(jié)律重整，或與竇性激動(dòng)在竇房交接區(qū)發(fā)生連續(xù)干擾有關(guān)；可見(jiàn)T波淺倒。心電圖診斷：①竇性心律；②提示竇性停搏；③肺型P波可疑，需結(jié)合臨床；④VVI起搏心律伴室-房逆?zhèn)麟p徑路，起搏器功能未見(jiàn)異常；⑤輕度T波改變。圖3DDD起搏心律時(shí)，未見(jiàn)竇性P波顯現(xiàn)例3：患者男，63歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器5年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～120次/min，A-V間期180ms。MV1導(dǎo)聯(lián)（圖3）未見(jiàn)竇性P波，可見(jiàn)心房、心室起搏脈沖后跟隨相應(yīng)的起搏P′波和QRS′波群，A-V間期0.18s，起搏周期1.0s，頻率60次/min，起搏逸搏周期（R5-V間期）1.0s；R1搏動(dòng)的QRS波形與其他心室起搏QRS′波形略異，為心房起搏搏動(dòng)經(jīng)房室交接區(qū)下傳心室與經(jīng)A-V間期觸發(fā)心室起搏兩者所形成的室性融合波；R5搏動(dòng)提前出現(xiàn)，落在T波的下降肢上，其前無(wú)相關(guān)的P波，為室性早搏。心電圖診斷：①未見(jiàn)竇性P波，提示竇性停搏或起搏P′波逆?zhèn)鞲]房結(jié)使其節(jié)律持續(xù)重整所致；②雙腔起搏器，以DDD模式工作，起搏器功能未見(jiàn)異常；③室性早搏，呈廣義的Ron-T現(xiàn)象；④室性融合波。2干擾性竇房分離當(dāng)竇性頻率與AAI起搏心律、VVI起搏心律伴逆?zhèn)餍姆?、DDD起搏心律及起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速的頻率接近時(shí)，即竇性P-P間期與P′-P′間期或P—-P—間期互差≤0.09s[3-4]，其P′、P—波逆?zhèn)鲿r(shí)在竇房交接區(qū)與竇性激動(dòng)產(chǎn)生連續(xù)干擾而形成干擾性竇房分離，致使竇性P波難以顯現(xiàn)（圖4）。圖4竇性激動(dòng)與心房起搏激動(dòng)在竇房交接區(qū)產(chǎn)生干擾性竇房分離，致使竇性P波難以顯現(xiàn)例4：患者男，70歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器1年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1100ms，頻率55～120次/min，A-V間期240ms，心室后心房不應(yīng)期300ms，心室不應(yīng)期300ms。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖4）顯示R1、R2搏動(dòng)為竇性搏動(dòng)，其P-P間期1.06s，頻率57次/min，P-R間期0.13s；R3搏動(dòng)為提前出現(xiàn)的P′-QRS-T波群，P′-R間期0.25s，為房性早搏伴干擾性P′-R間期延長(zhǎng)；R1～R3搏動(dòng)表現(xiàn)為ODI模式；房性早搏代償間歇后出現(xiàn)AAI起搏心律（R4～R7搏動(dòng)），其起搏房性逸搏周期1.13s，起搏周期1.10s，頻率55次/min，期間未見(jiàn)竇性P波出現(xiàn)。心電圖診斷：①竇性心動(dòng)過(guò)緩；②房性早搏伴干擾性P′-R間期延長(zhǎng)；③雙腔起搏器，以O(shè)DI、AAI模式工作，其感知和起搏功能均正常；④不完全性干擾性竇房分離。3房室干擾及干擾性房室分離VVI起搏時(shí)，可產(chǎn)生房室干擾或干擾性房室分離，從而使房室間失去正常的收縮順序，將不同程度地影響血流動(dòng)力學(xué)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)VVI起搏器綜合征[5]（圖5）。圖5阻滯型房性早搏引發(fā)VVI起搏心律及不完全性干擾性房室分離例5：患者男，80歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入VVI起搏器1年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60次/min，心室不應(yīng)期350ms。Ⅱ?qū)?lián)（圖5）顯示阻滯型房性早搏（P′）后連續(xù)出現(xiàn)4次VVI起搏（R3～R6搏動(dòng)），其起搏周期1.0s，頻率60次/min，起搏室性逸搏周期（R2-R3間期）1.04s，竇性P波重疊在起搏QRS-T波群的不同部位上而形成不完全性干擾性房室分離。心電圖診斷：①竇性心律；②阻滯型房性早搏；③VVI起搏心律，起搏器功能未見(jiàn)異常；④不完全性干擾性房室分離。4房性或室性融合波若起搏搏動(dòng)與自身搏動(dòng)共同除極心房或心室，則形成房性或室性融合波（圖6）。圖6雙腔起搏器以O(shè)DI、VAT模式起搏伴不同程度的室性融合波例6：患者男，63歲，臨床診斷：高度房室阻滯，植入雙腔起搏器1年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～120次/min，A-V間期280ms，心室后心房不應(yīng)期300ms。V1導(dǎo)聯(lián)（圖6）顯示竇性P-P間期0.97～1.02s，頻率59～62次/min；P-R間期由0.22s→0.25s→0.28s直至與P-V間期一致，經(jīng)P-V間期觸發(fā)心室起搏；竇性下傳QRS波群呈rSR′型，時(shí)間0.08s，如R1、R2搏動(dòng)；R6、R7搏動(dòng)以VAT模式起搏，R3～R5搏動(dòng)為竇性P波經(jīng)房室交接區(qū)下傳與經(jīng)P-V間期觸發(fā)心室起搏而形成不同程度的室性融合波。心電圖診斷：①竇性心律；②長(zhǎng)P-R間期型二度Ⅰ型房室阻滯；③提示不完全性右束支阻滯；④雙腔起搏器，以O(shè)DI、VAT模式起搏伴不同程度的室性融合波，起搏器功能未見(jiàn)異常。5起搏-反復(fù)搏動(dòng)二聯(lián)律包括房性起搏-反復(fù)搏動(dòng)二聯(lián)律和室性起搏-反復(fù)搏動(dòng)二聯(lián)律兩種。其中，前者是指AAI起搏時(shí)，心房起搏搏動(dòng)在下傳心室過(guò)程中又從另一條徑路折回心房產(chǎn)生逆行P—波，形成起搏P′-QRS-P—或起搏P′-QRS-P—-QRS序列[6]，并以二聯(lián)律形式出現(xiàn)（圖7）；而后者是指VVI起搏時(shí)，心室起搏搏動(dòng)在逆?zhèn)餍姆窟^(guò)程中又從另一條徑路折回心室產(chǎn)生正常QRS波群或伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，形成起搏QRS′-P—-QRS序列[6]，并以二聯(lián)律形式出現(xiàn)（圖8）。圖7AAI起搏-反復(fù)搏動(dòng)二聯(lián)律例7：患者男，58歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入AAIR起搏器2年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～120次/min。Ⅱ?qū)?lián)（圖7）未見(jiàn)竇性P波，呈現(xiàn)心房起搏P′波-正常QRS波群-逆行P—波-正常QRS波群的序列，以二聯(lián)律形式出現(xiàn)；R-P—間期0.40s，P—-R間期0.12s，起搏逸搏周期0.84s，頻率71次/min。該逆行P—波形成的機(jī)制有2種：①折返部位在房室交接區(qū)，即存在房性反復(fù)搏動(dòng)；②折返部位在心房下部，即折返性房性早搏。心電圖診斷：①AAI起搏-反復(fù)搏動(dòng)（房性反復(fù)搏動(dòng)）二聯(lián)律；②房室交接區(qū)雙徑路傳導(dǎo)；③不能排除心房下部折返性房性早搏二聯(lián)律。圖8VVI起搏-反復(fù)搏動(dòng)二聯(lián)律例8：患者男，74歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入VVIR起搏器3年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～120次/min。Ⅱ?qū)?lián)（圖8）在P—-P—間期長(zhǎng)達(dá)1.70s時(shí)，始終未見(jiàn)竇性P波出現(xiàn)；可見(jiàn)VVI起搏QRS′-逆行波P—-正常QRS波群的序列，呈現(xiàn)二聯(lián)律形式；R′-P—間期0.64s，P—-R間期0.16s，起搏逸搏周期0.90s，頻率67次/min；T波淺倒。心電圖診斷：①始終未見(jiàn)竇性P波，提示竇性停搏所致；②VVI起搏-反復(fù)搏動(dòng)（室性反復(fù)搏動(dòng)）二聯(lián)律；③房室交接區(qū)雙徑路傳導(dǎo)；④T波改變。6起搏-竇性?shī)Z獲二聯(lián)律當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)緩、間歇性竇性停搏或二度竇房阻滯時(shí)，若植入VVI起搏器，則有可能出現(xiàn)每隔1個(gè)起搏QRS′波群后跟隨1個(gè)竇性?shī)Z獲QRS波群，兩者呈交替出現(xiàn)而類(lèi)似于逸搏-奪獲二聯(lián)律[6]（圖9）。圖9VVI起搏-竇性?shī)Z獲二聯(lián)律例9：患者女，78歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入VVI起搏器5年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60次/min。V1導(dǎo)聯(lián)（圖9）顯示竇性P-P間期1.66～1.80s，頻率33～36次/min，竇性下傳的QRS波形正?；虺什煌潭鹊挠沂ё铚D形；可見(jiàn)心室起搏脈沖引發(fā)的寬大畸形QRS-T波群，其起搏室性逸搏周期1.02s。心電圖診斷：①顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩，可能由2︰1二度竇房阻滯所致；②VVI起搏-竇性?shī)Z獲二聯(lián)律，有時(shí)伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；③起搏器功能未見(jiàn)異常。7誘發(fā)快速性心律失常當(dāng)有激動(dòng)逆?zhèn)餍姆炕駻AI起搏器感知功能異常時(shí)，若起搏脈沖落在心房易顫期內(nèi)，則易引發(fā)心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)；當(dāng)心室感知功能異常時(shí)，若起搏搏動(dòng)或自身搏動(dòng)落在心室易顫期內(nèi)，則易引發(fā)快速性室性心律失常，甚至危及患者的生命。8起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速植入雙腔起搏器后，當(dāng)室性異位搏動(dòng)逆?zhèn)餍姆壳沂曳磕鎮(zhèn)鲿r(shí)間大于心室后心房不應(yīng)期，或心房起搏功能不良而心室起搏搏動(dòng)又能逆?zhèn)餍姆繒r(shí)，就有可能產(chǎn)生起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速[7]（圖10和圖11）。起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速是雙腔起搏器植入后的并發(fā)癥，常見(jiàn)的誘發(fā)因素有磁場(chǎng)干擾、肌電干擾、房性或室性早搏、起搏器感知故障、起搏器電源耗竭等。起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)，其沖動(dòng)在起搏器、心房和心室電極導(dǎo)線(xiàn)及心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)之間發(fā)生折返而形成快速性心律失?！，F(xiàn)代起搏器因增加了自動(dòng)終止功能，絕大多數(shù)的起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速均可自動(dòng)終止。其心電圖特點(diǎn)：①突然發(fā)生快速、整齊的心室起搏心電圖，心室率常在90～130/min的范圍內(nèi)；②快速整齊的心室起搏可由房性早搏、室性早搏所誘發(fā)；③快速整齊的心室起搏可突然停止，恢復(fù)雙腔起搏心電圖；④心室起搏后的逆行P—波常落入起搏搏動(dòng)的ST段或T波之中而較難識(shí)別。圖10加速的室性逸搏誘發(fā)起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速例10：患者女，65歲，臨床診斷：冠心病，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心力衰竭，植入三腔起搏器1周。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～100次/min，A-V間期120ms，心室后心房不應(yīng)期200ms，心室不應(yīng)期300ms。Ⅱ?qū)?lián)（圖10）顯示R1、R9搏動(dòng)為三腔起搏，其中QRS′波群前有2個(gè)起搏脈沖，A-V間期0.12s，起搏室性逸搏周期1.05s；R2、R8搏動(dòng)為提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS-T波群，其前無(wú)P（P′）波，其后有逆行P—波跟隨，R′-P—間期0.18s，為同源性室性早搏；R3搏動(dòng)為延遲出現(xiàn)的寬大畸形的QRS-T波群，逸搏周期0.87s，頻率69次/min，為加速的室性逸搏，其后也有逆行P—波跟隨，R′-P—間期0.25s，并誘發(fā)了起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速，頻率94次/min，如R4～R7搏動(dòng)。此時(shí)R′-P—間期0.21s，P—-V間期0.44s，該心動(dòng)過(guò)速被R8室性早搏所終止。心電圖診斷：①三腔起搏器，以DDD和VAT模式起搏；②室性早搏伴逆?zhèn)餍姆?；③加速的室性逸搏誘發(fā)起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速，又被室性早搏所終止；④提示室-房逆?zhèn)麟p徑路。圖11間歇性心房起搏功能不良伴心室起搏搏動(dòng)逆?zhèn)餍姆?，引發(fā)起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速例11：患者女，70歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器半年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～120次/min，A-V間期240～320ms，心室后心房不應(yīng)期200ms。MV5、MV1導(dǎo)聯(lián)同步記錄（圖11），其中MV1導(dǎo)聯(lián)定準(zhǔn)電壓5mm/mV。R1、R2搏動(dòng)為AAI起搏，其起搏P′波增寬，時(shí)間0.16s，呈雙峰切跡，兩峰距0.06s，A-R間期0.24s；MV1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rsR′型，時(shí)間0.09s，而MV5導(dǎo)聯(lián)ST段呈缺血型壓低0.05～0.1mV，T波有時(shí)倒置；R3搏動(dòng)為DDD起搏，起搏周期1.0s，頻率60次/min，A-V間期0.24s，但心房起搏脈沖后未跟隨相應(yīng)的P′波，心室起搏QRS′波群后有逆行P－波跟隨，其R′-P—間期0.24s；在P′-P－間期長(zhǎng)達(dá)1.51s時(shí)，未見(jiàn)竇性P波出現(xiàn)。該逆行P—波被心房電極感知后，觸發(fā)心室起搏而形成起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速，其起搏周期0.52s，頻率116次/min，小于起搏器設(shè)定的上限頻率。心電圖診斷：①未見(jiàn)竇性P波，提示竇性停搏所致；②起搏P′波增寬、A-R間期延長(zhǎng)，可能由心房?jī)?nèi)阻滯所致；③不完全性右束支阻滯；④雙腔起搏器，以AAI、DDD及VAT模式起搏；⑤間歇性心房起搏功能不良，提示心房電極亞脫位所致；⑥心房和心室感知功能及心室起搏功能均正常；⑦起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速；⑧ST-T改變。9心室起搏對(duì)急性心肌梗死心電圖診斷的影響右心室起搏改變了心室除極、復(fù)極的順序，不但QRS波形發(fā)生改變掩蓋了急性心肌梗死時(shí)的異常Q波，而且其ST段、T波也不可避免地受到影響。故臨床上若遇到植入起搏器后出現(xiàn)胸痛的患者，分析心電圖時(shí)不但應(yīng)密切結(jié)合臨床情況及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，如心肌酶譜、肌鈣蛋白等，還應(yīng)對(duì)比無(wú)癥狀時(shí)的起搏心電圖，必要時(shí)可通過(guò)程控降低起搏頻率，以利于顯示自身節(jié)律，觀察有無(wú)異常Q波、ST段是否呈損傷型抬高[8]。若發(fā)現(xiàn)有癥狀時(shí)記錄的心電圖較無(wú)癥狀時(shí)心電圖ST段抬高、T波呈明顯變化，尤其是起搏QRS′波群主波向下時(shí)，出現(xiàn)ST段壓低≥0.1mV伴T(mén)波倒置或者ST段抬高＞0.5～0.8mV或超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)T波振幅的一半或超過(guò)S波的深度，且呈動(dòng)態(tài)演變，則提示存在急性心肌梗死（圖12和圖13）。圖12DDD起搏心律伴前間壁、前壁急性心肌梗死例12：患者男，64歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器3年，急性心肌梗死。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～120次/min，A-V間期180ms。胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖12）顯示DDD起搏心律，其起搏周期0.90s，頻率67次/min，A-V間期0.18s；V1～V5導(dǎo)聯(lián)起搏QRS′波群的r波振幅逐漸減小，V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型或弓背型抬高0.15～0.4mV，超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)T波振幅的一半。心電圖診斷：①DDD起搏心律，其起搏功能正常而感知功能未能評(píng)價(jià)；②前間壁及前壁r波振幅逆遞增伴ST段改變，提示急性心肌梗死所致，請(qǐng)結(jié)合臨床。圖13VVI起搏心律伴前間壁、前壁急性心肌梗死例13：患者男，83歲，臨床診斷：三度房室阻滯，植入VVI起搏器2年，胸痛2h。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60次/min。胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖13）顯示竇性P-P間期0.86s，頻率70次/min，P-R間期長(zhǎng)短不一；QRS波群均由心室起搏脈沖所引發(fā)，其起搏周期1.0s，頻率60次/min，V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型抬高0.35～0.95mV，T波高聳。心電圖診斷：①竇性心律；②完全性房室分離，由三度房室阻滯所致；③VVI起搏心律，起搏器功能未見(jiàn)異常；④前間壁、前壁ST段呈水平型抬高，提示急性心肌梗死所致，請(qǐng)結(jié)合臨床。10心室起搏引起心室電張調(diào)整性T波改變右心室起搏后，在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6）會(huì)出現(xiàn)T波倒置，類(lèi)似“冠狀T波”，部分患者可伴有ST段壓低。該T波倒置究竟是原發(fā)性T波改變，還是電張調(diào)整性T波改變，或兩者兼有之，有時(shí)難以區(qū)分，往往容易造成漏診或誤診，延誤治療時(shí)機(jī)。原發(fā)性T波改變多由心肌缺血、勞損等病理性因素所致，屬病理性改變；而電張調(diào)整性T波改變則是心室起搏后正常的電生理現(xiàn)象[8]，屬功能性改變（圖14）。電張調(diào)整性T波改變的心電圖特征：①可發(fā)生在植入起搏器5h后，在2周左右達(dá)高峰，停止起搏后會(huì)維持一段時(shí)間再逐漸消失；②常出現(xiàn)在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，如Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)；③T波倒置方向與起搏QRS′波群方向一致，T波兩肢不太對(duì)稱(chēng)，前肢長(zhǎng)于后肢，而有別于兩肢呈對(duì)稱(chēng)性倒置的缺血型T波改變；④一般不會(huì)像心肌梗死的T波改變那樣出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化；⑤Q-T間期延長(zhǎng)且部分患者可伴有ST段改變。圖14VVI起搏引起心室電張調(diào)整性T波改變例14：患者男，64歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器5年，后程控為VVI起搏。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60次/min。Ⅱ、V5導(dǎo)聯(lián)同步記錄（圖14），顯示P波消失，代之以F波，R-R間期不規(guī)則，房室呈2︰1～4︰1傳導(dǎo)，平均心室率約70次/min；當(dāng)房室傳導(dǎo)比例≥4︰1時(shí)，心室就發(fā)放起搏脈沖并奪獲心室（R4搏動(dòng)），其起搏周期1.0s，起搏室性逸搏周期1.03s，有時(shí)起搏脈沖重疊在自身QRS波群中（R5搏動(dòng)）；V5導(dǎo)聯(lián)R波電壓最高達(dá)2.8mV，ST段呈水平型或弓背向上型壓低0.1～0.15mV，T波倒置。心電圖診斷：①心房撲動(dòng)伴正常的心室率，房室呈2︰1～4︰1傳導(dǎo)；②偶見(jiàn)VVI起搏和偽室性融合波，起搏器功能未見(jiàn)異常；③ST-T改變，提示由心室電張調(diào)整性T波改變所致。11起搏器功能異常引起相應(yīng)的心律失常如感知功能低下引起競(jìng)爭(zhēng)性心律失常而出現(xiàn)人工性早搏（圖15）、感知功能過(guò)強(qiáng)引發(fā)起搏周期延長(zhǎng)（圖16）或停搏（圖17）、起搏功能異常引起心室停搏（圖18）、電能耗竭或起搏器元器件失靈引起頻率奔放現(xiàn)象等。圖15VVI起搏器感知功能低下出現(xiàn)人工性“室性早搏”二聯(lián)律例15：患者男，84歲，臨床診斷：冠心病，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入VVI起搏器10年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60次/min。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖15）顯示基本P-P間期1.11～1.68s，頻率36～55次/min，大多P-R間期為0.20s，僅P2、P3落在起搏搏動(dòng)T波頂峰上其下傳的P-R間期約為0.32s，QRS時(shí)間0.11s，ST段呈缺血型壓低0.1mV，T波倒置；可見(jiàn)心室起搏脈沖呈固定發(fā)放，與竇性搏動(dòng)競(jìng)爭(zhēng)性控制心室，形成竇性搏動(dòng)-心室起搏二聯(lián)律，心室起搏周期1.30～1.41s，頻率43～46次/min。心電圖診斷：①竇性心動(dòng)過(guò)緩伴顯著不齊；②VVI起搏器感知功能低下引發(fā)人工性“室性早搏”二聯(lián)律、起搏頻率明顯減慢及不齊，提示起搏器電能耗竭所致；③起搏器的起搏功能正常；④竇性?shī)Z獲心室時(shí)出現(xiàn)干擾性P-R間期延長(zhǎng)；⑤ST-T改變，請(qǐng)結(jié)合臨床。圖16雙腔起搏器心室電極間歇性感知T波導(dǎo)致起搏周期延長(zhǎng)例16：患者男，65歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器2年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期960ms，頻率63～100次/min，心房感知度0.5mV，心室感知度2.5mV，心室不應(yīng)期300ms，心室后心房不應(yīng)期350ms，A-V間期180ms。Ⅱ?qū)?lián)（圖16）未見(jiàn)竇性P波，顯示DDD起搏心律，起搏周期呈0.94～0.96s、1.30s短長(zhǎng)兩種，仔細(xì)測(cè)量發(fā)現(xiàn)R2、R5搏動(dòng)的T波頂峰與其后的心室脈沖的間距恰好為0.96s，與起搏周期一致，表明心室電極感知了T波并以此重整了起搏器的節(jié)律。心電圖診斷：①提示竇性停搏；②DDD起搏心律；③心室電極間歇性感知T波導(dǎo)致起搏周期延長(zhǎng)，提示心室電極感知功能過(guò)強(qiáng)所致。圖17AAI起搏器感知肌電波導(dǎo)致起搏器節(jié)律重整出現(xiàn)短暫性全心停搏例17：患者男，66歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入AAI起搏器5年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60次/min，心房感知度0.5mV，心房起搏電壓2.5V。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖17）顯示心房基本起搏周期1.0s，頻率60次/min，發(fā)生肌電波干擾時(shí)出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)3.44s的起搏周期，A-R間期0.22s。心電圖診斷：①竇性停搏；②AAI起搏心律；③肌電干擾波抑制起搏器脈沖發(fā)放而引發(fā)短暫性全心停搏，提示AAI起搏器感知功能過(guò)強(qiáng)所致；④下級(jí)起搏點(diǎn)功能不良，符合雙結(jié)病的心電圖改變。圖18心室起搏功能異常引起的短暫性心室停搏例18：患者女，75歲，臨床診斷：三度房室阻滯，植入VVI起搏器8年，暈厥原因待查。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60次/min。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖18）顯示竇性P-P間期0.64～0.71s，頻率85～94次/min，P波均未能下傳心室；可見(jiàn)VVI起搏心律，其起搏周期有0.96～1.0s、1.38s短長(zhǎng)