中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病課件

神經病學神經病學第十一章中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病第十一章第一節(jié)多發(fā)性硬化第六節(jié)腦橋中央髓鞘溶解癥第二節(jié)視神經脊髓炎第四節(jié)彌漫性硬化和同心圓性硬化

第五節(jié)腦白質營養(yǎng)不良第三節(jié)急性播散性腦脊髓炎第十一章中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病第一節(jié)多發(fā)性硬化第六節(jié)腦橋中央髓鞘溶解癥第二腦和脊髓以髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病“脫髓鞘”——病程中的，病理特征性表現(xiàn)

有三條公認的病理標準注意概述概念概述概念概述腦和脊髓以髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病有三條公認①神經纖維髓鞘破壞，呈多發(fā)性小的播散性病灶，或由一個或多個病灶融合而成的較大病灶②脫髓鞘病損分布于中樞神經系統(tǒng)白質，沿小靜脈周圍炎性細胞的袖套狀浸潤③神經細胞、軸突及支持組織保持相對完整，無華勒變性或繼發(fā)傳導束變性概述病理標準

①神經纖維髓鞘破壞，呈多發(fā)性小的播散性病灶，或由一個或多個獲得性脫髓鞘疾病概述臨床分類

遺傳性脫髓鞘疾病繼發(fā)于其它疾病的脫髓鞘病原發(fā)性免疫介導的炎性脫髓鞘病獲得性脫髓鞘疾病概述臨床分類遺傳性脫髓鞘疾病①有利于神經沖動快速傳導②對神經軸突起絕緣作用③對神經軸突起保護作用概述髓鞘生理①有利于神經沖動快速傳導概述髓鞘生理第一節(jié)多發(fā)性硬化

MultipleSclerosis，MS第一節(jié)多發(fā)性硬化MultipleScleros最常累及的部位為腦室周圍白質、近皮層、視神經、脊髓、腦干和小腦主要臨床特點為中樞神經系統(tǒng)白質散在分布的多病灶與病程中呈現(xiàn)的緩解復發(fā)癥狀和體征的空間多發(fā)性(DIS)和病程的時間多發(fā)性(DIT)多發(fā)性硬化

概念多發(fā)性硬化（multiplesclerosis,MS）是以中樞神經系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c的免疫性疾病最常累及的部位為腦室周圍白質、近皮層、視神經、多發(fā)性硬化概迄今不明

多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機制迄今不明多發(fā)性硬化病因及發(fā)病機制病毒感染與自身免疫反應

激活自身免疫系統(tǒng)多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機制病毒感染攻擊髓鞘堿性蛋白（MBP）病毒感染與自身免疫反應激活自身免疫系統(tǒng)多發(fā)性分子模擬（molecularmimicry）學說感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質細胞存在共同抗原病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸序列相同或極相近T細胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應→脫髓鞘病變多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機制分子模擬（molecularmimicry）學說多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機制

遺傳因素患者的一級親屬患病風險較一般人群大12～15倍MS遺傳易感性可能由多數(shù)微效基因的相互作用而影響，與6號染色體組織相容性抗原HLA-DR位點相關多發(fā)性硬化病因及發(fā)病機制遺傳因素多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機制

環(huán)境因素MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢，離赤道愈遠發(fā)病率愈高，南北半球皆然亞洲為低發(fā)病地區(qū)，我國發(fā)病率與日本相似多發(fā)性硬化病因及發(fā)病機制環(huán)境因素多發(fā)性硬化

病理病變可累及大腦白質、脊髓、腦干、小腦和視神經腦和脊髓冠狀切面肉眼可見較多粉灰色分散的形態(tài)各異的脫髓鞘病灶，大小不一，直徑1～20mm半卵圓中心和腦室周圍多見，側腦室前角最多小靜脈周圍炎性細胞（單核、淋巴和漿細胞）浸潤，伴反應性神經膠質（膠質細胞）增生，久之形成硬化斑復發(fā)階段主要為炎性脫髓鞘進展階段主要為神經細胞變性多發(fā)性硬化病理病變可累及大腦白質、脊髓、腦干、小腦髓鞘脫失淋巴細胞套膠質細胞增生圖11-1多發(fā)性硬化

病理髓鞘脫失淋巴細胞套膠質細胞增生圖11-1多發(fā)性硬化病理起病年齡多在20～40歲，10歲以下和50歲以上患者少見，男女患病之比約為1：2亞急性起病多見，急性和隱匿起病僅見于少數(shù)病例臨床特征為空間和時間多發(fā)性多發(fā)性硬化

臨床表現(xiàn)起病年齡多在20～40歲，10歲以下和50歲以上患者少見，男臨床表現(xiàn)多發(fā)性硬化

臨床表現(xiàn)多發(fā)性硬化肢體無力：最多見，大約50％的患者首發(fā)癥狀，包括一個或多個肢體無力感覺異常：淺感覺障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)冷、蟻走感、瘙癢感以及尖銳、燒灼樣疼痛及定位不明確的感覺異常，也可出現(xiàn)深感覺障礙臨床表現(xiàn)

多發(fā)性硬化

肢體無力：最多見，大約50％的患者首發(fā)癥狀，包括一個或多個肢眼部癥狀：常表現(xiàn)為急性視神經炎或球后視神經炎，多為急性起病的單眼視力下降，有時雙眼同時受累；病變侵犯內側縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網狀結構導致一個半綜合征(PPRF)共濟失調：30～40％的患者有不同程度的共濟運動障礙發(fā)作性癥狀精神癥狀其他癥狀臨床表現(xiàn)

多發(fā)性硬化

眼部癥狀：常表現(xiàn)為急性視神經炎或球后視神經炎，多為急性起病的復發(fā)-緩解型（relapsingremitting,R-R）臨床最常見，約占85%繼發(fā)進展型（secondary-progressive,SP）R-R型患者經過一段時間可轉為此型原發(fā)進展型(primary-progressive,PP)

約占10%，起病年齡偏大（40～60歲）進展復發(fā)型(primary-relapsing,PR)

臨床罕見臨床表現(xiàn)

多發(fā)性硬化

臨床分型復發(fā)-緩解型（relapsingremitting,R-輔助檢查

多發(fā)性硬化

腦脊液（CSF）檢查單個核細胞數(shù)輕度增加或正常，通常不超過50×106/L約40%病人，蛋白輕度增高

CSF中IgG合成增高輔助檢查多發(fā)性硬化腦脊液（CSF）檢查單個核細胞輔助檢查

多發(fā)性硬化

視覺誘發(fā)電位（VEP）聽覺誘發(fā)電位（BAEP）體感誘發(fā)電位（SEP）

50～90%的MS患者可有一項或多項異常誘發(fā)電位

輔助檢查多發(fā)性硬化視覺誘發(fā)電位（VEP）誘發(fā)電位圖11-2輔助檢查

多發(fā)性硬化

圖11-2輔助檢查多發(fā)性硬化分辨率高，可識別無臨床癥狀的病灶大小不一類圓形的T1低信號、T2高信號病程長的患者多數(shù)可伴腦室系統(tǒng)擴張、腦溝增寬等腦白質萎縮征象輔助檢查

多發(fā)性硬化

MRI檢查

分辨率高，可識別無臨床癥狀的病灶輔助檢查多發(fā)性硬化圖11-3多發(fā)性硬化的MRI表現(xiàn)多發(fā)性硬化

圖11-3多發(fā)性硬化的MRI表現(xiàn)多發(fā)性硬化從病史和神經系統(tǒng)檢查，表明中樞神經系統(tǒng)白質內同時存在著兩處以上的病灶起病年齡在10～50歲之間有緩解與復發(fā)交替的病史，兩次發(fā)作的間隔至少1個月，每次持續(xù)24小時以上；或呈緩慢進展方式而病程至少6個月以上可排除其他疾病診斷多發(fā)性硬化

從病史和神經系統(tǒng)檢查，表明中樞神經系統(tǒng)白質內診斷多發(fā)性McDonald多發(fā)性硬化診斷標準（2010年修訂版本）臨床表現(xiàn)附加證據(jù)2次或2兩次以上發(fā)作（復發(fā)）客觀臨床證據(jù)提示2個以上不同部位病灶1個病灶并有1次先前發(fā)作的合理證據(jù)不需附加證據(jù)2次或2次以上發(fā)作（復發(fā)）臨床證據(jù)僅提示1個病灶由以下2項證據(jù)的任何一項證實病灶的空間多發(fā)性（DIS）：①MS4個CNS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少2個區(qū)域有≥1個T2病灶；②等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作1次發(fā)作臨床證據(jù)提示2個以上不同部位病灶由以下3項證據(jù)的任何一項證實病灶的時間多發(fā)性（DIT）：①任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；②隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時間長短；③等待再次臨床發(fā)作1次發(fā)作臨床證據(jù)提示1個病灶（單癥狀臨床表現(xiàn);臨床孤立綜合征*）由以下2項證據(jù)的任何一項證實病灶的空間多發(fā)性：①MS4個CNS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少2個區(qū)域有≥1個T2病灶；②等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作a由以下3項證據(jù)的任何一項證實病灶的時間多發(fā)性：①任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；②隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時間長短；③等待再次臨床發(fā)作

多發(fā)性硬化

診斷McDonald多發(fā)性硬化診斷標準（2010年修訂版本）臨床臨床表現(xiàn)附加證據(jù)提示MS神經功能障礙隱襲性進展（PP-MS）回顧性或前瞻性調查表明疾病進展1年，并具備下列3項中的任何2項：①MS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層或幕下）有≥1個T2病灶，以證實腦內病灶的空間多發(fā)性②脊髓內有≥2個T2病灶，以證實脊髓病灶的空間多發(fā)性③CSF陽性結果（等電聚焦電泳證據(jù)有寡克隆區(qū)帶和/或IgG指數(shù)增高）McDonald多發(fā)性硬化診斷標準（2010年修訂版本）續(xù)上表診斷多發(fā)性硬化

臨床表現(xiàn)附加證據(jù)提示MS神經功能障礙隱襲性進展（PP-MS）Poser（1983年）的診斷標準診斷標準（符合其中一條）臨床確診MS（clinicaldefiniteMS,CDMS）①病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù)；②病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位亞臨床證據(jù)實驗室檢查支持確診MS（laboratorysupporteddefiniteMS,LSDMS）①病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)，CSFOB/IgG（+）；②病程中一次發(fā)作，兩個分離病灶臨床證據(jù)，CSFOB/IgG（+）；③病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù)，CSFOB/IgG（+）診斷多發(fā)性硬化

Poser（1983年）的診斷標準診斷多發(fā)性硬化Poser（1983年）的診斷標準（續(xù)）臨床可能MS（clinicalprobableMS,CPMS）①病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)；②病程中一次發(fā)作，兩個不同部位病變臨床證據(jù)；③病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)實驗室檢查支持可能MS（laboratorysupportedprobableMS,LSPMS）①病程中兩次發(fā)作，CSFOB/IgG；②兩次發(fā)作需累及CNS不同部位，需間隔至少一個月，每次發(fā)作需持續(xù)24小時診斷多發(fā)性硬化

Poser（1983年）的診斷標準（續(xù)）診斷多發(fā)性硬化Arnold-Chiari畸形腦動脈炎等類似MS多次發(fā)作的疾病頸椎病導致脊髓壓迫癥急性播散性腦脊髓炎感染或接種疫苗史，起病較多發(fā)性硬化急且兇險，常伴有意識障礙、高熱、精神癥狀等，病程比多發(fā)性硬化短，多無緩解復發(fā)病史

應通過詳盡的病史、MRI及DSA等進行鑒別

應注意與脊髓型MS鑒別，脊髓MRI可確診

應檢查枕骨大孔區(qū)以排除

鑒別診斷多發(fā)性硬化

Arnold-Chiari腦動脈炎等類似頸椎病導致急性熱帶痙攣性截癱人類嗜T-淋巴細胞病毒-I型（humanT-lymphotropicvirus，HTLV-I）感染引起的自身免疫反應，多在35～45歲發(fā)病，女性稍多，痙攣性截癱是突出的臨床特點，可檢出血清和CSF中HTLV-I抗體

鑒別診斷多發(fā)性硬化

熱帶痙攣性截癱人類嗜T-淋巴細胞病毒-I型鑒別診斷多發(fā)性急性發(fā)作期治療緩解期疾病調節(jié)治療對癥治療治療多發(fā)性硬化

抑制炎性脫髓鞘病變進展防止急性期病變惡化及緩解期復發(fā)多發(fā)性硬化治療的主要目的：多發(fā)性硬化治療措施：急性發(fā)作期治療治療多發(fā)性硬化抑制炎性脫髓鞘病變進展多皮質類固醇：是多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復發(fā)的主要治療藥物，可加速急性復發(fā)的恢復和縮短復發(fā)期病程，但不能改善恢復程度長期應用不能防止復發(fā)血漿置換大劑量丙種球蛋白治療多發(fā)性硬化

急性發(fā)作期治療：皮質類固醇：是多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復發(fā)的主要治療藥物，可加速緩解期治療1.復發(fā)型MSβ-干擾素：IFN-β能抑制T淋巴細胞的激活，減少炎性細胞穿透血腦屏障進入中樞神經系統(tǒng)醋酸格拉默：一種結構類似于髓鞘堿性蛋白的合成氨基酸聚合物?？赡芡ㄟ^激活其反應性Th2細胞，阻斷T淋巴細胞而發(fā)揮抗炎作用那他珠單抗：一種重組人單克隆抗體，主要通過選擇性地與整合素α4結合，阻止白細胞粘附內皮細胞和穿過血腦屏障發(fā)揮免疫調節(jié)作用米托蒽醌：一種具有細胞毒性和免疫抑制作用的蒽醌衍生物。通過減少B淋巴細胞，抑制輔助性T淋巴細胞功能，加強T細胞的抑制活性而發(fā)揮免疫抑制作用。推薦用于SP-MS、PR-MS患者及重癥RR-MS患者治療多發(fā)性硬化

緩解期治療治療多發(fā)性硬化緩解期治療1.復發(fā)型MS芬戈莫德：一種針對淋巴細胞神經鞘氨醇1-磷酸受體的免疫調節(jié)劑，能抑制淋巴細胞向淋巴結遷移

特立氟胺：為來氟米特的活性產物，通過抑制線粒體內的二氫乳清酸脫氫酶（dihydroorotatedehydrogenase，DHODH）而抑制嘧啶合成，進而抑制淋巴細胞增殖

硫唑嘌呤：具有細胞毒性及免疫抑制作用，對降低年復發(fā)率可能有效，但不能延緩殘疾進展靜注人免疫球蛋白（IVIG）：對不能耐受一、二線DMDs不良反應或妊娠及產后階段的患者，可使用IVIG治療治療多發(fā)性硬化

緩解期治療治療多發(fā)性硬化緩解期治療2.繼發(fā)進展（SP）型MS對不伴復發(fā)的SP-MS，目前治療手段較少

可選用：米托蒽醌為目前被批準用于治療SP-MS的唯一藥物，能延緩殘疾進展免疫抑制劑，如氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A等治療多發(fā)性硬化

緩解期治療治療多發(fā)性硬化緩解期治療3.原發(fā)進展型MS目前尚無有效的治療藥物β-干擾素及血漿置換治療無效環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺可能有效治療多發(fā)性硬化

緩解期治療治療多發(fā)性硬化對癥治療疲勞癥狀：足夠的休息，金剛烷胺或5-羥色胺再攝取抑制劑行走困難：達方吡啶（dalfampridine）是一種緩釋制劑，能阻斷神經纖維表面的鉀離子通道膀胱、直腸功能障礙：氯化氨基甲酰甲基膽堿對尿潴留可能有用，尿失禁可選用溴丙胺太林痙攣性截癱或痛性痙攣：巴氯芬、卡馬西平或氯硝西泮可能有效治療多發(fā)性硬化

對癥治療治療多發(fā)性硬化對癥治療認知障礙：DMDs、膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊（donepezil）和認知康復治療可能有效；抑郁：可選擇地昔帕明（desipramine）或帕羅西?。╬aroxetine）男性患者勃起功能障礙可選用西地那非（sildenafil）治療。眩暈癥狀可選擇美克洛嗪（meclizine）、昂丹司瓊(ondansetron)或東莨菪堿（scopolamine)治療。治療多發(fā)性硬化

對癥治療治療多發(fā)性硬化女性、40歲前發(fā)病預后較好累及錐體系和小腦預后較差急性發(fā)作后患者至少可部分恢復，但復發(fā)的頻率和嚴重程度難于預測病后存活期可長達20～30年，但少數(shù)可于數(shù)年內死亡預后多發(fā)性硬化

女性、40歲前發(fā)病預后較好預后多發(fā)性硬化第二節(jié)視神經脊髓炎

NeuromyelitisOptica，NMO第二節(jié)視神經脊髓炎NeuromyelitisO視神經脊髓炎（neuromyelitisoptica,NMO）視神經與脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性

脫髓鞘病變由Devic于1894年首次描述急性或亞急性起病的單側或雙側視神經炎在其前或其后數(shù)日或數(shù)周伴發(fā)橫貫性或上升性脊髓炎概念視神經脊髓炎

視神經脊髓炎（neuromyelitisoptica,NNMO的病因及發(fā)病機制尚不清楚。近年研究發(fā)現(xiàn)CNS水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)的抗體，是NMO較為特異的免疫標志物，被稱為NMO-IgG。與MS不同，NMO是以體液免疫為主，細胞免疫為輔的CNS炎性脫髓鞘病。病因及發(fā)病機制視神經脊髓炎

NMO的病因及發(fā)病機制尚不清楚。近年研究發(fā)現(xiàn)CNS水通道蛋白病變主要累及視神經、視交叉和脊髓，表現(xiàn)為脫髓鞘、硬化斑及壞死，伴血管周圍炎性細胞浸潤病理視神經脊髓炎

病變主要累及視神經、視交叉和脊髓，表現(xiàn)為脫髓鞘、硬化斑及壞發(fā)病年齡以20～40歲最多，兒童和老年人發(fā)病少見，男女均可發(fā)病，女：男比例5～10:1雙側同時或相繼發(fā)生的視神經炎（opticneuritis,ON）以及急性橫貫性或播散性脊髓炎是本病特征性表現(xiàn)臨床表現(xiàn)視神經脊髓炎

發(fā)病年齡以20～40歲最多，兒童和老年人發(fā)病少見，男女均可發(fā)視神經炎急性起病者在數(shù)小時或數(shù)日內單眼視力部分或全部喪失，伴眶內疼痛，眼球運動或按壓時明顯，眼底可見視神經乳頭水腫，晚期可見視神經萎縮脊髓損害呈單相型或慢性多相復發(fā)型病程臨床表現(xiàn)視神經脊髓炎

視神經炎急性起病者在數(shù)小時或數(shù)日內單眼視力部分或全部喪失，伴視神經脊髓炎譜系疾病復發(fā)型NMO復發(fā)型視神經炎復發(fā)型脊髓炎NMO高危綜合征臨床表現(xiàn)視神經脊髓炎

視神經脊髓炎譜系疾病臨床表現(xiàn)視神經脊髓炎腦脊液細胞數(shù)增多顯著，可＞50×106/L

，CSF蛋白增高在復發(fā)型較單相病程明顯血清NMO-IgG（AQP4抗體），是NMO相對特異性自身抗體標志物，其強陽性提示疾病復發(fā)可能性較大誘發(fā)電位，多數(shù)患者表現(xiàn)為VEP的異常

輔助檢查視神經脊髓炎

腦脊液細胞數(shù)增多顯著，可＞50×106/L，輔助檢查視神經脊髓MRI脊髓內條索狀的長T1、長T2信號，縱向融合病灶?！?個脊椎節(jié)段，軸位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰質和部分白質，病灶主要見于頸段、胸段，急性期病灶處脊髓腫脹，嚴重者可見空洞樣改變，增強掃描后病灶可強化輔助檢查視神經脊髓炎

脊髓MRI輔助檢查視神經脊髓炎急性起病雙側同時或相繼發(fā)生的視神經炎，以及急性橫貫性或播散性脊髓炎的臨床表現(xiàn)MRI顯示視神經和脊髓病灶，視覺誘發(fā)電位異常，CSF-IgG指數(shù)增高和出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶診斷視神經脊髓炎

急性起病診斷視神經脊髓炎2006年Wingerchuk修訂的NMO診斷標準（1）必要條件:

①視神經炎;②急性脊髓炎（2）支持條件:

①脊髓MRI異常病灶≥3個椎體節(jié)段;②頭顱MRI不符合MS診斷標準;③血清NMO-IgG陽性具備必要全部條件和支持條件中的2條，即可診斷NMO

診斷視神經脊髓炎

2006年Wingerchuk修訂的NMO診斷標準（1）必

視神經炎多損害單眼，而NMO常兩眼先后受累，并有脊髓病損或明顯緩解-復發(fā)多發(fā)性硬化MS脊髓病變極少超過1個脊椎節(jié)段急性脊髓炎起病急，病程中無緩解復發(fā)，也無視神經損害表現(xiàn)鑒別診斷視神經脊髓炎

視神經炎多損害單眼，而NMO常兩眼先后受累，并有脊髓病損視神經脊髓炎與多發(fā)性硬化的臨床及輔助檢查的鑒別臨床特點視神經脊髓炎多發(fā)性硬化種族亞洲人多發(fā)西方人多發(fā)前驅感染或預防接種史多無可誘發(fā)發(fā)病年齡任何年齡，中位數(shù)39歲兒童和50歲以上少見，中位數(shù)29歲性別（女：男）5-10：12：1發(fā)病嚴重程度中重度多見輕、中度多見發(fā)病遺留障礙可致盲或嚴重視力障礙不致盲臨床病程>85%為復發(fā)型，較少發(fā)展為繼發(fā)進展型，少數(shù)為單時相型85%為復發(fā)－緩解型，最后大多發(fā)展成繼發(fā)進展型，10%為原發(fā)進展型，5%為進展復發(fā)型血清NMO-IgG大多陽性大多陰性腦脊液細胞多數(shù)患者白細胞>5×106/L，少數(shù)患者白細胞>50×106/L，中性粒細胞較常見，甚至可見嗜酸細胞多數(shù)正常，白細胞<50×106/L，以淋巴細胞為主腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性較少見（約20％）常見（國外約85％）IgG指數(shù)多正常多增高脊髓MRI長脊髓病灶>3個椎體節(jié)段，軸位像多位于脊髓中央，可強化脊髓病灶<2個椎體節(jié)段，多位于白質，可強化腦MRI無，或點片狀、皮質下、下丘腦、丘腦、導水管周圍，無明顯強化側腦室旁白質、皮質下白質、小腦及腦干，可強化視神經脊髓炎

視神經脊髓炎與多發(fā)性硬化的臨床及輔助檢查的鑒別臨床特點視神急性發(fā)作期治療首選大劑量甲潑尼龍沖擊療法緩解期治療主要通過抑制免疫達到降低復發(fā)率，延緩殘疾累積的目的，需長期治療：嗎替麥考酚酯硫唑嘌呤利妥昔單抗環(huán)磷酰胺對癥治療見第一節(jié)多發(fā)性硬化

治療視神經脊髓炎

急性發(fā)作期治療首選大劑量甲潑尼龍沖擊療法治療視神經脊第三節(jié)急性播散性腦脊髓炎

AcutedisseminatedencephalomyelitisADEM第三節(jié)Acutedisseminatedence廣泛累及腦和脊髓白質的急性炎癥性脫髓鞘疾病通常發(fā)生在感染后、出疹后或疫苗接種后病理特征為多灶性、彌散性髓鞘脫失概念急性播散性腦脊髓炎

廣泛累及腦和脊髓白質的急性炎癥性脫髓鞘疾病概念急性播散性確切病因不明與免疫相關病因及發(fā)病機制急性播散性腦脊髓炎

確切病因不明病因及發(fā)病機制急性播散性腦脊髓炎

脫髓鞘病變散布于腦&脊髓小\中等靜脈周圍病灶自0.1mm~數(shù)mm(融合時),脫髓鞘區(qū)可見小神經膠質細胞,淋巴細胞形成血管袖套常見多灶性腦膜浸潤小靜脈周圍脫髓鞘淋巴細胞袖套圖11-4ADEM的病理改變病理急性播散性腦脊髓炎

脫髓鞘病變散布于腦&脊髓小\中等靜脈周圍小靜脈周圍脫髓鞘淋好發(fā)兒童和青壯年，感染或疫苗接種后1～2周急性起病，腦脊髓炎常見于皮疹后2～4日急性壞死性出血性腦脊髓炎（acutenecrotizinghemorrhagicencephalomyelitis）又稱為急性出血性白質腦炎，認為是ADEM暴發(fā)型臨床表現(xiàn)急性播散性腦脊髓炎

好發(fā)兒童和青壯年，感染或疫苗接種后1～2周急性起病，腦脊髓外周血白細胞增多，血沉加快。腦脊液壓力增高或正常，CSF-MNC增多EEG常見彌漫的θ和δ波，亦可見棘波和棘慢復合波

CT顯示白質內彌散性多灶性大片或斑片狀低密度區(qū)，急性期呈明顯增強效應；MRI可見腦和脊髓白質內散在多發(fā)的T1低信號、T2高信號病灶輔助檢查急性播散性腦脊髓炎

外周血白細胞增多，血沉加快。腦脊液壓力增高或正常，CSF-M感染或疫苗接種后急性起病腦實質彌漫性損害、腦膜受累和脊髓炎癥狀CSF-MNC增多、EEG廣泛中度異常、CT或MRI顯示腦和脊髓內多發(fā)散在病灶診斷急性播散性腦脊髓炎

感染或疫苗接種后急性起病診斷急性播散性腦脊髓炎單純皰疹病毒性腦炎ADEM:腦炎&脊髓炎同時發(fā)生多發(fā)性硬化ADEM:有前驅感染史，意識障礙、精神癥狀等全腦癥狀明顯，彌漫的炎性脫髓鞘改變，炎性細胞在血管周圍浸潤并形成血管套，ADEM是單相病程鑒別診斷急性播散性腦脊髓炎

單純皰疹病毒性腦炎多發(fā)性硬化鑒別診斷急性播散性腦脊髓炎治療急性播散性腦脊髓炎

腎上腺皮質類固醇早期足量的應用是治療ADEM的主要措施，目前主張靜滴甲潑尼龍500～1000mg/d或地塞米松20mg/d沖擊治療，以后逐漸減為潑尼松口服對腎上腺皮質類固醇療效不佳者可考慮用血漿置換或免疫球蛋白沖擊治療治療急性播散性腦脊髓炎腎上腺皮質類固醇早期足量的第四節(jié)彌漫性硬化和同心圓性硬化

DiffuseSclerosisConcentricDclerosis

第四節(jié)DiffuseSclerosis亞急性或慢性廣泛的腦白質脫髓鞘疾病Schilder（1912）首先報道彌漫性軸周腦炎（encephalitisperiaxalisdiffusa）彌漫性硬化（diffusesclerosis）是指：概念彌漫性硬化亞急性或慢性廣泛的腦白質脫髓鞘疾病彌漫性硬化（diffus幼兒或青少年期發(fā)病，男性較多亞急性、慢性進行性惡化病程極少緩解-復發(fā)視力障礙可早期出現(xiàn)也常見癡呆或智能減退、精神障礙、皮質聾、不同程度偏癱或四肢癱和假性球麻痹等臨床表現(xiàn)彌漫性硬化幼兒或青少年期發(fā)病，男性較多臨床表現(xiàn)彌漫性硬化

癲癇發(fā)作共濟失調、錐體束征視乳頭水腫、眼肌麻痹或核間性眼肌麻痹、眼球震顫、面癱

※失語癥和尿便失禁臨床表現(xiàn)彌漫性硬化癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn)彌漫性硬化腦脊液細胞數(shù)正?；蜉p度增多，蛋白輕度增高，一般不出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶腦電圖可見高波幅慢波占優(yōu)勢的慢波出現(xiàn)輔助檢查彌漫性硬化影像學檢查

CT顯示腦白質大片狀低密度區(qū)，以枕、頂和顳區(qū)為主，累及一側或兩側半球，多不對稱

MRI可見腦白質T1低信號、T2高信號的彌漫性病灶腦脊液細胞數(shù)正常或輕度增多，蛋白輕度增高，一般不出現(xiàn)寡克兒童或青少年發(fā)病，病程表現(xiàn)為進行性發(fā)展臨床多為視力障礙、智能障礙、精神衰退及運動障礙等腦白質廣泛受損的表現(xiàn)頭顱MRI和EEG診斷彌漫性硬化兒童或青少年發(fā)病，病程表現(xiàn)為進行性發(fā)展診斷彌漫性硬化腎上腺腦白質營養(yǎng)不良（adrenoleukodystrophy，ALD）性連鎖遺傳，僅累及男性腎上腺萎縮伴周圍神經受累及NCV異常血極長鏈脂肪酸（VLCFA）含量增高鑒別診斷彌漫性硬化腎上腺腦白質營養(yǎng)不良（adrenoleukodystroph本病目前尚無有效的治療方法，主要采取對癥及支持療法，加強護理皮質類固醇和環(huán)磷酰胺可使部分病例臨床癥狀有所緩解治療彌漫性硬化本病目前尚無有效的治療方法，主要采取對癥及支持療法，加強護理又稱Balo病病灶內髓鞘脫失帶與髓鞘保存帶呈同心圓層狀交互排列，形成樹木年輪狀改變病變分布及臨床特點與多發(fā)性硬化相似一般認為本病是MS的變異型同心圓性硬化（concentricsclerosis）概述同心圓性硬化

又稱Balo病同心圓性硬化（concentricscl圖11-6Balo病的MRI表現(xiàn)同心圓性硬化

影像表現(xiàn)圖11-6Balo病的MRI表現(xiàn)同心圓性硬化治療上可試用皮質類固醇激素治療多數(shù)患者可恢復，部分患者死于并發(fā)癥治療與預后同心圓性硬化

治療上可試用皮質類固醇激素治療治療與預后同心圓性硬化第五節(jié)腦白質營養(yǎng)不良

Leukodystrophy第五節(jié)腦白質營養(yǎng)不良Leukodystrophy腦白質營養(yǎng)不良是一組由于遺傳因素導致髓鞘形成缺陷兒童多見，神經系統(tǒng)受累比較廣泛，智能、視力、聽力、運動、共濟、肌張力等均可受累代表性疾病有異染性腦白質質營養(yǎng)不良、腎上腺腦白質營養(yǎng)不良概述腦白質營養(yǎng)不良

腦白質營養(yǎng)不良是一組由于遺傳因素導致髓鞘概述腦白質營養(yǎng)不良異染性腦白質質營養(yǎng)不良（metachromaticleukodystrophy）是一種神經鞘脂沉積病家族性，為常染色體隱性遺傳22號染色體上芳基硫酯酶A（arylsulfatase-A）

基因缺乏，導致芳基硫酯酶A不足，不能催化硫腦苷酯水解而在體內沉積，引起中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘概述一、異染性腦白質營養(yǎng)不良

異染性腦白質質營養(yǎng)不良（metachromatic概幼兒型（1～4歲）多見，男多于女，1～2歲發(fā)育正常，后出現(xiàn)雙下肢無力、步態(tài)異常、痙攣和易跌倒，伴語言障礙及智能減退少數(shù)為少年型，成人型極少尿液芳基硫酸酯酶A明顯缺乏，活性消失，硫腦苷酯陽性支持本病診斷頭部CT可見腦白質或腦室旁對稱的不規(guī)則低密度區(qū)，無占位效應，不強化。MRI呈T1低信號、T2高信號臨床表現(xiàn)和輔助檢查一、異染性腦白質營養(yǎng)不良

幼兒型（1～4歲）多見，男多于女，1～2歲發(fā)育正常，后出現(xiàn)

嬰幼兒出現(xiàn)進行性運動障礙、視力減退和精神異常CT或MRI證實兩側半球對稱性白質病灶尿液基硫酸酯酶A活性消失診斷一、異染性腦白質營養(yǎng)不良

嬰幼兒出現(xiàn)進行性運動障礙、視力減退和精神異常診斷一、異染目前本病無有效療法，仍以支持和對癥治療為主基因療法患兒應避免和限制攝入富含維生素A的食物預后差治療和預后一、異染性腦白質營養(yǎng)不良

目前本病無有效療法，仍以支持和對癥治療為主治療和預后一、異染腎上腺腦白質營養(yǎng)不良（adrenoleukodystrophy，ALD）是一種脂質代謝障礙病X性連鎖隱性遺傳，基因定位在Xq28概述二、腎上腺腦白質營養(yǎng)不良

腎上腺腦白質營養(yǎng)不良概述二、腎上腺腦白質營養(yǎng)不良枕葉、頂葉及顳葉白質可見對稱的大片狀脫髓鞘病灶，可累及腦干、視神經，偶累及脊髓，周圍神經不受損血管周圍炎性細胞浸潤位于脫髓鞘病灶中央，是區(qū)別于多發(fā)性硬化的病理特點，并有腎上腺皮質萎縮、睪丸間質纖維化和輸精管萎縮等腦內和腎上腺中含大量長鏈脂肪酸概述二、腎上腺腦白質營養(yǎng)不良

枕葉、頂葉及顳葉白質可見對稱的大片狀脫髓鞘病灶，可累及腦干本病多在兒童期（5～14歲）發(fā)病，通常均為男孩，可有家族史神經系統(tǒng)早期癥狀常表現(xiàn)學齡兒童成績退步，個性改變，易哭、傻笑等情感障礙，步態(tài)不穩(wěn)和上肢意向性震顫等；晚期出現(xiàn)偏癱或四肢癱、假性球麻痹、皮質盲和耳聾等；重癥病例可見癡呆、癲癇發(fā)作和去大腦強直等臨床表現(xiàn)二、腎上腺腦白質營養(yǎng)不良

本病多在兒童期（5～14歲）發(fā)病，通常均為男孩，可有家族史腎上腺皮質功能不足表現(xiàn)MRI顯示兩側大腦白質、胼胝體、皮質脊髓束、視束等較對稱分布異常，無占位效