首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制PPT

首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范（—）護(hù)理文件填寫的總體說明住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程的記錄。應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。病人相關(guān)信息一、凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。二、門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。三、入院方式一般都是以平車入院?？苿e重癥醫(yī)學(xué)科床號(hào)

ICU-9姓名文逢軍年齡

51歲住院號(hào)

686687

文化程度：□文盲□小學(xué)□初中□高中/中?！醮髮！醣究萍耙陨?/p>

門（急）診診斷：流行性出血熱？入院方式：□步行□扶行□輪椅□平車□擔(dān)架□其他

基本情況評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失。意識(shí)狀態(tài)：

□清楚□嗜睡

□模糊

□昏睡□昏迷體位：□主動(dòng)體位□被動(dòng)體位□被迫體位□半坐臥位□側(cè)臥位□其他皮膚黏膜：□正?！鯄函彙鯛C傷□外傷□其他行Braden評(píng)分為14分。

2.體位：凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；列舉項(xiàng)目以外的被迫體位填寫在其他欄內(nèi)。3.皮膚黏膜：評(píng)估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術(shù)切口、疤痕、Braden評(píng)分等飲食：□普食□半流質(zhì)□流質(zhì)□禁食□鼻飼□治療飲食

排便：□正常□便秘（1次/

日；輔助排便:□無□有

）□腹瀉（

次/日）□失禁□造瘺（能否自理：□能□否）□其他排尿：□正?！跄蚴Ы跄蜾罅簟跖拍蚶щy□留置尿管□其他4.飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。5.“排便”其他欄填寫黑便、暗紅色血便、白陶土樣便等。“排尿”其他欄填寫膀胱造瘺、輸尿管造瘺、腎盂造瘺、尿道直腸瘺等。過敏史：藥物：□無□不詳□有

食物：□無□不詳□有□其他——

吸煙：□無□有

飲酒：□無□偶爾□經(jīng)?！趺刻爝^敏史：有過敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估生活自理能力：□完全自理□部分自理□完全不能自理跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:無□跌倒史□活動(dòng)異?！踺o助用具□睡眠異常□視力異常

慢性病:□無□心臟病□高血壓□糖尿病□腦卒中其他

2012年性闌尾炎手術(shù)。 慢性病：選項(xiàng)以外的需在“其他”欄內(nèi)描寫具體的疾病名稱。要根據(jù)醫(yī)生首次診斷病歷上寫。疼痛評(píng)估疼痛：□無□有（部位：腰痛）疼痛程度：□0分無□1～3分輕微痛□4～6分比較痛□7～9分非常痛□10分劇痛0分：無痛；1-3分：可忍受，能正常生活、睡眠；4-6分：輕度影響睡眠，需用止痛藥；7-9分：影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。如患者神志為昏迷就在記錄單最下方其他欄寫患者昏迷無法進(jìn)行疼痛評(píng)估入院介紹及書寫范例入院介紹:□住院須知□環(huán)境設(shè)施□經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員□飲食□安全管理制度□告知疾病相關(guān)知識(shí)其他。

其他欄書寫范例其他:管道滑脫危險(xiǎn)因子評(píng)分為3分，已落實(shí)1、保護(hù)性約束；2、床尾有警示標(biāo)示；3、健康宣教。（墜床危險(xiǎn)因子評(píng)分為3分，已落實(shí)1、使用床檔；2、床尾有警示標(biāo)示；3、保護(hù)性約束；4、健康宣教。）護(hù)士簽名:李靈睿

2013年5月19日其他：指在“住院病人首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：無名氏、急救“120”護(hù)送入院等不能自己敘述病情者應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明具體情況，帶入的胃管、引流管、PICC導(dǎo)管等置管日期、時(shí)間及異常情況，以及入院時(shí)患者的危險(xiǎn)因子評(píng)分等均此記錄。（二）三測(cè)單的繪制規(guī)范目的：1.體溫、脈搏和呼吸曲線的繪制和血壓等的記錄，可反映出某種疾病的某一階段，甚至反映出病情的好轉(zhuǎn)及惡化。2.它們能夠協(xié)助醫(yī)生作出正確診斷并為預(yù)防、治療和護(hù)理工作提供依據(jù)。體溫單表格樣式除體溫和脈搏曲線外，其他全部用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫體溫單填寫的內(nèi)容患者姓名性別年齡科別床號(hào)入院日期住院號(hào)日期住院天數(shù)手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)體溫和脈搏曲線呼吸次數(shù)血壓體重大便次數(shù)出入液量小便量體溫曲線的繪制要求體溫用藍(lán)色筆繪制，相鄰2次體溫之間用藍(lán)線相連?；颊咭蚰撤N原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號(hào)中斷時(shí)相鄰2點(diǎn)之間不連線，與下次體溫相連，不需在體溫單上做任何描述口溫用“●”表示腋溫用“×”表示肛溫用“⊙”表示物理降溫的繪制方法物理降溫半小時(shí)后測(cè)得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈“

○”表示，以紅虛線“-----”和物理降溫前的溫度相連物理降溫后體溫下降則向下連