基于jci理念的門診電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計與實踐

基于jci理念的門診電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計與實踐

1jci已開展國際專家組成，應(yīng)以“國際jci”為基礎(chǔ),我國現(xiàn)有門診電子病歷系統(tǒng)已具備的條件為基礎(chǔ)jci是jcaho個社區(qū)，由美國以外的醫(yī)療認證聯(lián)合委員會（jcaho）組成，由國際專家組成。目前，JCI已為全球40多個國家的公立和私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和政府部門提供指導(dǎo)和評估。截止到2019年5月，13個國家(包括中國)的89家醫(yī)療機構(gòu)已通過國際JCI認證門診電子病歷系統(tǒng)的架構(gòu)必須以標(biāo)準為基礎(chǔ)。JCI醫(yī)院管理標(biāo)準是全球公認的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準，代表著高水平的醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理，盡管是國際統(tǒng)一標(biāo)準，但也考慮了特定國家的國情2辦公室紀事的電子記錄2.1檢健康信息集合門診電子病歷是以數(shù)字格式系統(tǒng)地數(shù)字化存儲患者體檢健康信息的集合。門診電子病歷存儲的數(shù)據(jù)信息豐富，包括人口統(tǒng)計學(xué)、病史、藥物和過敏、免疫狀態(tài)、實驗室檢查結(jié)果、放射線圖像、生命體征、年齡和體重2.2醫(yī)院內(nèi)部對ce東南角區(qū)域易:網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺是國內(nèi)首個移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，于2013年9月門診電子病歷系統(tǒng)使用范圍覆蓋全球各個醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)功能大同小異，系統(tǒng)種類多種多樣，有些系統(tǒng)有成功實施的經(jīng)驗，而有些系統(tǒng)沒能成功過渡。例如，2002年，位于加利福尼亞州洛杉磯的Cedars-Sinai醫(yī)療中心試圖實施新的電子病歷系統(tǒng)，但由于眾多因素，3400萬美元的系統(tǒng)失敗了。醫(yī)生不滿意，因為藥物、實驗室和程序的新訂單輸入系統(tǒng)比手動執(zhí)行訂單更耗時Cedars電子病歷實施失敗的原因不僅是技術(shù)設(shè)計和效率低下，還在于培訓(xùn)和實施不力。醫(yī)院實施該系統(tǒng)的前期測試很少，并沒有逐步進入系統(tǒng)，而是立即實施。該組織各級工作人員也沒有完全支持，也沒有足夠的培訓(xùn)來確保工作人員隨時可以解決需求廣州婦女兒童醫(yī)療中心于2012年以9.94高分通過JCI認證，并于2015年9月通過審核，成為中國大陸評級最高的醫(yī)療機構(gòu)。2014年5月30日，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心成功推出“病人移動服務(wù)和支付系統(tǒng)”，建立國內(nèi)第一家移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。廣州婦女兒童醫(yī)療中心利用互聯(lián)網(wǎng)連接，智能和經(jīng)驗三大特點邵逸夫醫(yī)院是國內(nèi)第一家通過JCI認證的醫(yī)院，且現(xiàn)已經(jīng)歷四次評審，并全部通過。與大多數(shù)醫(yī)院不同，邵逸夫醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)針對開發(fā)架構(gòu)進行了優(yōu)化，形成了標(biāo)準化的電子病歷開發(fā)應(yīng)用技術(shù)系統(tǒng)，為衛(wèi)生部開展電子病歷發(fā)展提供了參考2.3電子煥考系統(tǒng)。根據(jù)需求將電子申太和醫(yī)院原有的門診系統(tǒng)采用B/S結(jié)構(gòu)，只能滿足處方、檢驗和檢查等基本計費功能。醫(yī)生每日門診手術(shù)需要寫入病歷，注明藥品名稱、檢查等項目，然后返回系統(tǒng)錄入電子申請表，門診計費和寫作反復(fù)操作，增添了大量工作量。對于患者的治療，門診病歷需要醫(yī)生手動下達醫(yī)囑，導(dǎo)致門診病人的醫(yī)療記錄隨機。一些門診病人通過隱瞞自己的病歷來隱瞞病情。由于醫(yī)生無法及時查詢患者歷史病歷，因此無法一致地獲得多次就診的病史信息。其次，由于門診權(quán)限的劃分不明確，各部門的管理權(quán)限不能明確劃分，導(dǎo)致診斷和治療方案混亂，系統(tǒng)操作修改沒有留痕，醫(yī)療安全影響非常大。3jci概念將商業(yè)電子記錄的概念導(dǎo)入案例3.1規(guī)范模板制作，滿足不同用戶需求門診電子病歷系統(tǒng)的根源在于醫(yī)療記錄的編寫。太和醫(yī)院屬于綜合性三甲醫(yī)院，有許多科室和復(fù)雜疾病，每個部門根據(jù)不同的醫(yī)療方法和醫(yī)療條件有不同的病歷模式，有結(jié)構(gòu)化病歷、文字模板、單選多選等選項顯示等不同需求。通過深入的研究和交流，系統(tǒng)采用結(jié)構(gòu)化、半結(jié)構(gòu)化以及醫(yī)療記錄模板相結(jié)合的方法。對于部分醫(yī)生個性化需求，支持個人模板制作，為滿足模板錄入速度和調(diào)閱，采用整體模板、節(jié)點模板和文字模板三種模式，全面滿足不同條件下模板調(diào)閱需求太和醫(yī)院病歷模板收集采用上下聯(lián)動，優(yōu)勢互補方式。由院長牽頭，住院總統(tǒng)計搜集整理，主任把關(guān)，信息中心錄入，切實保證病歷質(zhì)量。3.2就診信息的查詢和錄入有效的患者識別是JCI提出的六個主要患者安全管理目標(biāo)之一。患者就診信息的完整性不僅是信息化要求，還由管理系統(tǒng)決定。實名就診是患者醫(yī)療安全和醫(yī)療信息完整性、真實性、獨特性和連貫性的基本保證，也是建立健康中國戰(zhàn)略的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)和人口健康信息服務(wù)系統(tǒng)的基礎(chǔ)JCI要求患者識別至少包括兩種方法。太和醫(yī)院使用患者ID+就診次數(shù)作為識別方法，數(shù)據(jù)流程圖見圖1。門診電子病歷上線后，醫(yī)生可以根據(jù)ID號調(diào)閱患者歷史病歷，全面、全程觀察診斷治療。門診和住院患者將身份證號、就診卡號作為主索引，主索引以消息隊列(MessageQueue,MQ)、視圖和觸發(fā)器等方式做信息傳輸。在全院推行實名制就診，門診就診可通過自助機刷二代身份證快速建立患者主索引，方便患者多次就診。并構(gòu)建每日定時任務(wù)，清理實名制信息缺失的患者數(shù)據(jù)，進行移表處理，患者補全信息后方可繼續(xù)使用。通過讀取患者就診記錄，患者或工作人員不需要反復(fù)輸入信息，減少了患者的登記操作時間或等待時間。同時在整個過程中記錄慢性病患者的醫(yī)療信息，便于醫(yī)生判斷病情。3.3門診電子病歷集成平臺門診醫(yī)療行為中，藥品醫(yī)囑下達、執(zhí)行與監(jiān)控占重要地位，也是JCI關(guān)注的重點。因此，在JCI+互操作性基礎(chǔ)上，如何在合適的時間實現(xiàn)合適的患者使用合適的藥物，從而建立更安全的門診醫(yī)療環(huán)境，是門診電子病歷執(zhí)行的關(guān)鍵。根據(jù)JCI及各部門需求，太和醫(yī)院門診電子病歷系統(tǒng)創(chuàng)新地采用了病史導(dǎo)入操作。醫(yī)生點擊后，可以引入既往病史，同時導(dǎo)入歷史醫(yī)囑和檢驗檢查，大大節(jié)省了醫(yī)生的時間，避免了信息冗余和不一致。門診電子病歷醫(yī)囑執(zhí)行全流程見圖2。由圖可知，需要和醫(yī)技藥房等各科室信息系統(tǒng)進行信息集成，信息交互數(shù)據(jù)量不大，但對效率和實時性要求較高，因此采用集成平臺方式實現(xiàn)集成服務(wù)。電子病歷接入集成平臺，支持電子申請單傳入，報告回傳。太和醫(yī)院集成平臺采用應(yīng)用集成方式，門診電子病歷系統(tǒng)與放射信息管理系統(tǒng)(RIS)、醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)(PACS)、檢驗科信息系統(tǒng)(LIS)等對檢驗檢查申請單采用實時交換信息，報告回傳采用異步交換信息，藥房系統(tǒng)功能相互調(diào)用。3.4his系統(tǒng)信息存儲及運行管理門診電子病歷的順利上線填補了門診病歷電子化存儲的空白，解決患者自行保管病歷困難。且電子病歷和報告移動端查詢功能，充分保證患者的知情權(quán)，強調(diào)患者就醫(yī)體驗，進一步規(guī)范各項記錄，深化病歷信息管理，為JCI病歷質(zhì)量安全檢查做好準備。太和醫(yī)院門診電子病歷病案存儲采用可擴展標(biāo)志語言(簡稱XML)加密格式存儲，將患者整份病歷存為一份W3C加密壓縮的XML文檔?；颊卟v提取需使用特定編輯工具進行打開查詢或保存。系統(tǒng)僅支持醫(yī)生24小時內(nèi)對就診患者病歷進行修改和優(yōu)化，24小時后僅對醫(yī)生開放查詢權(quán)限。對病歷查詢修改管理，采用留痕查看，系統(tǒng)實時記錄訪問及修改信息。即使發(fā)生黑客攻擊事件，因患者病歷信息無法破解，有效保護患者隱私，避免數(shù)據(jù)泄露。門診電子病歷系統(tǒng)除存儲病案外，還涉及檢驗檢查報告等多種數(shù)據(jù)類型，由于各家醫(yī)院信息數(shù)據(jù)多樣化，導(dǎo)致數(shù)據(jù)資源不統(tǒng)一，信息資源無法直接共享。湖北省建立了省人口健康大數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)患者臨床信息共享，要求各醫(yī)院每日按照固定數(shù)據(jù)格式要求上傳數(shù)據(jù)。因此，HIS系統(tǒng)為每位患者都創(chuàng)建了一個主索引，并與臨床子系統(tǒng)患者信息進行合并。患者的主要索引服務(wù)通過圖2信息系統(tǒng)集成平臺為所需的應(yīng)用程序提供服務(wù)，數(shù)據(jù)存儲保證高性能、高可用性和可管理性3方面需求。4執(zhí)行效率4.1后臺管理現(xiàn)狀及其主要特點，圖患者病歷中，醫(yī)生診療計劃為病歷質(zhì)量核心，太和醫(yī)院門診電子病歷系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)師開單，自動識別并提取醫(yī)囑、檢驗、檢查、治療單，智能組合為完整治療計劃填入病歷。因此，規(guī)范劃分權(quán)限，是保障并有效監(jiān)管病歷質(zhì)量的重要措施。門診電子病歷系統(tǒng)后臺主要進行三方面權(quán)限劃分:門診權(quán)限、管理權(quán)限和部門權(quán)限。門診權(quán)限針對門診醫(yī)生開藥、處置等操作進行設(shè)置，包括門急診手術(shù)等級、毒麻藥級別、貴重藥級別、抗生素級別權(quán)限等劃分。管理權(quán)限包括科室管理權(quán)限和病歷打印權(quán)限?？剖夜芾頇?quán)限主要滿足科室常用模板制作需求，包括醫(yī)囑模板、文本模板、科室常用說明維護等。病歷打印權(quán)限，針對患者病歷打印需求，在分診臺、服務(wù)中心等單獨分配病歷打印工作站，并分配相關(guān)科室病歷打印和查詢權(quán)限。部門權(quán)限是醫(yī)院行政科室，包括門診部、病案室、醫(yī)務(wù)處等監(jiān)管、查閱和統(tǒng)計權(quán)限。門診部、醫(yī)務(wù)處等部門權(quán)限包括門診統(tǒng)計、規(guī)則配置、字典維護等功能。4.2藥品處方審核三甲醫(yī)院每日門診處方量巨大，處方到最終兌換為患者手中的藥品過程復(fù)雜且艱巨，處方質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者的生命安全。太和醫(yī)院通過探索和實踐門診處方流程優(yōu)化過程(如圖3)，針對處方用藥安全設(shè)計三步監(jiān)管措施，層層把關(guān)，實現(xiàn)合理用藥管理及審方。第一步在醫(yī)生進行日常醫(yī)囑藥品檢索時候，高危、特殊藥品進行不同顏色標(biāo)記，方便醫(yī)生在醫(yī)囑下達前，藥品檢索過程中自身做用藥安全測評，實現(xiàn)第一環(huán)節(jié)藥品處方審核，即自審。第二步即處方保存后，錄入系統(tǒng)后會自動對處方中患者過敏藥品進行同類藥品過敏檢索提示，即不僅對系統(tǒng)已保存的過敏信息進行核對，還對同類藥品庫進行檢索和比對，實現(xiàn)第二環(huán)節(jié)審核，即內(nèi)審。第三步即處方上傳衛(wèi)健委、醫(yī)保辦監(jiān)管平臺，衛(wèi)健委和醫(yī)保辦監(jiān)管平臺會對處方中藥品的最大給藥劑量、給藥途徑、給藥頻次、年齡禁忌、過敏禁忌、適應(yīng)證禁忌證、配伍禁忌等與數(shù)據(jù)庫一一進行比對，一旦發(fā)現(xiàn)處方有問題，系統(tǒng)會立馬發(fā)出警告，回傳門診病歷系統(tǒng)，提醒醫(yī)生進行處方修正，實現(xiàn)第三環(huán)節(jié)審核，即外審。4.3醫(yī)囑執(zhí)行全過程“確保用藥安全”是中國醫(yī)院協(xié)會的患者安全目標(biāo)和JCI藥物標(biāo)準之一。通過在門診實施電子病歷，可以跟蹤醫(yī)囑實施過程，顯著提高其及時性和準確性，減少醫(yī)療差錯。太和醫(yī)院醫(yī)囑閉環(huán)模式如圖4所示，醫(yī)生針對不同病情下達不同類型醫(yī)囑，各類型醫(yī)囑與醫(yī)院內(nèi)對應(yīng)系統(tǒng)接口進行交互，實現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理和高效信息交互。系統(tǒng)互通性前提保障下，在門診電子病歷系統(tǒng)中，確保藥品醫(yī)療信息完整，完善和規(guī)范臨床字典，使藥品醫(yī)囑的劑量、用法、頻率等信息標(biāo)準化;在藥房系統(tǒng)中，針對信息檢查和跟蹤，門診藥品醫(yī)囑執(zhí)行信息進一步完善，對員工和藥品配藥系統(tǒng)進行雙重分析;在檢驗和檢查系統(tǒng)中，嵌入條形碼接收、自動計費等功能，接收掃描患者信息以進行驗證并檢查內(nèi)容確認;在移動端，實現(xiàn)門診病歷，報告手機微信端查看，醫(yī)生同步查詢導(dǎo)入等功能。5智慧醫(yī)療應(yīng)用化JCI標(biāo)準的門診電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息化的發(fā)展趨勢，也為實現(xiàn)各級衛(wèi)生部門、各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的信息服務(wù)共享，各服務(wù)模塊的快速整合和快速響應(yīng)，實現(xiàn)區(qū)域互聯(lián)奠定了基礎(chǔ)。太和醫(yī)院推廣門診電子病歷不僅可以使醫(yī)生免于復(fù)雜的門診材料寫作，還可