糖尿病胰島素治療20130301

糖尿病胰島素治療治療2型糖尿病的科學(xué)基礎(chǔ)

目

錄2胰島素的概述胰島素的分類胰島素治療胰島素注射技術(shù)和注射裝置胰島素的問世3胰島素發(fā)現(xiàn)的先驅(qū)1889年德國醫(yī)學(xué)家OskarMinkowski和JosefvonMering發(fā)現(xiàn)切除胰腺的狗出現(xiàn)糖尿病，從而最早提出胰腺和糖尿病發(fā)病有關(guān)胰島素的發(fā)現(xiàn)班廷、貝斯特和史上首次接受胰島素注射的糖尿病狗商業(yè)化胰島素問世帶給糖尿病人尤其是1型糖尿病希望的曙光諾貝爾獎(jiǎng)授予胰島素的發(fā)現(xiàn)者1889年1921年1922年1923年為紀(jì)念四位科學(xué)家為糖尿病治療做出的杰出貢獻(xiàn)將班廷醫(yī)生生日（11月14日）定為世界糖尿病日胰島素大事記

——藥用胰島素的發(fā)展史41920193019401950196019701980199020001973單組分胰島素1965人工合成牛胰島素1987人胰島素1981基因重組人胰島素1996胰島素類似物1938NPH胰島素1936PZI胰島素1921胰島素用于臨床1953長效胰島素1型糖尿病2型糖尿病發(fā)生下列情況時(shí)，必須接受胰島素治療：非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展至增生期，血糖水平較高糖尿病性腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征等合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、急性心肌梗塞及腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)肝功能及腎功能不全妊娠期及哺乳期口服磺脲類降糖藥繼發(fā)失效病人同時(shí)患有需用腎上腺皮質(zhì)激素或垂體前葉激素治療的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、哮喘及垂體前葉功能低減等顯著消瘦的病人妊娠糖尿病胰島素的適應(yīng)癥Adaptedfrom史軼蘩《協(xié)和內(nèi)分泌與代謝學(xué)》1999年版.5胰島素治療涉及更多的環(huán)節(jié)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.6藥物選擇治療方案注射裝置注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果所采取的行動目

錄7胰島素的概述胰島素的分類胰島素治療胰島素注射技術(shù)和注射裝置胰島素制劑的分類8動物胰島素（從牛、豬的胰腺中提?。┡c人類的胰島素相比，牛胰島素有3個(gè)氨基酸不同，豬胰島素有1個(gè)氨基酸不同，容易產(chǎn)生抗體人胰島素（半合成胰島素與基因重組胰島素）利用生物工程技術(shù)，獲得的高純度的生物合成人胰島素其氨基酸排列順序及生物活性與人體本身的胰島素完全相同。胰島素類似物改變胰島素的局部氨基酸結(jié)構(gòu)，使其作用時(shí)間發(fā)生變化，模擬正常胰島素的分泌結(jié)構(gòu)和人胰島素相似根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分類910動物胰島素還可根據(jù)純度分類11普通胰島素單峰胰島素單組份胰島素單組分胰島素的純度達(dá)99％、胰島素原<1：10萬可降低血循環(huán)中胰島素抗體產(chǎn)生的機(jī)率，減少皮膚過敏反應(yīng)的發(fā)生，使注射處皮下脂肪萎縮的機(jī)會明顯減少動物胰島素在反應(yīng)方面的局限性動物胰島素更多雜質(zhì)，更容易產(chǎn)生抗體人胰島素較動物胰島素純凈，抗原性弱不良反應(yīng)人胰島素較動物胰島素局部過敏反應(yīng)低人胰島素較動物胰島素脂肪萎縮或脂肪肥大發(fā)生率低動物胰島素局限性&人胰島素優(yōu)勢1213根據(jù)作用時(shí)間分類14速效胰島素短效胰島素中效胰島素長效胰島素預(yù)混胰島素胰島素類似物人胰島素預(yù)混胰島素類似物中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH)長效人胰島素：魚精蛋白鋅胰島素(PZI)長效胰島素類似物:Detemir，Glagin預(yù)混人胰島素不同胰島素的時(shí)間作用曲線15長效(地特胰島素)速效(谷賴胰島素,賴脯胰島素,門冬胰島素)長效(甘精胰島素)024681012141618202224短效(常規(guī)胰島素)注射后時(shí)間（小時(shí)）胰島素水平中效(NPH)目

錄16胰島素的概述胰島素的分類胰島素治療胰島素注射技術(shù)和注射裝置Managementofhyperglycemiaintype2diabetes:apatientcenteredapproach.DiabetesCare.2012;35:1364-78ADA/EASD指南確診時(shí)：生活方式干預(yù)+二甲雙胍磺脲類噻唑烷二酮DDP-4抑制劑GLP-1受體激動劑基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+磺脲類+噻唑烷二酮或DDP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或胰島素二甲雙胍+噻唑烷二酮+磺脲類或DDP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或胰島素二甲雙胍+二甲雙胍+二甲雙胍+二甲雙胍+二甲雙胍+二甲雙胍+二甲雙胍+二甲雙胍+DDP-4抑制劑+磺脲類或噻唑烷二酮或胰島素GLP-1受體激動劑+磺脲類或噻唑烷二酮或胰島素基礎(chǔ)胰島素+噻唑烷二酮或DDP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑胰島素初始單藥治療兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合更復(fù)雜的胰島素治療策略3個(gè)月后不能達(dá)到目標(biāo)HbA1c值，更改方案中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會新版《指南》路徑《中國2型糖尿病防治指南》，2010年版，P17新版《指南》：應(yīng)盡早開始胰島素治療2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c水平仍然大于7.0%，應(yīng)考慮啟動胰島素治療?！吨袊?型糖尿病防治指南》，2010年版，P24常規(guī)糖尿病控制方法延誤起始胰島素治療的時(shí)間Brown

JB

et

al.,

Diabetes

Care.

2004;27:1535-1540最后一次隨訪的HbA1c（%）2.9年2.8年起始胰島素飲食運(yùn)動SU單藥9.6%8.6%9.1%8.2年2.5年口服藥聯(lián)合口服單藥不能延緩β細(xì)胞功能惡化年飲食磺酰脲類二甲雙胍飲食磺酰脲類二甲雙胍B細(xì)胞功能（%）年Lancet1998;352:854–865Diabetes1995;44:1249–12582012ADA/EASD血糖管理立場聲明最終，多數(shù)患者需采用胰島素單藥或聯(lián)合其他降糖藥物才能維持良好的血糖控制Inzucchietal.DiabetesCare.2012;35(6):1364-79.胰島素治療成為必然選擇醫(yī)生對胰島素治療的憂慮0506070809010010203040

醫(yī)生不起始胰島素治療的原因(%)胰島素使患者體重增加害怕發(fā)生低血糖注射疼痛害怕血糖監(jiān)測時(shí)疼痛Nakaretal.JDiabetescomplications.2007;21:220-626.1%53.9%48.4%79.7%患者對胰島素治療的擔(dān)憂Snoeketal.HealthandQualityofLifeOutcomes.2007;5:69注射時(shí)被人歧視糖尿病惡化了給生活帶來不便害怕注射增加低血糖發(fā)生率引起體重增加患者百分比%54%37%40%20%40%6%如何應(yīng)對醫(yī)生和患者對胰島素治療的挑戰(zhàn)如何選擇更安全的胰島素胰島素分類和特點(diǎn)分類代表藥作用時(shí)間起效時(shí)間達(dá)峰時(shí)間注射時(shí)間長效胰島素甘精胰島素（來得時(shí)）24-36小時(shí)3-4小時(shí)平穩(wěn)，無峰值睡前中效胰島素精蛋白鋅重組人胰島素18-24小時(shí)1小時(shí)4-10小時(shí)餐前30分鐘速效胰島素谷賴胰島素；門冬胰島素3-5小時(shí)5-15分鐘30-90分鐘餐前0-15分鐘或餐后立即雙相胰島素雙相門冬胰島素24小時(shí)10-20分鐘1-4小時(shí)餐前0-10分鐘在決定最佳的胰島素治療方案之前應(yīng)該思考什么？低血糖/體重增加HbA1c2012ADA/EASD立場聲明：2型糖尿病胰島素治療策略Inzucchietal.DiabetesCare.2012;35(6):1364-79.方案復(fù)雜性注射次數(shù)非胰島素治療方案預(yù)混胰島素每日兩次注射僅使用基礎(chǔ)胰島素（通常聯(lián)合口服藥）基礎(chǔ)胰島素+≥2（餐時(shí)）速效胰島素注射基礎(chǔ)胰島素+1（餐時(shí)）速效胰島素注射靈活方便性更靈活欠靈活LAPTOP研究：甘精胰島素+OADs比預(yù)混胰島素提供更好的全天血糖控制，低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低LAPTOP研究顯示：371例口服藥控制不佳的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為甘精組和預(yù)混組，治療24周

*P<0.05血糖(mmol/L)46810121416終點(diǎn)空腹早餐后午餐午餐后晚餐晚餐后睡前03.00*****基線甘精胰島素+OADs預(yù)混胰島素1天2次時(shí)間

每名患者每年發(fā)生低血糖的平均次數(shù)1086420所有低血糖事件p<0.00014.079.87預(yù)混組甘精組59%基礎(chǔ)胰島素起始劑量和調(diào)整方法空腹血糖目標(biāo)4.4-6.0mmol/L，60歲以上且合并心血管者控制到小于7.0mmol/L起始劑量為0.2U/(kg/d)2通常每3-5天調(diào)整1次根據(jù)2，4，6方案調(diào)整血糖水平*1，2005IDFGlobalGuidelineforType2Diabetes2，2010《中國2型糖尿病防治指南》3，中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范甘精胰島素的2-4-6劑量優(yōu)化方案根據(jù)個(gè)體情況，60歲以下患者空腹血糖控制在4.4～6.0mmol/L；60歲以上又合并有心血管疾?。?.0mmol/L?；A(chǔ)胰島素的起始劑量可為0.2單位/公斤體重，根據(jù)最近的空腹血糖水平每3-5天調(diào)整一次基礎(chǔ)胰島素劑量FPG107.86.04.4(mmol/L)+4+20-2+6基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整IU/天5.6mmol/LRosenstockJ,etal,Diabetes.2001;50(2):A520DiabetesCare.2005;28(2):254-9LAPTOP該方案源于眾多循證研究胰島素強(qiáng)化治療方案：基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r(shí)+基礎(chǔ)胰島素進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療?！吨袊?型糖尿病防治指南》，2010年版，P23-25從基礎(chǔ)胰島素到強(qiáng)化胰島素治療停止所有胰島素促泌劑或減少其劑量啟動每餐前SMBG（注射時(shí)）如>0.5U/公斤，減少基礎(chǔ)胰島素劑量至0.5U/公斤確定最高的持續(xù)餐后血糖水平按0.1U/公斤或4-6U開始治療下一個(gè)餐前血糖目標(biāo)為<120mg/dl(<6.7mmol/L)調(diào)整至0.4U/公斤小結(jié)我國糖尿病的流行情況日益嚴(yán)重，而傳統(tǒng)的治療策略不能