血液透析內(nèi)瘺穿刺技巧

血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技巧及滲血的預(yù)防處理

透析室：侯園媛

一.出血或滲血二.內(nèi)瘺血管特點(diǎn)三.穿刺的技巧四.處理方法一出血或滲血1.早期出血或滲血內(nèi)瘺術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的出血或滲血可行局部輕壓止血，對出血較多的患者，立即打開切口，檢查出血部位，如吻合口出血需補(bǔ)針縫合止血。在吻合口縫合嚴(yán)密的情況下，傷口彌漫性滲血往往與尿毒癥凝血功能障礙及使用肝素有關(guān)可局部使用應(yīng)用生物蛋白膠止血（如止酶）為避免上述情況出血，術(shù)前應(yīng)檢查患者凝血狀態(tài)并安排好血液透析時(shí)間。盡量避免手術(shù)當(dāng)天行血液透析。以免透析是使用肝素引起切口出血。確需透析時(shí)建議使用無肝素透析。術(shù)后早期切口感染，也可致吻合口破裂而出血。2.晚期出血或滲血{1}穿刺出血（1）內(nèi)瘺過早使用：內(nèi)瘺的成熟至少需要4周，過早使用是出血的發(fā)生率較高。一般建議至少4周以后開始使用，8—12周后更佳。過早使用的內(nèi)瘺由于靜脈壁薄弱，透析時(shí)即使穿刺方法和針的位置正確，也容易出血。（2）穿刺方法不當(dāng)：穿刺針直接通過皮膚刺入已動(dòng)脈化的靜脈。出現(xiàn)穿刺針周圍小量滲血時(shí)。多見于皮下脂肪較多。反復(fù)穿刺同一針眼的患者，與改進(jìn)穿刺技術(shù)。更換穿刺點(diǎn)。首先在靜脈旁刺入皮下。與靜脈平行向前推進(jìn)0.5cm左右再或角度斜刺靜脈。在靜脈內(nèi)至少推進(jìn)0.5cm。（3）穿刺失?。河捎诖┐碳夹g(shù)部良，多次穿刺失敗。造成靜脈壁穿孔，撕裂。引起皮下出血和血腫。應(yīng)立即壓迫止血。不要注入肝素。出血停止后。在其他部位重新穿刺。{2}透析中穿刺針脫出?；颊咭呀?jīng)肝素化，透析中穿刺針脫皮，如不及時(shí)壓迫，很容易出現(xiàn)血腫。因此透析時(shí)要固定好穿刺針及透析管路。對神智不清或不合做的患者，需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，一旦穿刺針脫出應(yīng)立即止血。壓迫止血。如需繼續(xù)透析。必須等出血停止后。在另一部位重新穿刺。{3}壓迫止血不充分，透析后壓迫時(shí)間一般為15-30分鐘，不少于15分鐘，對凝血機(jī)制差者，可適當(dāng)延長壓迫時(shí)間。{4}肝素劑量過大：可延長壓迫止血時(shí)間。必要時(shí)用魚精蛋白中和。{5}局部感染：感染侵蝕血管壁是可引起出血。需做內(nèi)瘺結(jié)扎或插式血管搭橋。二.內(nèi)瘺血管特點(diǎn)尿毒癥患者由于毒素積聚如透析不充分?；颊呤秤毡榍芳?。再加上飲食上控制蛋白質(zhì)，脂肪的攝入量。患者普遍皮下脂肪少。皮膚松弛，血管易流動(dòng)，老年患者尤其明顯又由于頻繁穿刺使用內(nèi)瘺，血管上有許多瘢痕，致血管彈性減低，穿刺不當(dāng)。會(huì)引起局部滲血腫脹。造成血管硬化。管腔狹窄。三.穿刺技巧1.穿刺的選擇：選擇相對較直的血管，而有彈性的血管段穿刺，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣，太小的血管不宜穿刺。2.穿刺點(diǎn)選擇動(dòng)脈穿刺點(diǎn)至少應(yīng)離開吻合口2cm（最好5m）以上并且要求該段血管有較強(qiáng)的震顫感。靜脈穿刺點(diǎn)離開動(dòng)脈穿刺點(diǎn)一般8cm-10cm以上。最好勿與動(dòng)脈穿刺在一血管上；動(dòng)脈穿刺針