心肺復(fù)蘇急救指南及進(jìn)展

長海醫(yī)院急診科

霍正祿心肺復(fù)蘇急救指南及進(jìn)展心跳呼吸驟停是一種危急癥狀，必須爭分奪秒進(jìn)行搶救，要爭取在5分鐘內(nèi)恢復(fù)心跳，搶救的關(guān)鍵是及時、有效的進(jìn)行復(fù)蘇心肺復(fù)蘇是現(xiàn)場急救中一項(xiàng)最是最重要的救命措施每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%~10%概論（Introduction）

●美國CDC統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)測定表明：

★美國大概每年有330000

病人因?yàn)楣谛牟∷烙谠和夂图痹\室★大概25000人死于院外●在南美的突發(fā)心臟驟停病人的發(fā)生率是千分之0.55

概論（Introduction）突發(fā)心臟驟停是加拿大和美國患者死亡的首要病因50年代美國醫(yī)生彼得?沙法（PeterSafar）等口對口吹氣術(shù)1960年，考恩醫(yī)生（Kouwenhoven）等胸外按壓，可以維持血液循環(huán)Safar結(jié)合兩種方法，奠定了現(xiàn)代CPR的基礎(chǔ)

歐美平均每天能挽救1000例院外心搏驟停者

歷史回顧40年來CPR在全球風(fēng)靡，美國普及7000萬人次概論（Introduction）

1966、1973、1979、1983、19851992年第五次會議邀請歐洲復(fù)蘇學(xué)會形成

ILCOR

2000年AHA、ILCOR共同制定CPR國際指南

歷史回顧2005年CPR和ECC問題256個專題討論，提出科學(xué)治療推薦方案概論（Introduction）

概論（Introduction）

2005年1月在美國德克薩斯州的達(dá)拉斯市心肺復(fù)蘇和心血管急救學(xué)治療建議國際共識會議編寫了心肺復(fù)（CPR）和心血管急救（ECC）指南指南將取代《2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》美國心臟學(xué)會（AHA）

★證實(shí)了許多安全、有效的搶救方法；

★對一些證實(shí)為無效的搶救方法予以否定；

★推薦經(jīng)過嚴(yán)格循征醫(yī)學(xué)證實(shí)的新方法；

★在目前的條件下指南為最有效和便于教學(xué)；

★提供了最新的知識、研究成果和臨床經(jīng)驗(yàn)。以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)該指南凝集了全球110個國家、地區(qū)ICU醫(yī)學(xué)專家的心血

概論（Introduction）

CPR的目標(biāo)：是逆轉(zhuǎn)臨床死亡，故有很大局限性挽救生命，恢復(fù)健康，解除病痛和減少殘疾CPR特殊的目標(biāo)

概論（Introduction）

在倫理學(xué)上是受到尊重的，受法律保護(hù)。臨終遺囑：提出自己的醫(yī)療范圍包括CPR。

形式：談話、書面遺囑、生存意愿及對醫(yī)務(wù)人員永久的委托書。病人自主的原則論理除非◆病人有有效的遺囑；

◆病人有不可逆的死亡體征：僵死、斷頭或尸斑；

◆預(yù)測不能得到生理上的益處，進(jìn)行了最積極地治療，重要的臟器功能仍在不斷惡化或者疾病的晚期（心停搏是必然結(jié)果）。論理是否進(jìn)行CPR?推薦所有心搏驟停病人均應(yīng)接受CPR科學(xué)的評估已表明沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)能準(zhǔn)確預(yù)測CPR無效1.有效的自主循環(huán)和通氣恢復(fù)；2.有可靠指征提示存在不可逆死亡；3.救護(hù)者周圍的環(huán)境危險,持續(xù)復(fù)蘇可造成其他人員危險而不得不中止。4.向救護(hù)者提供有效終止CPR的遺囑。

論理終止CPR:

1.在醫(yī)院：取決于經(jīng)治醫(yī)師,科學(xué)研究表明，★在經(jīng)過高級生命支持30分鐘，

★病情仍無好轉(zhuǎn)，可以終止CPR;

★對于新生兒，搶救十五分鐘無效即可終止。

2.適當(dāng)延長CPR:

年齡較??；藥物過量；嚴(yán)重低體溫（如溺水）毒素、電擊傷、電解質(zhì)異常等；

延長CPR論理這些是能改變預(yù)測結(jié)果的因素

◆復(fù)蘇開始時連續(xù)吹2口氣，使肺較好的膨脹◆每次吹氣須有適當(dāng)時間（1秒），通氣量一般在500?600ml（6?7ml/kg）

◆不能進(jìn)行口對口法人工呼吸時（如牙關(guān)緊閉，口部嚴(yán)重外傷等），可進(jìn)行口對鼻法人工呼吸◆通氣頻率：10?12次／min（＜8歲者12?20次／min）◆

高級氣道、雙人施救時：8?10次／min，通氣時不中止按壓基本生命支持開放氣道-通氣CPR肺內(nèi)血量正常肺血流量25～33%，可保持通氣/血流比值正常

基本生命支持開放氣道-通氣量減少回心血流心排量存活率胸內(nèi)壓升高過度通氣胃擴(kuò)張?jiān)黾臃戳骷罢`吸的機(jī)會橫膈上抬肺活動受限肺順應(yīng)性降低按壓部位姿勢按壓與放松間隔幅度及頻率按壓/通氣比率循環(huán)支持-按壓基本生命支持按壓部位：胸骨中下1／3交界處選擇方法：沿肋弓向上至劍突，劍突上兩橫指為按壓點(diǎn)胸外心臟按壓基本生命支持2005指南規(guī)定（成人）兩乳頭連線與胸骨交叉點(diǎn)處為心臟按壓部位。（腋下法）心臟按壓部位確定法胸外按壓-部位基本生命支持心臟按壓幅度及頻率用力壓：幅度4~5cm，雙人按壓時，每2min換人一次，以避免勞累快速壓：100次/分鐘（所有患者）按壓與放松間隔相等盡量不間斷胸外按壓-頻率基本生命支持非醫(yī)務(wù)人員：30：2（無論單雙）醫(yī)務(wù)人員：成人患者：30：2（無論單雙）患者＜8歲：單人時：30：2雙人時：15：2胸外按壓-通氣比率胸外按壓與通氣比率基本生命支持

有兩名或更多的救助者，每2分鐘更換按壓者（或在5個比例為30:2的按壓與人工呼吸周期后）每次更換盡量在5秒鐘內(nèi)完成若兩名救助者位于患者的兩邊，其中一名應(yīng)做好準(zhǔn)備每2分鐘接替“按壓操作者”

基本生命支持胸外按壓-操作者

◆兩名救助者不必再進(jìn)行CPR周期

◆按壓者可以進(jìn)行連續(xù)的頻率為100次/分鐘的按壓，而不會因?yàn)槿斯ず粑袛?/p>

◆另一人實(shí)施8至10次/分鐘的人工呼吸

◆為防止按壓者疲勞和按壓質(zhì)量與頻率下降，每2分鐘二者更換胸外按壓-操作者基本生命支持已建立人工氣道觸到脈搏瞳孔逐漸縮小口唇轉(zhuǎn)紅開始有自主呼吸等胸外按壓-有效指征有效指征基本生命支持

★按壓時應(yīng)“有力而快速”為100次/分★按壓幅度為大約4至5厘米?！锩看涡乩獕合屡c彈回時間相同★按壓中盡量減少中斷★按壓與人工呼吸協(xié)調(diào)

胸外按壓-結(jié)論基本生命支持CPR中“有效”的胸外按壓是推動血流形成必須做到有效按壓除顫基本生命支持早期除顫對于救活心臟驟停（SCA）病人至關(guān)重要，其原因：1.SCA最常見和最初發(fā)生的心律失常是室顫（VF）；2.電除顫是終止VF最有效的方法；3.隨著時間的推移，成功除顫的機(jī)會迅速下降；4.短時間VF既可惡化并導(dǎo)致心臟停搏。

除顫+心肺復(fù)蘇術(shù)：關(guān)鍵性聯(lián)合基本生命支持除顫◆在沒有同時實(shí)施心肺復(fù)蘇的情況下，從電除顫開始到生命終止，每過一分鐘，VF致心臟驟停病人的生存率則下降7%到10%?！羧绻瑫r實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)，則病人生存率比前者更高（平均下降3%到4%）?！魪哪繐鬝CA發(fā)生到除顫，CPR能夠使生存率增加2-3倍。2000年盲目電除顫?2005年現(xiàn)場先行CPR

基本生命支持除顫心臟驟停一旦發(fā)生，必須采取一下3個步驟以為病人爭取最大的生存機(jī)會：

1.激活急診醫(yī)療服務(wù)（EMS）系統(tǒng)或急診醫(yī)療反應(yīng)系統(tǒng)；

2.立即進(jìn)行CPR；3.熟練運(yùn)用AED。當(dāng)有兩個或更多施救者在現(xiàn)場的情況下，EMS的激活和CPR必須同時進(jìn)行聯(lián)合運(yùn)用CPR和AED生存鏈盡早呼救盡早CPR盡早除顫（AED）盡早ACLS基本生命支持EMS-生存鏈基本生命支持除顫2005年急救措施統(tǒng)一討論會對聯(lián)合應(yīng)用CPR和除顫的兩個關(guān)鍵性問題進(jìn)行了評價。其一是在除顫前是否應(yīng)該進(jìn)行CPR；其二是關(guān)于急救者重新CPR前電擊的次數(shù)問題。

基本生命支持除顫

當(dāng)任何施救者在院外目睹心臟驟停并且現(xiàn)場有AED可用，那么應(yīng)該盡可能的使用AED。對于在院內(nèi)進(jìn)行搶救的醫(yī)務(wù)人員來講，則應(yīng)該立即進(jìn)行CPR和使用AEDs及其它設(shè)備，并且一旦AED或除顫儀準(zhǔn)備就緒，則立即使用。指南以支持早期CPR和早期除顫，特別是SCA發(fā)生時AED就已經(jīng)準(zhǔn)備好，則更要立即使用。先電擊與先CPR?除顫基本生命支持

EMS-現(xiàn)場急救心臟驟停EMS人員心電圖除顫前進(jìn)行約5個循環(huán)的CPR沒有目擊時間較長時1.5-3分鐘CPR初次復(fù)蘇成功率1年生存幾率大于4-5分鐘除顫基本生命支持

★直至2005年研討會，仍未看到1次電擊方案和3次連續(xù)電擊方案比較?！镅芯勘砻餍耐庑夭堪磯夯蛲炀刃院粑啻位蜷L時間中斷與復(fù)蘇后心功能障礙密切相關(guān)，并且可降低生存率?！镄夭堪磯褐袛嗯cVF轉(zhuǎn)為其它節(jié)律的可能性降低有關(guān)?！镅芯堪l(fā)現(xiàn)胸部按壓時間僅占CPR總時間的51%到76%。

除顫次數(shù)的選擇1次電擊方案（2005）3次連續(xù)電擊方案（2000）基本生命支持除顫◆2005年，連續(xù)3次電擊從第1次到第一次按壓延遲37秒。◆

1次電擊未能終止VF，則再次電擊增加的益處也很低，此時重新CPR或許比再次電擊更有價值?！魧?shí)驗(yàn)表明了1次電擊+即刻CPR是有效可行的?！舢?dāng)出現(xiàn)VF或無脈室速（VT）時，首先進(jìn)行胸部按壓，然后予以1次電擊并立即恢復(fù)CPR。◆急救者不應(yīng)耽擱重新胸部按壓至核查心律和脈搏時間。◆5個循環(huán)的CPR后（約2分鐘），應(yīng)利用AED分析心律，必要時進(jìn)行另一次電擊?；旧С殖?電量選擇成人（≥8歲）：單向波：一直使用360J直線雙向波：120J（首次）方形雙向波：150~200J（首次）兒童（1~8歲）：第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg一次電擊后，立即行CPR，2min/30：2×5次后檢查心律，如有必要可再次電擊每次電擊前后均需做CPR成功除顫后，常表現(xiàn)無收縮或心動過緩，心泵無效僅25－40％患者出現(xiàn)有節(jié)律性心律，有效血灌注則更少基本生命支持除顫-總結(jié)在BLS時強(qiáng)調(diào)除顫一次，立即CPR。不要因?yàn)槌澙速M(fèi)時間，中斷了胸?cái)D壓。除顫-總結(jié)基本生命支持

胸前捶擊治療室速安全有效可靠。對室速患者若無除顫儀可選擇胸前捶擊。胸前捶擊可推薦作為心臟停搏表現(xiàn)為室顫、室速而電除顫儀未及時到位易于施行的治療措施。除顫-總結(jié)基本生命支持是通過運(yùn)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣，盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳與呼吸，為腦復(fù)蘇提供良好的前提和基礎(chǔ)。進(jìn)一步生命支持—ALSALS目的：進(jìn)一步生命支持—ALS藥物治療-給藥途徑

靜脈給藥：多采用上腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)靜脈給藥氣管內(nèi)給藥：將藥物以靜脈用量的2倍加等滲鹽水稀釋至10ml左右經(jīng)氣管插管注入心內(nèi)注射給藥：只能