第九章全科醫(yī)生

淺說(shuō)醫(yī)院對(duì)病人的人性化服務(wù)祁瑤之死某市中醫(yī)學(xué)院女大學(xué)生祁瑤，傍晚在廚房里做飯突然暈倒，被開鍋的湯水澆到頭上燙傷，住進(jìn)附近的區(qū)中心醫(yī)院，診斷為面積12％的輕度燙傷。從21點(diǎn)輸液到7日凌晨4點(diǎn)，輸液中病情發(fā)生變化。淺說(shuō)醫(yī)院對(duì)病人的人性化服務(wù)7日3點(diǎn)到5點(diǎn)嘔吐兩次，并伴有喉頭異物感，呼吸不暢，頭部腫得厲害，眼睛成了一條縫，頭頸腫得又粗又硬。7日早8點(diǎn)祁父向醫(yī)生述說(shuō)病情，醫(yī)生說(shuō)：“我交班了，向接班醫(yī)生講”。8點(diǎn)45分左右，祁父再向查房的醫(yī)生反映，男醫(yī)生說(shuō)：“吃要吃的，吃了吐，吐了吃，喉嚨有痰就吐掉。

“下午14點(diǎn)左右，祁父又向當(dāng)班醫(yī)生反映，要求剪去后面頭發(fā)以便治療，醫(yī)生回答：”不用理發(fā)，她還要讀書。下午15點(diǎn)半和16點(diǎn)左右，祁父分別向護(hù)士、醫(yī)生反映情況要求治療，得到的回答是：“消腫就好了”，“不要緊的”。淺說(shuō)醫(yī)院對(duì)病人的人性化服務(wù)7日晚上20點(diǎn)左右病情進(jìn)一步變化，祁瑤說(shuō)難受，呼吸困難，想要兩片“安定”睡一會(huì)兒。祁母找到值班護(hù)士，得到的回答是“醫(yī)生未交代，不能給”。21點(diǎn)左右，祁瑤嘔吐加劇，祁父又去找醫(yī)生，跑到五樓只拿到兩片“安定”，未見到值班醫(yī)生。淺說(shuō)醫(yī)院對(duì)病人的人性化服務(wù)23點(diǎn)左右，祁瑤苦痛得手抓喉嚨，祁父跑去找護(hù)士要求吸痰，護(hù)士回告說(shuō)：“你懂不懂，不開刀用什么吸痰器”，被頂了回去后看到女兒繼續(xù)作嘔，又硬著頭皮去找護(hù)士，見護(hù)士在跟一男青年聊天，未敢打擾，又回到病房。見女兒艱難地指著喉嚨嘶啞地說(shuō)：“爸爸，我呼吸困難?！睖\說(shuō)醫(yī)院對(duì)病人的人性化服務(wù)祁父再去值班室請(qǐng)求護(hù)士給找值班醫(yī)生。那位男青年說(shuō)：“今天是啥日子（星期六）？哪里有值班醫(yī)生?！逼罡附辜钡貑?wèn)：“病人出了問(wèn)題你們管不管？”，護(hù)士把手一揮說(shuō)：“曉得了”。直到23點(diǎn)半來(lái)一位實(shí)習(xí)醫(yī)生撬著嘴看喉嚨，說(shuō)：“看不清”就離開了。淺說(shuō)醫(yī)院對(duì)病人的人性化服務(wù)8日零點(diǎn)50分，祁瑤開始用手抓喉嚨蹬腳，拼命掙扎，祁父見狀大哭呼救命，驚動(dòng)了其他病人也幫助喊救命。隨后護(hù)士在病人提醒下推來(lái)氧氣瓶，祁父將皮管插進(jìn)女兒鼻孔。此時(shí)還不見醫(yī)生，護(hù)士也離開了。祁瑤在拼命掙扎十幾分種后，于1點(diǎn)10分左右呼吸和心跳停止。1點(diǎn)15分左右，終于有四、五位醫(yī)生先后到來(lái)，一位醫(yī)生做氣管插管，捏了幾個(gè)皮球又是漏氣的。

案例

男，83歲，患高血壓/糖尿病，來(lái)到社區(qū)站。病人：我患高血壓、糖尿病和冠心病二十多年了，到你們這里就是量量血壓，血糖都不用你們量，因?yàn)榕履銈兞坎粶?zhǔn)。護(hù)士（瞥了一眼）：那我先給您建份病歷吧？病人：我不建，我不在你們這里看病。（護(hù)士一轉(zhuǎn)身進(jìn)里屋了）醫(yī)生：想量血壓沒問(wèn)題，但需要先休息一會(huì)。您坐下來(lái)好嗎？病人：我家離你們這里很近，3-5分鐘就到了，一點(diǎn)都不累，不用休息！醫(yī)生：不是因?yàn)槟眢w感到勞累了，是因?yàn)槟鷦倓偦顒?dòng)以后，心臟的活動(dòng)是比安靜情況下增強(qiáng)的，這樣測(cè)量的結(jié)果就不準(zhǔn)了。所以，您需要坐5分鐘，行嗎？（病人就坐下了。醫(yī)生趁機(jī)詳細(xì)詢問(wèn)了他的家庭情況、患病經(jīng)過(guò)、治療情況等，順手記錄在健康檔案里）醫(yī)生（看表）：好，5分鐘到了，現(xiàn)在給你測(cè)量血壓吧?。◣筒∪嗣撓滦渥訙y(cè)量血壓，緊接著進(jìn)行了心肺聽診等檢查，之后又搬了一個(gè)凳子過(guò)來(lái)）醫(yī)生：請(qǐng)脫鞋，我要查一下您的足背動(dòng)脈。病人：什么“足背動(dòng)脈”？（病人順從地脫下鞋襪，接受了檢查。醫(yī)生囑咐他今天晚上睡前自己練習(xí)觸摸足背動(dòng)脈，病人擔(dān)心記不住正確位置，醫(yī)生讓護(hù)士用龍膽紫在足背動(dòng)脈位置上做出了標(biāo)記）（第二天上午，病人又來(lái)了，告訴醫(yī)生，他在昨晚洗腳時(shí)已經(jīng)學(xué)會(huì)了觸摸足背動(dòng)脈）醫(yī)生：那您的洗腳水燙嗎？是誰(shuí)給您倒的？病人：是保姆給倒的，不燙，挺合適的。醫(yī)生：她怎么給您兌的？用什么方法試的溫度？病人：她先倒熱水，再倒涼水，用手去試的，不燙就好了。醫(yī)生：這里有兩個(gè)錯(cuò)誤：第一，應(yīng)該先倒涼水，后倒熱水，免得萬(wàn)一您忘了第二步驟，就燙傷了自己；第二，應(yīng)該用胳膊肘試，而不是用手試，因?yàn)槿藢?duì)于溫度的感覺，手與肘之間相差兩度呢——胳膊肘對(duì)熱更敏感些。病人：是嗎？我還真沒聽說(shuō)過(guò)呢。（第三天病人來(lái)，告訴醫(yī)生他學(xué)會(huì)了兌洗腳水）醫(yī)生：那您洗完腳擦腳嗎？用什么樣的毛巾，擦什么部位？（病人說(shuō)，要擦腳，用淘汰了的洗臉毛巾，腳的上下左右都擦到。）醫(yī)生：您這里又出毛病啦。糖尿病人的擦腳可有學(xué)問(wèn)了，一定要用新的、軟的毛巾，不要太厚，還不能有機(jī)器扎過(guò)的邊，免得碰破腳的皮膚。我可以送您一條毛巾，以后您就照這樣的買（取出一條事先準(zhǔn)備好的樣品）。

也不能光擦腳的表面，腳趾縫間和趾甲也要擦干，不然殘留的水就可能造成腳的感染，因?yàn)槟难豪锾欠制?，?xì)菌容易繁殖。病人：太好啦，大夫，我一定聽你的話。以后我就在你這里看病了，你連腳的問(wèn)題都說(shuō)得這么細(xì)，那么別的方面你一定更有學(xué)問(wèn)啦。我到哪個(gè)大醫(yī)院能得到這樣細(xì)致的服務(wù)呀？

僅僅三次接觸，就讓患者信任了社區(qū)全科醫(yī)生的診療能力和水平，從而愿意利用社區(qū)站的基本醫(yī)療服務(wù)第九章

全科醫(yī)學(xué)一、全科醫(yī)學(xué)概述

（一）、定義：以個(gè)人整體健康為中心，面向家庭與社區(qū)，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會(huì)學(xué)科為一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。重點(diǎn)（二）、全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的基礎(chǔ)

人口迅速增長(zhǎng)與老齡化社會(huì)疾病譜與死因譜的變化醫(yī)學(xué)模式與健康觀的轉(zhuǎn)變醫(yī)療費(fèi)用的高漲與“人人健康”目標(biāo)的壓力

人口迅速增長(zhǎng)與老齡化社會(huì)我國(guó):2000年老齡化社會(huì)。老齡化進(jìn)程快僅用20年,西方用了100多年。勞動(dòng)人口下降，贍養(yǎng)系數(shù)增大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。老年人生活質(zhì)量下降，長(zhǎng)壽與健康矛盾的目標(biāo)。全球新公共衛(wèi)生與社會(huì)問(wèn)題。疾病譜與死因譜的變化急性傳染?。苑莻魅拘约膊∷劳鲎V：

1997－1999城市前三位死因：惡性腫瘤、腦血管病、心臟病。醫(yī)學(xué)模式與健康觀的轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式：古代－神靈主義；近代－機(jī)械論；現(xiàn)代－生物及生物、心理、社會(huì)。民眾健康需求增高，向健康投資，預(yù)防疾病，延緩衰老。醫(yī)療費(fèi)用的高漲與“人人健康”目標(biāo)的壓力

醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快：超過(guò)人均收入的增長(zhǎng)，成為食物、教育外的第三大消費(fèi)?！叭巳讼碛行l(wèi)生保健”是21世紀(jì)全球衛(wèi)生戰(zhàn)略目標(biāo)。（三）全科醫(yī)學(xué)的目的①完善醫(yī)學(xué)體系；②實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變；③建立基層醫(yī)療的理想模式，解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。（四）、全科醫(yī)學(xué)的對(duì)象①完整的人及其健康問(wèn)題②個(gè)人及其健康問(wèn)題與家庭的互動(dòng)關(guān)系③社區(qū)中的全體居民④社區(qū)常見健康問(wèn)題重點(diǎn)全科醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)生物--心理--社會(huì)醫(yī)學(xué)模式“以疾病為中心”“以病人為中心”“以人為中心”

“以人的健康為中心”（五）全科醫(yī)學(xué)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中的作用1、有利于改善社區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)2、更好的開展人群的疾病防治3、積極開展人群健康教育——健康促進(jìn)4、指導(dǎo)人群的自我保健組織和活動(dòng)5、加強(qiáng)特殊人群的保健6、積極指導(dǎo)社區(qū)康復(fù)7、加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理8、參于學(xué)校衛(wèi)生工作的開展9、加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生工作管理與診治10、做好社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的管理與防治二、全科醫(yī)療

（一）、定義：

指主要由全科醫(yī)生所從事的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)。它是在通科醫(yī)療的基礎(chǔ)上，通過(guò)整合生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的最新研究成果而發(fā)展起來(lái)的一種新型的基層醫(yī)療模式。重點(diǎn)

主動(dòng)為社區(qū)的全體居民提供以個(gè)人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范疇的連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、個(gè)體化和人性化的醫(yī)療保健服務(wù)。它應(yīng)該是社區(qū)居民最容易得到的、最親切、最及時(shí)、最經(jīng)濟(jì)、最周到和高質(zhì)量的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。（二）全科醫(yī)療的特征人格化服務(wù)

:以病人為中心綜合化服務(wù)

:全方位、立體化連續(xù)性服務(wù):生—死；健康-疾病-康復(fù)協(xié)調(diào)性服務(wù):適當(dāng)利用各種醫(yī)療資源的“健康代理”可及性服務(wù)

:便捷、有效經(jīng)濟(jì)性服務(wù)

:符合成本—效益重點(diǎn)（三）全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別重點(diǎn)

三、全科醫(yī)生

是什么科都了解一點(diǎn)，但什么科都不精的‘萬(wàn)金油‘大夫或高級(jí)“赤腳醫(yī)生”？此說(shuō)法是否正確?（一）、全科醫(yī)生概念

全科醫(yī)生(又稱家庭醫(yī)生）是接受過(guò)全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練的新型醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者，是對(duì)個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。重點(diǎn)全科醫(yī)生的樂趣

在于自始自終地詳細(xì)了解病人并分享他們的信賴、尊重和友誼。一個(gè)美國(guó)家庭醫(yī)生典型的一周工作

（2006年統(tǒng)計(jì)）每周84.4個(gè)病人每周看8.3個(gè)住院病人每周2.8個(gè)養(yǎng)老院病人訪視每周0.4個(gè)家庭病人訪視5.7個(gè)家庭照顧指導(dǎo)9.4個(gè)護(hù)理院病人指導(dǎo)2.3個(gè)濟(jì)貧院病人指導(dǎo)7.3個(gè)減免費(fèi)的病人每周工作51個(gè)小時(shí)大約需要照顧2500個(gè)病人（800個(gè)家庭）

(二)全科醫(yī)生的工作任務(wù)1、社區(qū)各種常見病、多發(fā)病的醫(yī)療及適宜的會(huì)診和轉(zhuǎn)診2、急、危、重癥病人的入院前急救、轉(zhuǎn)診與出院后管理3、社區(qū)健康人群與高危人群的健康管理4、社區(qū)慢性病人的系統(tǒng)管理。5、根據(jù)需要提供居家照顧及其家庭服務(wù)。6、社區(qū)重點(diǎn)人群保健。7、人群與個(gè)人健康教育8、提供基本的精神心理衛(wèi)生服務(wù)（初步心理咨詢與治療）9、醫(yī)療與傷殘的社區(qū)康復(fù)10、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)11、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)的建立與管理12、通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作執(zhí)行家庭護(hù)理、衛(wèi)生防疫、社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健任務(wù)等全科醫(yī)生工作任務(wù)常見病診療大病發(fā)現(xiàn)

（監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)）健康管理臨床思維對(duì)全科醫(yī)生的重要性全科醫(yī)生的工作條件：社區(qū)/家庭環(huán)境與患者密切接觸缺乏先進(jìn)儀器設(shè)備缺乏上級(jí)醫(yī)師及時(shí)指導(dǎo)全科醫(yī)生的臨床水平如何衡量

臨床思維水平臨床診治實(shí)際能力新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率

病史和查體迄今依然是達(dá)到正確診斷的基礎(chǔ)，約60

70％病例靠它得出正確診斷

正確診治主要依賴于認(rèn)真進(jìn)行臨床思維

不要把目光過(guò)多集中在高新儀器上，不要只重視硬件不重視軟件。做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實(shí)事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。

鄧家棟

鄧家棟（1906-2004）：血液科專家，前中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長(zhǎng)及協(xié)和醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)室內(nèi)裝修小工，30歲，右肩膀痛為主訴就診。醫(yī)生簡(jiǎn)單檢查后按肩周炎處理，消炎痛片、止痛膏。兩周后復(fù)診主訴效果不佳。醫(yī)生再開芬必得、虎骨麝香膏.先后再3個(gè)醫(yī)院理療烤電。3周后痛加劇，夜間劇痛不能入眠。X光片發(fā)現(xiàn)：肩胛骨骨質(zhì)蟲蛀樣破壞；肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。

高度懷疑甚么疾病？？病人情況：來(lái)自農(nóng)村家庭。七口之家（爺、奶、父、母、三兄弟）。家境困難，室內(nèi)裝修（泥工、水電、油漆）8年。十分節(jié)約，生活艱苦，無(wú)煙酒嗜好。幼年患肺結(jié)核，“貧血”。骨結(jié)核？骨癌？結(jié)合臨床表現(xiàn)均被排除！恰巧病人又患“感冒”，發(fā)熱38.5度、劇烈咳嗽、發(fā)作性氣喘。社區(qū)大夫拍X光胸部平片：右上肺腫塊伴肺葉炎癥。經(jīng)腫瘤醫(yī)院會(huì)診，以肺癌收入院治療。值得思考的幾個(gè)問(wèn)題：1.右肩膀痛階段誤診原因？2.為什么以右肩膀痛為主要癥狀起病？3.當(dāng)發(fā)現(xiàn)肩胛骨骨質(zhì)蟲蛀樣破壞，下一步該怎么辦？(二)臨床思維過(guò)程了解病史:主訴/系統(tǒng)詢問(wèn)過(guò)去史/用藥史社會(huì)/家庭狀況全面查體輔助檢查診斷病人大多不會(huì)照教科書患?。。。。?！

“去粗取精，去偽存真

由此及彼，由表及里”

運(yùn)用自己已有的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)收集材料，對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行分析、綜合、比較、辨別、推理、判斷

對(duì)前面肺癌病例再分析來(lái)自農(nóng)村家庭。家境困難，有壓力。十分節(jié)約，生活艱苦，無(wú)煙酒嗜。室內(nèi)裝修（泥工、水電、油漆）8年。幼年患肺結(jié)核，“貧血”。右肩膀痛為主訴就診（骨轉(zhuǎn)移）。醫(yī)生簡(jiǎn)單檢查后按肩周炎處理，消炎痛片、止痛膏。（粗枝大葉，骨轉(zhuǎn)移與肩周炎體征不同）兩周后復(fù)診主訴效果不佳。（處理錯(cuò)誤所致）醫(yī)生再開芬必得、虎骨麝香膏.（不負(fù)責(zé)任）先后再3個(gè)醫(yī)院理療烤電。（粗枝大葉醫(yī)生太多）3周后痛加劇，夜間劇痛不能入眠。X光片：肩胛骨骨質(zhì)蟲蛀樣破壞；肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。60

全科醫(yī)生的臨床思維

全科醫(yī)生與臨床醫(yī)生一樣，最基本的任務(wù)是：

識(shí)別病人的疾患全科醫(yī)生很少用高科技輔助手段，更強(qiáng)調(diào)物理診斷、臨床思維或判斷能力，并在其中滲透生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)方法。61

（三）全科醫(yī)生的臨床判斷

以疾病為中心的臨床思維方式的典型流程是：

采用以疾病為中心的問(wèn)診方式，如“你哪兒不舒服？”希望在最短的時(shí)間內(nèi)迅速抓住一些關(guān)鍵線索，然后以此為中心建立診斷假設(shè)，再去尋找各種證據(jù)。

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以疾病為中心的臨床思維方式的典型流程是：

一旦診斷成立，立即制定相應(yīng)治療方案，治愈疾病或控制癥狀。以疾病為中心的臨床思維方式在以對(duì)付急性傳染病為主的醫(yī)學(xué)環(huán)境中取得極大的成功。以疾病為中心：只看病，不看人。只治病，不治人。63對(duì)于?？漆t(yī)生來(lái)說(shuō)，病是相對(duì)固定的，而病人卻是流動(dòng)的，最好的策略就是用高級(jí)的儀器設(shè)備去研究疾病。以疾病為中心是一種集中思維，相當(dāng)于用顯微鏡去觀察物體；疾病就是“病原體——環(huán)境——宿主”三個(gè)方面因素相互作用的結(jié)果。64

以病人為中心卻是一種發(fā)散思維，相當(dāng)于用望遠(yuǎn)鏡去觀察物體；

前者更注重實(shí)質(zhì)，后者更注重背景和關(guān)系。一個(gè)人不可能用一只眼看顯微鏡，用另一只眼看望遠(yuǎn)鏡，只能兩個(gè)人配合，或先用望遠(yuǎn)鏡，再用顯微鏡。65

實(shí)際上，?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生之間非常需要進(jìn)行合作，在?？漆t(yī)生對(duì)疾病進(jìn)行深入、細(xì)致的分析之后，就需要全科醫(yī)生對(duì)各種問(wèn)題進(jìn)行全面、系統(tǒng)的整合。66

全科醫(yī)生的臨床判斷

全科醫(yī)生真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，他們采用新型的、綜合的、輻射型的思維方式和服務(wù)模式，超越了生物醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的、封閉式的、集中型的思維方式和服務(wù)模式的限制。67

全科醫(yī)生的臨床判斷

全科醫(yī)生不僅服務(wù)于來(lái)就診的病人，也服務(wù)于未就診的病人，同時(shí)服務(wù)于病人和健康的人，還服務(wù)于家庭和社區(qū)；全科醫(yī)生不僅負(fù)責(zé)疾病的診療，也負(fù)責(zé)疾病的預(yù)防、保健和康復(fù)；不僅治療疾病，也治療病人；不僅關(guān)心軀體的疾病或疾患，也關(guān)心心理、社會(huì)、道德、倫理等方面的問(wèn)題；不僅關(guān)心現(xiàn)存的問(wèn)題，更關(guān)心未來(lái)的問(wèn)題，注重防患于未然。68國(guó)內(nèi)很多專家認(rèn)為，當(dāng)前臨床醫(yī)生普遍存在的“弱項(xiàng)”可能是靠臨床思維來(lái)診病的能力不夠強(qiáng)。做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實(shí)事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率。病史和查體迄今依然是達(dá)到正確診斷的基礎(chǔ).69

如果醫(yī)生不真正了解某種儀器的原理，不結(jié)合臨床實(shí)際情況來(lái)分析其意義和價(jià)值。反而因?yàn)橛辛烁鞣N先進(jìn)儀器而不再重視收集病史，不再認(rèn)真查體，并根據(jù)這些第一手資料認(rèn)真分析思考，做出自己的判斷。甚至對(duì)先進(jìn)儀器盲目信任，而對(duì)自己掌握的資料產(chǎn)生懷疑，這就可能抵消了先進(jìn)儀器可能帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)。

70僅從雜志《疑難少見病例診斷》專欄中所列出的一些病例，即可發(fā)現(xiàn)一個(gè)規(guī)律：臨床醫(yī)師如果不進(jìn)行深入思考，即使手頭已有很多特殊檢查提供的資料，也不一定能解決實(shí)際問(wèn)題。而最終之所以能得到正確診斷，主要是認(rèn)真進(jìn)行了臨床思維的結(jié)果。

（三）全科醫(yī)師的素質(zhì)要求

1、強(qiáng)烈的人文情感

2、嫻熟的業(yè)務(wù)技能3、出色的管理能力

4、執(zhí)著的科學(xué)精神

1、強(qiáng)烈的人文情感

以人為中心的照顧，要求全科醫(yī)師必須具有對(duì)人類和社會(huì)生活的熱愛與持久興趣，具有服務(wù)于社區(qū)人群并與人相互交流、相互理解的強(qiáng)烈愿望和需求。其對(duì)病人的高度同情心和責(zé)任感歷劫不變，是無(wú)條件的、全方位的、不求回報(bào)的。與純科學(xué)或純技術(shù)行業(yè)的要求不同，這種人格是當(dāng)好一個(gè)全科醫(yī)師的基本前提。

全科醫(yī)師的素質(zhì)

2、嫻熟的業(yè)務(wù)技能

全科醫(yī)生應(yīng)具有把服務(wù)對(duì)象作為一個(gè)整體人看待和服務(wù)的知識(shí)；既善于處理暫時(shí)性的健康問(wèn)題，又能對(duì)慢性病人、高危人群與健康人提供持續(xù)性保健。

全科醫(yī)師的素質(zhì)

3、出色的管理能力

全科醫(yī)師工作中處處涉及病人管理、家庭與社區(qū)健康管理，乃至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理等。因此全科醫(yī)師必須有自信心、自控力和決斷力，敢于并善于獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任、控制局面。在集體環(huán)境中要具有協(xié)調(diào)意識(shí)、合作精神和足夠的靈活性、包容性，從而成為團(tuán)隊(duì)的核心，與內(nèi)外各方面保持良好的人際關(guān)系；同時(shí)能隨時(shí)平衡個(gè)人生活與工作的關(guān)系，以保障自己的身心健康與服務(wù)質(zhì)量。

全科醫(yī)師的素質(zhì)

4、執(zhí)著的科學(xué)精神

由于全科醫(yī)師工作相對(duì)獨(dú)立，容易導(dǎo)致陳舊或技術(shù)的不適當(dāng)運(yùn)用。為了保持與改善基層醫(yī)療質(zhì)量，科學(xué)態(tài)度和自我發(fā)展能力是全科醫(yī)師的關(guān)鍵素質(zhì)之一。他們必須能夠嚴(yán)謹(jǐn)、敏感而孜孜不倦地對(duì)待業(yè)務(wù)工作，注重任何繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的機(jī)會(huì)，能批判性地評(píng)價(jià)新知識(shí)，理解其與社區(qū)和全科醫(yī)療的相關(guān)性；并將其結(jié)合于日常服務(wù)實(shí)踐中。通過(guò)自學(xué)和同行評(píng)議不斷獲得自我發(fā)展。只有具備了上述基本素質(zhì)才能成為真正的全科醫(yī)師；這樣的全科醫(yī)師才能成為“人人享有衛(wèi)生保健”任務(wù)的主要承擔(dān)者。

全科醫(yī)師的素質(zhì)

＊責(zé)任心、同情心、愛心＊淵博的知識(shí)、豐富的經(jīng)驗(yàn)、敏銳的眼光、果斷的決心＊豐富的人文知識(shí)、良好的語(yǔ)言藝術(shù)、善于溝通和交流的能力

歐美各國(guó)全科醫(yī)師占全部醫(yī)師比例2/3，醫(yī)師與護(hù)士的比例為1：2-3，他們提供從小到老、從防治到康復(fù)、從生理到心理、從技術(shù)到社會(huì)的整體服務(wù)，他們是社區(qū)居民的健康守護(hù)神，起到：守門人（首診病人）把關(guān)人（留家、轉(zhuǎn)院）照護(hù)人（防病、保?。┳稍冋撸ń】到逃﹨f(xié)調(diào)者（各方協(xié)作）

案例（一）

香港荃安醫(yī)院院長(zhǎng)、護(hù)士和廚師帶領(lǐng)40多名該社區(qū)的病人到香港郊區(qū)作4天素食旅游。目的“是教會(huì)病人烹調(diào)素食。4天12餐素食花樣各不同。病人學(xué)會(huì)后回家能煮各種美味素食，可減少高血壓、冠心病和中風(fēng)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。

社會(huì)服務(wù)到家！案例（二）

瑞典某社區(qū)設(shè)在山頂，是個(gè)滑雪的起點(diǎn)站，每天有不少滑雪者乘車上山（20公里）。其中有80多歲的老年男女、手執(zhí)2米長(zhǎng)的滑雪板，天天來(lái)滑雪，以便促進(jìn)健康；也有人到中心洗90度的蒸氣浴，都是為了鍛煉心臟的適應(yīng)能力。

健身服務(wù)防疾?。“咐ㄈ?/p>

廣州某55歲婦女患高血壓，吃各種藥5年均未穩(wěn)定，社區(qū)醫(yī)生深入家庭了解，她婆媳矛盾嚴(yán)重，常因做菜和帶孫而吵架。醫(yī)生勸她分居，后購(gòu)到新房，老夫妻生活融洽，婆媳矛盾解除，血壓也穩(wěn)定。社會(huì)因素與健康相關(guān)！案例（四）天津某男工，常飲烈酒，一醉方休。豪飲甚多。妻鬧離婚，母趕他出門。社區(qū)全科醫(yī)生曉之以理、動(dòng)之以情，苦口婆心，教育他20-30次，使他戒掉酗酒行為，合家感激送去錦旗，此全科醫(yī)生一貫?zāi)托母深A(yù)居民不良行為，收到良好效果，被評(píng)為市勞模。

干預(yù)不良行為！案例（五）

英國(guó)著名“柳葉刀”雜志報(bào)導(dǎo)：用幽默療法觀察兩組（試驗(yàn)組和對(duì)照組）各100名冠心病老人，試驗(yàn)組發(fā)作次數(shù)比對(duì)照組明顯減少，并認(rèn)為大笑100次相當(dāng)10分鐘運(yùn)動(dòng)。幽默療法顯效（四）全科醫(yī)生的角色1、臨床二級(jí)專業(yè)學(xué)科人才2、高水平的照顧者3、人民大眾健康的代理人4、?？品?wù)的協(xié)調(diào)者5、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的守門人全科醫(yī)生怎樣看?。?/p>

——與?？漆t(yī)生的區(qū)別

女兒腿痛一周，帶她去京城一家權(quán)威的兒童醫(yī)院就診，普通門診人太多，就掛了特需門診的號(hào)。接診的是一個(gè)年長(zhǎng)的女醫(yī)生，始終面無(wú)表情，對(duì)孩子也吝于哪怕一絲微笑，埋頭開了一堆血液化驗(yàn)單，共六項(xiàng)，未做任何診斷。我向她說(shuō)明孩子在此期間有劇烈運(yùn)動(dòng)的情形，她不予理睬。我滿腹狐疑，但只好去繳費(fèi)，連掛號(hào)費(fèi)共一千多元。

第二天早晨帶孩子去抽血，抽了四管，孩子嘴唇頓時(shí)煞白。抽完血，看見一位面慈的女醫(yī)生，向她請(qǐng)教化驗(yàn)的內(nèi)容，她看了病歷，問(wèn)了情況，坦言所開類風(fēng)濕因子、心肌酶同工酶、肝功能、血清分型等項(xiàng)目均無(wú)必要，認(rèn)為很可能就是肌肉拉傷，建議去普通門診外科就診。我對(duì)這位醫(yī)生心生敬意，遵言而行，結(jié)果診斷是肌纖維組織炎，掛號(hào)加藥費(fèi)不到一百元?？赐瓴。偃ヌ匦栝T診化驗(yàn)室，多數(shù)化驗(yàn)報(bào)告已出來(lái)，皆正常。回家后，孩子服了藥，癥狀明顯減輕。

我感到冤枉，為白花了許多化驗(yàn)費(fèi)，更為孩子被白抽了許多血?？瘁t(yī)院公布的介紹，最初接診的那個(gè)女醫(yī)生是主任醫(yī)師、兒童風(fēng)濕病專家。她不知道這些化驗(yàn)是不必要的嗎？應(yīng)該不會(huì)，否則她不配有這些頭銜。由此我想到，醫(yī)療費(fèi)虛高的根源雖然在現(xiàn)行醫(yī)療體制，但其得以實(shí)施卻與醫(yī)生的人品有密切關(guān)系。在同一所醫(yī)院，仍有人品好的醫(yī)生，就像那位面慈的女醫(yī)生，不為同行文過(guò)飾非，而能夠?yàn)椴∪酥?，指點(diǎn)正確的路徑。

這位面慈的女醫(yī)生為何建議我們?nèi)テ胀ㄩT診，而不是繼續(xù)在特需門診就診呢？我猜想是不愿得罪那個(gè)最初接診的醫(yī)生。普通門診接診的醫(yī)生也十分謹(jǐn)慎，不在病歷本上留文字，只把診斷寫在處方上，想必是出于相同的心理。我相信，這些善良的醫(yī)生是看不慣醫(yī)院內(nèi)部的不正之風(fēng)的，但因?yàn)槿狈σ哉龎盒暗暮侠頇C(jī)制，他們只好小心回避……（五）全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生區(qū)別（五）全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生區(qū)別病例1

一位38歲男病人，因“反復(fù)發(fā)作性頭痛1年，加重1天”而就診。自述1年來(lái)經(jīng)常無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭部鈍痛，位于雙顳部，可持續(xù)數(shù)小時(shí)，休息可緩解。伴有疲乏無(wú)力。很影響工作。從事銷售員工作，與老板矛盾很大。妻子是工人，結(jié)婚18年夫妻關(guān)系不好。女兒15歲，上中學(xué)。他有20年吸煙史，50支／天，飲酒，白酒1斤／天。心、肺、腹、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生關(guān)注的是什么？病例1

（生物－心理－社會(huì)模式）?？漆t(yī)生關(guān)注：頭痛的診斷和治療全科醫(yī)生關(guān)注：頭痛與工作壓力大、夫妻關(guān)系不合有關(guān)系嗎？夫妻關(guān)系不好、家庭不和睦的原因是什么？酗酒是否能構(gòu)成家庭暴力、它是導(dǎo)致夫妻關(guān)系不和的原因嗎？酗酒會(huì)影響工作，它是造成和老板之間矛盾的根源碼？病例1（生物－心理－社會(huì)模式）全科醫(yī)生的診斷：緊張性頭痛吸煙者酗酒者工作壓力承受著夫妻關(guān)系緊張以疾病為中心研究病因、癥狀、體征及高科技的醫(yī)療手段病理生理學(xué)理論實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查病理檢查尸體解剖

治療或控制疾病優(yōu)越性以生物科學(xué)為基礎(chǔ)，具有客觀性和科學(xué)性理論和方法簡(jiǎn)單、直觀、易于掌握資料如實(shí)驗(yàn)室檢查、活體或尸體檢查結(jié)果可以得到科學(xué)方法的確認(rèn)可使醫(yī)師治愈許多原來(lái)是致命的疾病，并控制許多尚不能治愈的疾患缺點(diǎn)1忽視了病人的需求——醫(yī)師致力于搜索各種資料作為疾病證據(jù)，來(lái)解釋就診者的癥狀和體征，作為評(píng)價(jià)病人健康狀況的標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)于病人心理和社會(huì)方面的問(wèn)題，如生命質(zhì)量，不予評(píng)價(jià)。醫(yī)師忽略了病人的主觀感受和需求，致使診療過(guò)程機(jī)械化和失人性化

缺點(diǎn)2醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，病人依從性降低

——病人被動(dòng)接受醫(yī)師的檢查和處理，醫(yī)師的關(guān)注重點(diǎn)在于疾病的病理生理變化，對(duì)疾病的熱衷和對(duì)病人的冷漠，致使醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，必然導(dǎo)致病人依從性的降低缺點(diǎn)3醫(yī)師思維的局限和封閉

——強(qiáng)調(diào)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的客觀意義，而忽略了與病人密切相關(guān)的人格、個(gè)人經(jīng)歷、經(jīng)濟(jì)情況、家庭和社會(huì)支持等因素，導(dǎo)致促進(jìn)健康的措施收效甚微四、以人為中心的健康服務(wù)

在生物醫(yī)學(xué)模式中，病人是待修理的機(jī)器，疾病是機(jī)器上損壞的零件，醫(yī)師是負(fù)責(zé)修理各種零部件的工程師

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是以人的整體健康為最終目標(biāo)，疾病是病人的一部分而并非全部，病人的需求和期望與生理疾病同等重要

全科醫(yī)師在向病人提供以人為中心的健康照顧時(shí)就需要進(jìn)入病人的世界中去，了解病人的宏觀和微觀世界，同時(shí)了解病人的個(gè)性理由一

病人是一個(gè)身心統(tǒng)一的整體，是具有生理功能和心理活動(dòng)的生物體，精神和軀體是不可分割的，是生命活動(dòng)中相互依賴、相互影響的兩個(gè)方面，共同作用于機(jī)體的健康

因此全科醫(yī)師不僅需要了解病人的病理生理過(guò)程，還需要了解病人的心理過(guò)程理由二

具有獨(dú)特個(gè)性的病人有完整的社會(huì)背景，這些也將對(duì)人的健康產(chǎn)生影響

因此，不了解病人的個(gè)性、背景和關(guān)系就不可能完整地認(rèn)識(shí)病人，也就無(wú)法全面了解和理解病人的健康問(wèn)題

了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病，要重要得多。

--Hippocrates治病、救人、濟(jì)世

希波克拉底以人為中心的健康服務(wù)——全科醫(yī)療的基本特性之一

1、將病人視為有思想、有情感的活生生的人，解除軀體的痛苦和不適，并關(guān)注其心理問(wèn)題和家庭社會(huì)問(wèn)題。概述一、以病人為中心的思維特點(diǎn)

2、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換要求醫(yī)師全面地關(guān)注病人生物的、心理的、社會(huì)的各個(gè)層面的問(wèn)題。

3、要求整合生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會(huì)科學(xué)等方面的研究成果，用三維或多維的思維方式去觀察和解決人類健康問(wèn)題。二、以病人為中心健康服務(wù)的基本點(diǎn)（一）進(jìn)入病人的世界：

用病人的眼光看待疾患。例：一名孕婦因嚴(yán)重的妊娠劇吐，曾幾次懷孕均因此而終止了妊娠。重點(diǎn)（二）注重研究病人范疇：

真的疾病狀態(tài)，

某種原因“詐病”同等對(duì)待

（三）理解和接受病人的患病體驗(yàn)

途徑：用心傾聽和用心感受?！恫』家饬x》寫到：醫(yī)生應(yīng)多讀由患者寫的病患經(jīng)歷的作品，對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐有指導(dǎo)意義，是一筆寶貴財(cái)富。

概述（四）理解病患對(duì)病人的意義治療不僅包括藥物，還有安慰、照顧和關(guān)心的態(tài)度。三、以病人為中心的服務(wù)及其策略（一）用心去傾聽，并作適當(dāng)?shù)姆答佒攸c(diǎn)（二）開放式的引導(dǎo)1、問(wèn)題發(fā)生的自然過(guò)程如：請(qǐng)你告訴我問(wèn)題是怎么發(fā)生的？2、問(wèn)題所涉及的范圍如“你認(rèn)為與哪些因素有關(guān)？3、病人的疾病因果觀和健康信念模式如：你認(rèn)為問(wèn)題怎么回事？你覺得問(wèn)題嚴(yán)重嗎？4、病人對(duì)醫(yī)生的期望和病人的需要如：你希望醫(yī)生為你作些什么？你最希望解決的問(wèn)題是什么？封閉式與開放式問(wèn)診的比較

封閉式開放式D：你有什么不舒服？你有什么問(wèn)題？P：四肢麻木，胸悶，心慌同前D：還有其他癥狀嗎？別急，慢慢說(shuō)，詳細(xì)點(diǎn)P：小便多，急，量少。開始時(shí)只是早上醒得早，

腦子里想得太多，后來(lái)覺得胸悶，小便多急，量少D：多長(zhǎng)時(shí)間了大概有多長(zhǎng)時(shí)間了P：快兩個(gè)月了快兩個(gè)月了

封閉式開放式D：讓我替你檢查吧你說(shuō)的這些情況有沒有規(guī)律？去做化驗(yàn)和特殊檢查那你認(rèn)為可能是什么原因造成的？你得的是神經(jīng)官能癥你覺得自己的病嚴(yán)重嗎？P：嚴(yán)重嗎？怎么不嚴(yán)重?。坑袝r(shí)痛苦得想自殺？D：這不算病，那你希望我為你做些什么？回去休息就好了P：趕快把我的病治好D：讓我替你檢查一下

封閉式開放式P：但我覺得很難受，能住院替我好好治治嗎？D：不需要住院，我相信你說(shuō)的都是真的，越住越嚴(yán)重。肯定很痛苦再說(shuō)對(duì)你這種病，我一定盡力幫助你，醫(yī)生沒什么好辦法。別擔(dān)心，

問(wèn)題總會(huì)得到解決的P：那……（三）接受病人的癥狀和體驗(yàn)（四）對(duì)病人作詳細(xì)的解釋和必要的教育1、解釋的內(nèi)容：1）可能什么原因?qū)е聠?wèn)題的發(fā)生2）問(wèn)題有多嚴(yán)重，預(yù)后如何3）最好的處理方法，需要付出什么代價(jià)2、教育的內(nèi)容：1）問(wèn)題的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律應(yīng)有正確的認(rèn)識(shí)2）應(yīng)珍惜自己的健康，為自己的健康負(fù)責(zé)3）執(zhí)行治療方案時(shí)的注意事項(xiàng)4）自我保健教育（五）感情交流態(tài)度親切誠(chéng)懇表達(dá)簡(jiǎn)潔明確描述客觀全面渠道便捷通暢醫(yī)患相處的訣竅

有時(shí)，去治愈；

常常，去幫助；

總是，去安慰；

最好，去理解！

醫(yī)患關(guān)系緊張

1999年據(jù)中國(guó)消費(fèi)者協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，對(duì)醫(yī)療和藥品投訴共17246件，比1998年增加2891件，增幅為29.1%。

在該協(xié)會(huì)排出的1999年消費(fèi)者投訴十大熱點(diǎn)中，醫(yī)藥服務(wù)投訴名列第五。

據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)對(duì)326所醫(yī)院的調(diào)查，2000年間326所醫(yī)院發(fā)生10例以上醫(yī)療糾紛的三級(jí)醫(yī)院占63.5%；

三級(jí)醫(yī)院里索賠超過(guò)50萬(wàn)的個(gè)案達(dá)23.6%,病人及家屬擾亂醫(yī)療秩序的達(dá)68.9%--77.8%,發(fā)生在醫(yī)院中的打砸事件143起,被打醫(yī)務(wù)人員113人。這些惡性事件嚴(yán)重破壞了正常的醫(yī)療秩序。（六）讓病人自己扮演”決定者的角色1、讓病人了解自身的問(wèn)題，2、讓病人選擇最佳治療方案3、讓病人確定最佳健康目標(biāo)4、讓病人自己承擔(dān)適當(dāng)?shù)呢?zé)任（七）利用各種資源，為病人提供多方面的支持和幫助五、以人為中心健康服務(wù)模式1、在完整的背景上來(lái)了解病人社會(huì)、社區(qū)、家庭背景2、在了解病人的基礎(chǔ)上來(lái)了解病人的癥狀和問(wèn)題病人為什么在特定的時(shí)刻帶者特定的問(wèn)題來(lái)就診重點(diǎn)案例

全科醫(yī)生接診一對(duì)來(lái)自廣東的夫妻，訴說(shuō)結(jié)婚4年不能生育。醫(yī)院檢查生殖器官功能均正常。醫(yī)生乃深入家中，發(fā)現(xiàn)此夫妻喜歡吃鴿子，每日從公園“檢”來(lái)，醫(yī)生大悟.

告知他們：公園鴿子生殖快，瑞典人保護(hù)動(dòng)物意識(shí)強(qiáng)，遍地鴿糞污染環(huán)境，乃放避孕藥給鴿子吃，夫妻也間接服了避孕藥而不能生育，此謎破解，次年夫妻生了孩子。研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀后30%-40%的人不理會(huì)癥狀30%-40%的人自我保健解決10%-20%的人用民間療法5%-10%的人尋求專業(yè)性的服務(wù)3、了解病人對(duì)醫(yī)生的期望是什么？需要是什么期望：對(duì)醫(yī)生品德的期望對(duì)醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)的期望對(duì)醫(yī)生服務(wù)技巧的期望對(duì)就診結(jié)果的期望

病人的需要

生理的需要安全的需要?dú)w屬和愛的需要自尊的需要自我實(shí)現(xiàn)的需要4、對(duì)問(wèn)題進(jìn)行最初的分類5、建立診斷假設(shè)，進(jìn)行必要的檢查和試驗(yàn)性的治療，最終明確診斷。6、與病人及其家庭一起共商最佳處理方案，讓病人扮演“決定者”的角色。7、利用各種資源，為病人提供多方面的支持和幫助8、評(píng)價(jià)自己的服務(wù)是否滿足病人的期望和需要。

唯一可靠的戰(zhàn)略是——

顧客滿意人格化的環(huán)境設(shè)施這是什么？思考題1、全科醫(yī)學(xué)的目的、對(duì)象？2、全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別？3、全科醫(yī)生的角色？4、全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別？5、以病人為中心健康服務(wù)的基本點(diǎn)？6、以病人為中心的服務(wù)及其策略？7、以病人為中心健康服務(wù)模式？案例分析1、以下案例?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生關(guān)注什么？2、你認(rèn)為應(yīng)采用什么樣的服務(wù)模式？3、結(jié)合案例寫出具體方案？病例1李先生，40歲，工人。因“頭暈1周”就診。查體發(fā)現(xiàn)血壓180