心肺腦復(fù)蘇與進(jìn)展

南方醫(yī)科大學(xué)(第一軍醫(yī)大學(xué))

珠江醫(yī)院麻醉科徐世元

一、定義

★心臟驟停（Cardiacarrest）：是指任何心臟或非心臟病患者，在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)或情況下，心臟突然停止跳動(dòng)，是心臟急癥中最嚴(yán)重的一種情況．病人是“臨床死亡”，經(jīng)積極搶救后有可能恢復(fù)。

★“心臟停搏”則是指因慢性疾病患者的死亡，心臟發(fā)生停搏，為必然結(jié)果，謂之“生物死亡”，無法挽救

概述

心肺腦復(fù)蘇(Cardiopulmonary

cerebralResuscitationCPCR)

心搏呼吸驟停和意識(shí)喪失的意外情況發(fā)生時(shí)，以迅速有效的人工呼吸與心臟按壓，在呼吸循環(huán)的建立同時(shí)積極保護(hù)大腦，最終使大腦功能完全恢復(fù)等系列搶救措施和復(fù)蘇過程

二、病因1.心臟本身病變2.非心臟因素

冠心病心肌病心肌炎心律失常觸電、溺水、藥物中毒、水與酸堿失衡

l.心音和脈搏消失，血壓測不出

2.意識(shí)喪失或伴有抽搐

3.呼吸斷續(xù)，嘆息樣至停止

4.瞳孔散大

5.紫紺臨床表現(xiàn)

1.神志喪失

2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失

3.呼吸停止，大小便失禁

4.瞳孔散大（45秒）、固定（1～2分）

5.心電圖為心室顫動(dòng)，心室停頓及電機(jī)械分離※1、2二點(diǎn)即可肯定診斷，立即開始搶救。不要等待聽心音或心電圖的檢查診斷心臟驟停后的病理生理改變一、缺氧的病理生理

1.全身性炎癥反應(yīng)，兒茶酚胺釋放，外周血管收縮，以保證腦、心等重要器官供血，無氧代謝增多，引起代謝性酸中毒；換氣不足又引起呼吸性酸中毒；此時(shí)機(jī)體對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)減弱，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，重要臟器的血流灌注減少

2.器官損害

l）重要臟器對(duì)無氧缺血的耐受性心臟和腎臟30min

大腦4～6min

心臟停搏5～10s后因腦缺氧而致抽搐超過4～6min，中樞神經(jīng)系統(tǒng)遺留不可逆損害

2）機(jī)體對(duì)供血的最低要求為正常的20～30%

二、復(fù)蘇的病理生理（缺血再灌流損傷）

1.微循環(huán)障礙（血栓．微血管狹窄、痙攣，no－reflow現(xiàn)象）

2.白細(xì)胞在缺血再灌流損傷

中起重要作用

在細(xì)胞因子的作用下，白細(xì)胞向血管外游走，釋放蛋白酶，導(dǎo)致多種有害物質(zhì)（如鈣離子、鐵自由基、氧自由基）增多，引起組織器官的損傷

早期注意：心功能不全、呼衰、腎衰、腦功能受損

2005國際心肺復(fù)蘇指南之基礎(chǔ)生命支持（BLS）

2005國際心肺復(fù)蘇指南中

年齡的劃分

成人：≥8歲兒童：1～8歲嬰兒：＜1歲新生兒：出生后第1h，還未離開醫(yī)院的新生兒

生存鏈

盡早呼救

盡早CPR

盡早除顫（AED）

盡早ACLS

徒手心肺復(fù)蘇程序（BLS）

1)判斷環(huán)境是否危險(xiǎn)(Danger)2)判斷患者反應(yīng)

(Response)3)呼救/報(bào)警(EMS系統(tǒng))4)開放氣道（Airway）5)人工呼吸（Breath）6)人工循環(huán)（Circulation）

檢查病人反應(yīng)（R）及呼救/報(bào)警的方法◆拍病人的肩膀并問：“你還好嗎”◆如病人有反應(yīng)但受傷或需要醫(yī)學(xué)處理：啟動(dòng)EMS（急救醫(yī)療服務(wù)）系統(tǒng)，然后盡快返回，并再次檢查病人的情況◆如病人無反應(yīng)(只有一個(gè)救護(hù)人員時(shí)):

對(duì)猝然倒地的成人患者：啟動(dòng)EMS

對(duì)淹溺、窒息病人或昏迷兒童：先給5周期CPR（約2分鐘），再去啟動(dòng)EMS

啟動(dòng)EMS（急救醫(yī)療服務(wù)）系統(tǒng)

冷靜回答下列問題：

1)位置（盡量具體）

2)有效電話號(hào)碼

3)發(fā)生什么事件

4)患者人數(shù)

5)患者的一般情況

6)已經(jīng)給予患者何種急救措施

7)其它任何被詢問的信息，確保EMS急救人員無任何疑問后再掛斷電話A－開放氣道和檢查呼吸▲應(yīng)立即使患者仰臥在堅(jiān)固的平（地）面上。頭側(cè)位，清除口腔異物▲檢查呼吸是否足夠：“嘆氣樣”呼吸仰頭抬頦法

仰頭抬頸法

托下頜法

單純托起下頜

①仰頭抬頦法91%氣道開放

②仰頭托下頜法78%有效

③仰頭抬頸法39%有效

④單純托起下頜效果最差

⑤舌-頜上舉法效果最好

徒手開放氣道技術(shù)B－人工呼吸口對(duì)口／鼻呼吸

☆連續(xù)吹2口氣

☆緩慢吹氣，每次持續(xù)＞1秒

☆有效指征：胸廓有起伏

☆通氣頻率：10～12次／min

＜8歲12～20次／min）

有高級(jí)氣道、雙人施救時(shí)：8～10次／min，通氣時(shí)不中止按壓標(biāo)準(zhǔn)姿勢C－人工循環(huán)

◆觸摸頸動(dòng)脈有無搏動(dòng)（限醫(yī)務(wù)人員）

◆心前區(qū)捶擊術(shù)需除顫但除顫器未到時(shí)可考慮應(yīng)用

要點(diǎn)★按壓部位★姿勢★按壓與放松間隔相等★幅度及頻率★按壓/通氣比率心臟按壓幅度及頻率

用力壓快速壓不間斷心臟按壓部位確定法1步驟1：中指食指沿肋弓向中間滑移步驟2：中指觸到劍突心臟按壓部位確定法1步驟3：另一手掌根部緊貼食指放在胸骨上步驟4：四指交叉抬起不接觸胸壁按壓心臟按壓部位確定法1、中指食指沿肋弓向中間滑移2、中指觸到劍突3、另一手掌根部緊貼食指放在胸骨上4、四指交叉抬起不接觸胸壁進(jìn)行按壓

心臟按壓部位確定法2

2005指南規(guī)定（成人）：

※兩乳頭連線與胸骨交叉點(diǎn)處為心臟按壓部位

心臟按壓幅度及頻率用力壓：幅度4-5cm，雙人按壓時(shí)，每2min換人一次，以避免勞累?？焖賶海?00次/分鐘（所有患者）盡量不間斷

按壓/通氣比率

（不包括新生兒）

非醫(yī)務(wù)人員：30：2（無論單雙）

醫(yī)務(wù)人員：

－成人患者：30：2（無論單雙）

－患者＜8歲

單人時(shí)：30：2雙人時(shí)：15：2

按壓有效指征

觸到脈搏瞳孔逐漸縮小口唇轉(zhuǎn)紅開始有自主呼吸等

上肢收縮壓在60mmHg以上

CPR一覽表成人（≥8歲）兒童（1～8歲）嬰兒(＜1歲)呼吸頻率10~12次/min

12～20次/min動(dòng)脈觸診

頸動(dòng)脈頸或股動(dòng)脈肱或股動(dòng)脈按壓方法

雙掌根雙或單掌根手指按壓位置

胸骨上，兩乳線之間胸骨乳線以下部位（胸骨下半部）

按壓深度

4～5cm

胸部的1/3-1/2厚度按壓速度

100次/min按壓比例

30：230：2（單），15：2（雙）

電擊除顫M系列CCT型AEDPLUS型自動(dòng)除顫器

早期除顫的理由1.SCA最常見和最初發(fā)生的心律失常是心室纖顫（VF）；2.電除顫是終止VF最有效的方法；3.隨著時(shí)間的推移，成功除顫的機(jī)會(huì)迅速下降；4.短時(shí)間VF即可惡化并導(dǎo)致心臟停搏

先除顫？先CPR？◆在未同時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇的情況下，從電除顫開始到生命終止，每過一分鐘，VF致心臟驟停病人的生存率則下降7%到10%?！粝喾?，如果同時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)，則病人生存率比前者更高（平均下降3%到4%）

先除顫？先CPR？

成人（≥8歲）：＜5min的猝死：先除顫＞5min的猝死：先CPR（2min/30：2×5），接好除顫器后再除顫兒童（1～8歲）：先CPR（2min/30：2×5），接好除顫器后再除顫嬰兒（＜1歲）：不適用AED

除顫能量選擇

成人（≥8歲）：

單向波：一直使用360J

雙向波：首次能量≤200J 第二次等于或者高于第一次使用的能量兒童（1～8歲）：

第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg

除顫的要求

一次電擊后立即行CPR，2min/30：2×5次后檢查心律，如有必要可再次電擊

每次電擊前后均需做CPR

除顫流程電擊1電擊2CPR:2min或30：2×5次檢查心律直至不需電擊CPR:2min或30：2×5次檢查心律檢查動(dòng)脈搏動(dòng)

模擬演示

成人徒手心肺復(fù)蘇流程（BLS）D判斷環(huán)境是否危險(xiǎn)R檢查患者反應(yīng)無危險(xiǎn)從正面接近，表明身份有危險(xiǎn)合理轉(zhuǎn)移患者清除口腔分泌物（頭側(cè)位）患者不清醒，立即啟動(dòng)EMSS，尋找AEDA開放氣道A開放氣道B人工呼吸C心臟按壓按額抬頦法、抬舉下頜法（限醫(yī)務(wù)人員）

判斷有無呼吸＜10秒鐘（一看、二聽、三感覺）無呼吸：立即吹兩口氣＞1秒/次，見到胸廓上抬查大動(dòng)脈搏動(dòng)＜10秒鐘（限醫(yī)務(wù)人員）

C心臟按壓每2’查動(dòng)脈搏動(dòng)

＜10秒鐘（限醫(yī)務(wù)人員）用力壓、快速壓盡量不間斷＜8歲、雙人：15：2其余：均為30：2每2’查動(dòng)脈搏動(dòng)＜10秒鐘（限醫(yī)務(wù)人員）無呼吸無大動(dòng)脈搏動(dòng)有呼吸無大動(dòng)脈搏動(dòng)無呼吸有大動(dòng)脈搏動(dòng)有呼吸有大動(dòng)脈搏動(dòng)復(fù)原臥式、等待救援每2‘檢查一次B/C注意保暖B人工呼吸C心臟按壓持續(xù)CPR直到救護(hù)車到來復(fù)蘇的時(shí)限與準(zhǔn)確性★復(fù)蘇每晚1min存活率↓3%★除顫每晚1min存活率↓4%★目前國內(nèi)院外復(fù)蘇成功率不足2.5%★胸外按壓不準(zhǔn)確，不能有效為心腦供血★氣道不能及時(shí)有效開放，不能有效供氧室顫除顫時(shí)間與預(yù)后(現(xiàn)場)除顫時(shí)間<1’<3’<5’>5’成功率(%)9870~8030~5010

◆早1分鐘除顫成功率增加10%

Timeislife時(shí)間每過一分鐘，

轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%?。。?/p>

進(jìn)一步生命支持（ALS）

▲ALS是指在BLS的基礎(chǔ)上采用輔助的儀器設(shè)備和特殊技術(shù)，以促使心搏和呼吸恢復(fù)

▲氣管內(nèi)插管，更有效通氣與供氧▲生命體征與內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測

▲藥物的應(yīng)用

藥物的應(yīng)用目的CPR期間穩(wěn)定循環(huán)、改善生命器官的灌流電擊除顫輔助用藥預(yù)防致命性心律失常再發(fā)心動(dòng)過緩或心臟收縮無力、提高心肌興奮性維持代謝、水電解質(zhì)、酸堿平衡保護(hù)腦細(xì)胞、促進(jìn)腦復(fù)蘇

時(shí)間：首要：CPR、電擊除顫、氣道管理次要：藥物

途徑：膈肌以上靜脈肘前或頸外靜脈鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈肢體抬高10～20秒注藥后再推注0.9%NS20ml沖洗，以免駐留血管內(nèi)

腎上腺素

兼有α及β受體的興奮作用。其α受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進(jìn)而增加主動(dòng)脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進(jìn)自主心搏的恢復(fù)

腎上腺素α受體作用灌注壓外周血管阻力心、腦血流

復(fù)蘇成功率灌注壓

腎上腺素

β受體作用

心肌耗氧量

室性心律失常

心功能不全

復(fù)蘇成功率

腎上腺素應(yīng)用劑量

標(biāo)準(zhǔn)劑量大劑量現(xiàn)狀與爭議

血管加壓素

腎上腺素副作用之一是心臟復(fù)跳后即刻發(fā)生心動(dòng)過速，心肌缺血或再次室顫及其它心律失常，晚近主要對(duì)可提高灌注壓(外周血管收縮)的藥物進(jìn)行研究，以替代腎上腺素。如甲氧胺、苯腎上腺素。近數(shù)年對(duì)血管加壓素的應(yīng)用作相對(duì)肯定，其為儲(chǔ)存與垂體后葉的激素，系一強(qiáng)力的非腎上腺素性血管收縮劑，能直接興奮平滑肌V1受體和/或增強(qiáng)血管對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，使內(nèi)臟、冠脈、肌肉及皮膚的血管收縮血管加壓素

大劑量應(yīng)用時(shí)直接可使周圍血管平滑肌收縮，并通過周圍血管收縮從而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脈灌注壓、重要生命器官的血流量和氧輸送。因該藥無β—腎上腺素能效應(yīng)，因而不增加心肌耗氧量。治療劑量為40IU，單次用藥

抗膽堿能神經(jīng)藥：阿托品

適應(yīng)癥

用量：1mgiv3～5min重復(fù)或0.5mg總量:3mg(0.04mg/kg)

碳酸氫鈉

◎短暫的堿中毒，使氧解離曲線左移

◎電解質(zhì)平衡紊亂，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓

◎碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功能，降低兒茶酚胺的活性

◎碳酸氫鈉在體內(nèi)分解產(chǎn)生二氧化碳碳酸氫鈉

適應(yīng)癥

(1)有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH值仍低于7.2

(2)心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒

(3)伴有嚴(yán)重的高鉀血癥碳酸氫鈉

(1)及時(shí)有效地進(jìn)行胸外按壓，使二氧化碳能夠經(jīng)彌散至肺并呼出

(2)適當(dāng)過度通氣，以降低細(xì)胞內(nèi)二氧化碳分壓

(3)搶救10min后如血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒存在，可適當(dāng)使用碳酸氫鈉碳酸氫鈉

△大多數(shù)心臟停搏動(dòng)不使用或不常規(guī)使用

△早期以呼酸為主，高鈉、高滲、CO2↑，動(dòng)脈系統(tǒng)堿中毒→細(xì)胞內(nèi)及腦內(nèi)酸中毒→CPR成功率↓※原則：宜晚不宜早，劑量宜小不宜大，速度宜慢不宜快

抗心律失常首選電轉(zhuǎn)律次選用藥注胺碘酮、利多卡因（不預(yù)防用藥）、鎂劑

利多卡因

適應(yīng)癥

用量：1.5mg/kg,10～15min重復(fù)0.5mg/kg,

維持:1～4mg/min,目前有爭議

胺碘酮既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗(yàn)結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加，所以新的心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線藥物胺碘酮胺碘酮作用機(jī)制復(fù)雜，即可影響鈉、鉀和鈣通道，又對(duì)α受體和β受體有阻滯作用，臨床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的適應(yīng)證為：◆快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者，使用洋地黃制劑無效時(shí)，可嘗試用胺碘酮控制心室率胺碘酮◆用于心肺復(fù)蘇時(shí)，如患者表現(xiàn)為持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用胺碘酮?！魧?duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動(dòng)過速，推薦使用胺碘酮。◆用于控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室胺碘酮

應(yīng)用劑量：初始劑量300mg溶于20~30ml生理鹽水或5%葡萄糖內(nèi)靜注。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT或有反復(fù)或頑固性VF或VT患者，可適當(dāng)增加劑量。如首次用藥300mg后可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持續(xù)泵入6小時(shí)，再減量至0.5mg/min，每日最大劑量不超過2g

主要不良反應(yīng)是低血壓和心動(dòng)過緩，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)減慢給藥速度

其它藥物腺苷（ATP）：室上速、房顫氨茶堿：對(duì)抗內(nèi)源性腺苷鈣劑：糖皮質(zhì)激素：納絡(luò)酮：

CPCR指南從2005至

2010研究進(jìn)展

把握心臟驟停時(shí)相電時(shí)相循環(huán)時(shí)相代謝時(shí)相及早適當(dāng)?shù)母深A(yù)VF導(dǎo)致CA的3個(gè)時(shí)相

第一階段—電時(shí)