護理核心制度. - 副本

護理核心制度2014年4月一、分級護理制度

二、醫(yī)囑執(zhí)行制度

三、查對制度四、護理安全管理制度

目錄

五、值班、交接班制度六、危重患者搶救制度

七、藥品安全管理制度目錄一、分級護理制度1.分級護理制度是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。2.分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。病人入院后由醫(yī)生參照衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》中的分級護理原則，下醫(yī)囑確定患者的護理級別，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。一、分級護理制度3.護士根據(jù)醫(yī)囑做好床頭護理標示：特級護理為紅色，一級護理為粉色，二級護理為藍色，三級護理為無標示。4.嚴格遵照衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》護理要點和醫(yī)院的分級護理工作標準對病人實施護理。5.由醫(yī)院護理三級質(zhì)控網(wǎng)絡負責檢查考核分級護理工作。

（一）分級護理要點護士應當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)生制定的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：1.密切觀察患者的生命體征和病情變化；2.正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察了解患者的反應；3.根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4.提供護理相關的健康指導。（二）特級護理患者的護理要點1.嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征；2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3.根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4.根據(jù)病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管道護理等，實施護理安全；5.保持患者的舒適和功能體位；6.實施床旁交接班。

（三）一級護理患者的護理要點1.每1h巡視患者，觀察病情變化；2.根據(jù)病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據(jù)病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管道護理等，實施護理安全；5.提供護理相關的健康指導。

（四）二級護理患者的護理要點1.每2h巡視患者，觀察病情變化；2.根據(jù)病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據(jù)病情，正確實施護理措施和安全措施；5.提供護理相關的健康指導。（五）三級護理患者的護理要點1.每3h巡視患者，觀察病情變化；2.根據(jù)病情，測量生命體征3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.提供護理相關的健康指導。二、醫(yī)囑執(zhí)行制度1.值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時間再執(zhí)行。2.臨時醫(yī)囑執(zhí)行前應打印臨時醫(yī)囑執(zhí)行卡，雙人核對確認后執(zhí)行，并在臨時醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名和實際執(zhí)行時間。3.長期醫(yī)囑應由兩位護士交叉核對確認，打印長期醫(yī)囑執(zhí)行單并簽名。4.護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應當及時向開據(jù)醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應當向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責醫(yī)療服務管理的人員報告。二、醫(yī)囑執(zhí)行制度5.除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑。搶救病人時下達口頭醫(yī)囑，護士須復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師確認后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師要及時據(jù)實補記醫(yī)囑(不超過6小時)。6.護士對醫(yī)囑需班班核對，每日由護士長或主班護士組織總查對一次。7.醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給患者作對癥處理。但護士在執(zhí)業(yè)過程中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救患者生命，應當先行實施必要的緊急救護。8.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在相應的記錄上注明。三、查對制度三查七對制度醫(yī)囑查對制度服藥、注射、輸液查對制度輸血查對制度手術(shù)查對制度消毒供應室查對制度（一）三查七對制度為保證病人安全，防止差錯發(fā)生，護理人員在服務患者過程中必須遵守三查七對制度執(zhí)行1.嚴格執(zhí)行項目查對：

三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對姓名、住院號、藥名、劑量、時間、用法和濃度。2.應貫徹在護士處理執(zhí)行醫(yī)囑、執(zhí)行各項治療、護理操作、服藥、注射、輸液查對、輸血查對、飲食查對。3.手術(shù)室、供應室應嚴格按照各個部門的查對程序要求執(zhí)行。4對嚴格要求執(zhí)行查對造成的責任差錯事故，執(zhí)行人應承擔相應責任。（二）醫(yī)囑查對制度

1.下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其他人不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。2.醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行與取消醫(yī)囑必須簽全名并注明時間。臨時醫(yī)囑應向護士交待清楚。3.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應當及時向開據(jù)醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應當向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責醫(yī)療服務管理的人員報告。

除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑。搶救病人時下達口頭醫(yī)囑，護士須復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師確認后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師要及時據(jù)實補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。（二）醫(yī)囑查對制度4.護士對醫(yī)囑需班班核對，每日由護士長或主班護士組織總查對一次。5.手術(shù)后和分娩后要停止的醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。6.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在相應的交班記錄上注明。7.醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給患者作對癥處理。但護士在執(zhí)業(yè)過程中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救患者生命，應當先行實施必要的緊急救護。嚴格執(zhí)行“三查七對”備藥前檢查藥品質(zhì)量備藥后雙人核對給藥前詢問過敏史，如有疑問，及時檢查、核對雙人核對加藥，標上藥名、劑量嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度注意配伍禁忌查對（三）服藥、注射、輸液制度（四）輸血查對制度1.根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，須經(jīng)兩人核對患者的姓名、住院號、血型（含Rh因子）、肝功能，并與患者核對后方可抽血配型。2.

檢查血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；3.檢查輸血單上供血者的姓名、血型（含Rh因子）、血袋號、血液品種、劑量復查血型結(jié)果；患者的姓名、病區(qū)、床號、住院號、血型（含Rh因子）、血液品種、劑量等與血帶上標簽是否相符。4.檢查患者與供血者交叉配血報告結(jié)果。（四）輸血查對制度5.以上查對內(nèi)容需兩人交叉核對，確認無誤后在輸血單上簽核對者姓名和時間。6.輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病歷號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行安全輸血。輸血前需詢問患者血型，無誤后方可執(zhí)行，并在臨時醫(yī)囑單上簽執(zhí)行者姓名和執(zhí)行時間。7.開始輸血速度宜慢，觀察15min后如無不良反應，根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴數(shù)。8.輸血完畢后保留血袋24h，以備必要時送檢。9.輸血記錄單應保留在病歷中。洗手護士與手術(shù)者核對活檢標本，專人負責送檢手術(shù)人員術(shù)前后核對器械及物品，防異物遺留手術(shù)人員術(shù)前根據(jù)“手術(shù)安全核對單”再次核對手術(shù)護士檢查準備手術(shù)器械，患者的體位情況手術(shù)室與臨床科室交接，雙方確認術(shù)前準備完成（五）手術(shù)查對制度查對（六）消毒供應室查對制度1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

四、護理安全管理管理制度（一）安全管理制度1.地面保持清潔干燥，易使患者摔倒的洗手間、剛拖過的地面等處應放置相應的警告標示。2.物品固定放置，特殊物品如氧氣裝置等應確保放置使用安全。3.病房內(nèi)禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。4.加強對陪住和探視人員的管理。病房晚九點應及時清理病房內(nèi)探視人員離開病區(qū)，并督促病人休息。5.貴重物品請患者隨身攜帶，不要放在病房內(nèi)。、6.加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子及時通知保衛(wèi)處。7.按要求暢通安全通道，不得堆、堵雜物。8.消防設施完好、齊全，上無雜物。（二）患者身份識別制度為保證患者安全，確保所執(zhí)行的診療活動過程準確無誤，規(guī)范交接管理，制定患者識別制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確。1.所有的入院患者必須使用腕帶標示（包括急診搶救病人）。2.腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準確無誤。項目包括：病區(qū)、姓名、性別、年齡、住院號等信息。3.患者佩戴的標示應準確無誤，一般佩戴于患者上肢，上肢有殘疾可佩戴于下肢。佩戴的部位皮膚完整、無擦傷、血運良好。4.醫(yī)務人員在給患者佩戴標示時，應向患者及家屬說明腕帶標示的重要性，取得對方的合作。嚴禁醫(yī)務人員或患者及家屬隨意將腕帶標示取下。（二）患者身份識別制度5.住院期間，患者需轉(zhuǎn)至其他科室，在患者轉(zhuǎn)科以后，由該科護士負責剪下（以便核實患者身份），然后再跟換新的腕帶，并重新填寫患者信息。6.手術(shù)、昏迷、神志不清、失語、失聽、無自主能力的重癥患者必須將腕帶標示作為各項診療操作前辨識患者的一種方法。重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、急癥搶救室、新生兒及兒科必須將腕帶標示作為各項診療操作前辨識患者的一種方法。（三）手術(shù)病人識別制度1.手術(shù)前由病區(qū)護士給患者帶上腕帶，填寫患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號、診斷；病歷、手術(shù)通知必須明確寫清楚手術(shù)部位包括左/右側(cè)；術(shù)前討論確定術(shù)式；2.麻醉前手術(shù)室護士、麻醉醫(yī)師分別核對患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號、診斷；3.手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師核對患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號、診斷、手術(shù)部位包括左/右側(cè)，確認即將采用的術(shù)式。4.回病房后手術(shù)室護士與病房護士交接核對病人信息，麻醉清醒后，病房護士再次核對病人信息。（四）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度1.根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應的報告制度和運行機制。2.醫(yī)院內(nèi)部建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡體系，重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。3.報告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡等多種形式報告。（四）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度4.受理的領導或?qū)I(yè)部門在收到需要批示的請示報告后，應在三天內(nèi)作出明確的批復，緊急情況當時決定。5.任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應做好督、督辦，確認報告程序暢通。6.對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。（五）護理差錯、事故登記報告制度1.為了實現(xiàn)最大限度的收集、分析、交流、共享安全信息，護理部建立“安全文化”的新理念，創(chuàng)造條件逐步建立不以懲罰為手段的護理“不良事件”自愿報告機制，促進管理系統(tǒng)的持續(xù)改進。2.對屬于“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告”規(guī)范內(nèi)的事件，要立即報告護士長、科主任、護理部、院領導。3.各科室應針對科室病人特點，在護理行政管理手冊中建立安全防范措施、建立差錯、事故登記記錄。4.發(fā)生差錯、事故后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。（五）護理差錯、事故登記報告制度5.當事人應立即向護士長報告，護士長要在24h內(nèi)報告護理部。事故差錯責任人應及時記錄發(fā)生事故差錯的經(jīng)過、原因、后果，并在3天內(nèi)提交護理部。6.發(fā)生嚴重差錯或事故的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀‘以備鑒定。7.差錯、事故發(fā)生后，科室要在一周內(nèi)組織本病室、本科室護理人員進行討論、分析，并提出防范措施，消除安全隱患。并確認事故性質(zhì)，提出處理意見。8.發(fā)生差錯、事故的單位或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)發(fā)現(xiàn)，需按情節(jié)輕重給予處理。9.護理部每月進行差錯分析，年終進行差錯評價，制定持續(xù)改進防范措施。（六）患者跌倒防范管理制度與傷情認定制度1.根據(jù)《安徽省腫瘤醫(yī)院住院患者評估單》認真評估患者是否存在跌倒墜床危險因素（病危、病重、大手術(shù)后、年齡>70歲、神志不清、視力、聽力不正常、殘疾或肢體功能障礙、病情發(fā)生變化的患者）。2.對Morse評分>45分的易傷患者要及時對患者和家屬進行宣教，使其充分認識了解預防患者跌倒墜床的重要意義。妥善采取如下防范管理措施：給予床頭警示告知加床欄保持地面干燥，房間無障礙物留陪一人，如廁、洗澡、外出檢查時需專人陪護（監(jiān)護室除外）告知特殊用藥注意事項病區(qū)照明光線適宜加強巡視，及時提供幫助（六）患者跌倒防范管理制度與傷情認定制度3.對病房易傷患者，可根據(jù)情況安排家屬陪伴。病房危重患者當家屬需臨時離開患者身邊時，應與病房護士及時交接，保障患者安全。4.護士要熟練掌握患者跌倒墜床的緊急處理預案，當發(fā)生患者跌倒墜床時要沉著冷靜，迅速根據(jù)預案采取措施，同時通知病房醫(yī)生。5.科室如實填寫跌倒墜床上報追蹤記錄表，當事人將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果做好詳細登記。6.當事人要立即向護士長匯報，48h內(nèi)報護理部，對造成病人 Ⅱ級及以上的傷害的，護理部應在科室上報后24h內(nèi)到科室進行追蹤調(diào)查。7.護士長組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。（六）患者跌倒防范管理制度與傷情認定制度8.發(fā)生跌倒墜床的單位或個人，如有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理。9.護理部每月匯總分析跌倒墜床發(fā)生率和指定傷害嚴重程度發(fā)生率。定期組織有關人員進行分析，制定防范措施。加強對護士的教育培訓每年一次，不斷完善護理安全制度。傷情認定程度1.護士要熟練掌握患者跌倒墜床的緊急處理預案，當發(fā)生患者跌倒墜床時要沉著冷靜，迅速根據(jù)預案采取措施，同時通知病房醫(yī)生。2.初步判斷患者的情況，如測量血壓，判斷患者意識、查看有無外傷等。3.協(xié)助醫(yī)生進行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進行正確處理。病情允許是將患者移至搶救室或患者病床上。4.無病情變化，傷情較輕者，協(xié)助醫(yī)生做好相應處理；對病情較重者，立即報告醫(yī)務處和護理部，報醫(yī)療技術(shù)專業(yè)委員會進行傷情認定。5.如實填寫跌倒墜床上報追蹤記錄表，當事人將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果做好詳細登記。6.跌倒墜床患者傷情認定程度根據(jù)對病人的生理影響分為低度傷害（瘀傷或擦傷，數(shù)日內(nèi)痊愈）；中度傷害（瘀腫或撕裂傷，并需縫針）；高度傷害（骨折或腦部受損而改變生理體征）；長期殘障或致死亡。（六）壓瘡防范登記管理制度1.根據(jù)《安徽省立醫(yī)院住院患者評估單》認真評估患者帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生的壓瘡分值，對評估<17分的易傷患者采取妥善防范管理措施，每月定期評估。對評分<12分的應班班交接。2.對院外帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的高危患者，要嚴格執(zhí)行壓瘡處理、預防、監(jiān)控管理。由責任護士填寫《入院帶壓瘡登記表》和《不可避免壓瘡評估表》，24h內(nèi)上報傷口造口專科護士，同時在護理記錄中做好相應記錄、3.入院帶壓瘡的患者，責任護士根據(jù)皮膚壓瘡分度給予相應處理，并請?？谱o士會診。護士長在24h內(nèi)報告科護士長。對院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的高?；颊?，要有預防、監(jiān)控管理措施，同時每日做好護理記錄。（六）壓瘡防范登記管理制度4.病區(qū)護士長應于24h內(nèi)查看患者，檢查責任護士壓瘡護理措施是否落實，醫(yī)療、護理病歷記錄和評估是否客觀，并在報表上簽名。分數(shù)低于12分高危患者，科護士長48h內(nèi)、護理部主任于一周內(nèi)查看患者，檢查監(jiān)控壓瘡護理措施是否得力，給予相關指導，并在報表上簽名。5.當患者轉(zhuǎn)科時，請將登記報表隨護理病歷一起送至轉(zhuǎn)入科室，并做好交接班。6.當患者出院或死亡，將此報表填寫完整后及時交護理部備案。7.發(fā)生皮膚壓瘡而隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤。（七）導管滑脫登記管理制度（中心靜脈插管、氣管插管等）1.本著預防為主的原則，護士應認真評估患者是否存在管路滑脫的危險因素妥善固定導管。2.如總分≥13分存在易發(fā)生脫管因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。3.既是對患者和家屬做好宣教，使其充分了解預防管道滑脫的重要意義。4.加強巡視，隨時了解患者情況，每班評估導管