CKD患者高血壓管理

CKD患者高血壓管理慢性腎臟?。–KD）是世界性的公共健康問題美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查Ⅲ（NHANESⅢ）數(shù)據(jù)顯示：20歲以上普通人群11％患有CKD我國資料顯示：18歲以上人群中CKD患病率為10.1%～13.5％背景AmJNephrol2008;28:1-7AmJKidneyDis2003;41:1-12NephrolDialTransplant2009;24:2117-2123高血壓是CKD的常見病因和并發(fā)癥ASH2010PPT:GoalsofBPReductionandBPTargetsinChronicKidneyDisease

高血壓是CKD的常見病因高血壓患者比例（%）CKD不同階段合并高血壓的比例DM：糖尿病HTN：高血壓GN：腎小球性腎炎PKD：多囊腎KEEP:腎臟病早期評估計劃（2000-2006）NHANES：美國健康與營養(yǎng)調(diào)查（1999-2004）美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）2009年年報3127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收縮壓舒張壓收縮壓達(dá)標(biāo)值：130mmHg舒張壓達(dá)標(biāo)值：80mmHgClinicaChimicaActa2008;387:128–132.n=115n=145n=946n=333n=445中國慢性腎病患者的血壓控制狀況令人堪憂血壓（mmHg）4高血壓CKD腎臟CKD---ESRD--D心臟心肌肥厚----心衰蛋白尿尿常規(guī)ACR24h尿蛋白定量腎功能GFRSCrCystC腎動態(tài)顯像心腦血管事件心絞痛心肌梗死心力衰竭缺血性、出血性腦卒中外周血管病變CKD患者的不良預(yù)后

是腎臟病的進(jìn)展和心血管事件的發(fā)生正常風(fēng)險增加蛋白尿GFR腎衰竭CKD死亡1.Circulation2003;108:2154-2169.2.AmericanJournalofKidneyDeseases2004;43(5sup1):S16-41.心血管疾病高血壓、貧血、營養(yǎng)不良、腎性骨病、神經(jīng)病變等并發(fā)癥

AHA的一篇報告1中指出——盡管透析和腎移植是腎臟病患者最顯而易見的臨床終點(diǎn)；然而，心血管疾病是腎臟病患者最常見的死亡原因。CKD的發(fā)生和發(fā)展6

隨著腎功能下降

心血管事件發(fā)生率不斷增加≧6045-5930-4415-29＜15年齡標(biāo)化后的心血管事件發(fā)生率（每100病人·年）數(shù)據(jù)統(tǒng)計來自1,120,295例非臥床的美國CKD患者（尚未透析或進(jìn)行腎移植）NatRevNephrol2010;6:723-735.GFR（ml/min/1.73㎡）7高血壓是心腦血管疾病首位危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖HOT研究：高血壓合并腎功能異?；颊?/p>

心血管事件發(fā)生率更高RuilopeLM,etal.JAmSocNephrol2001;12:218-25發(fā)生率(事件/1000患者.年)P<0.001P=0.32P=0.13P<0.001051015202530血肌酐≤1.5mg/dl血肌酐>1.5mg/dl主要心血管事件所有心肌梗死所有卒中心血管死亡9.2272.94.74.09.53.516.4目前我國高血壓治療者控制率低中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-616我國15組人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率的變化(1992-2005年，%)難治性高血壓約占高血壓患者的15%~20%知曉率治療率控制率治療者控制率1992-199419982004-2005百分比(%)中國腎科高血壓達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)低于心內(nèi)科患者比率血壓達(dá)標(biāo)血壓<140/90mmHgp<0.01p<0.01ChinaSTATUS研究：采用多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，共納入全國22個城市，92家三甲醫(yī)院5086例患者，其中腎內(nèi)科1544例。中華心血管病雜志2010;38(3):230-238.心內(nèi)科腎內(nèi)科11AASK1 MAP<92目標(biāo)BP

(mmHg)平均抗高血壓藥物數(shù)量1UKPDS1 DBP<85ABCD1 DBP<75MDRD1 MAP<92HOT1 DBP<80試驗(yàn)234血壓控制達(dá)標(biāo)需多種藥物聯(lián)合治療UKPDS=UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy;ABCD=AppropriateBloodPressureControlinDiabetes;MDRD=ModificationofDietinRenalDisease;HOT=HypertensionOptimalTreatment;AASK=AfricanAmericanInterventionStudyofKidneyDisease1.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.12我國超過50%的腎內(nèi)科高血壓患者為聯(lián)合用藥ChinaSTATUS研究：采用多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，共納入全國22個城市，92家三甲醫(yī)院5086例患者，其中腎內(nèi)科1544例。中華心血管病雜志2010;38(3):230-238.13JNC712007ESC/ESH高血壓指南2K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南31.JNC7.2.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.3.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.更多的降壓，更多的獲益嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目標(biāo)血壓則更低保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險14KDIGOCLINICALPRACTICEGUIDELINE

FORMANAGEMENTOF

BLOODPRESSUREINCKDKidneyInternationalSupplements(2012)2,CKD定義化驗(yàn)正常低值高值(微量白蛋白尿)極高值(白蛋白尿)24小時排泄量<10mg/d10-29mg/d30-300mg/d>300mg/d尿白蛋白肌酐比(ACR)<10mg/g10-29mg/g30-300mg/g(男性17-250mg/g,女性25-355mg/g)>300mg/g(男性>250mg/g女性>355mg/g)白蛋白尿最新定義

LeveyAS,etal.AmJKidDis2009;54:205NKFandFDAworkshop2009正常到輕度升高A1中度升高A2重度升高A3ACR(mg/g)<3030-300>300PCR(mg/g)<150150-500>500尿常規(guī)-

~±±~

++以上第一章：引言BP：不用hypertension。因不同的人群有不同的血壓水平，而不是一個血壓靶目標(biāo)值，適宜CKD的任何亞組人群。CKD的定義測量血壓的方法干預(yù)治療：生活方式，藥物白蛋白尿、蛋白尿BP的閾值與目標(biāo)值預(yù)后：腎臟預(yù)后，心血管疾病預(yù)后第二章：生活方式和藥物治療

forloweringbloodpressureinCKDNDpatients2.1:BP的目標(biāo)值要個體化，要考慮年齡、共存的心血管疾病和其他合并癥、CKD進(jìn)展的危險因素、是否存在視網(wǎng)膜病變、對治療的耐受性。(NotGraded)2.2:在應(yīng)用降壓藥物時需要觀察體位性眩暈和體位性低血壓。(NotGraded)2.3:

鼓勵CKD患者改變生活方式，以降低血壓，改善長期心血管和其他疾病的預(yù)后。KidneyInternationalSupplements(2012)2,347–356;改變生活方式鼓勵CKD

ND患者，通過改變生活方式的途徑降低血壓，以改善長期的心血管和其他生理預(yù)后：推薦達(dá)到或維持健康的體質(zhì)指數(shù)：20～25（1D）除非有禁忌證，推薦低鹽飲食（鈉＜2.0g/d，<90mmol/d,氯化鈉<5g/d）（1C）；在心血管情況和耐受力允許的情況下，推薦至少每次持續(xù)30分鐘、每周進(jìn)行5次的鍛煉（1D）建議男性限制每日酒精攝入量不超過20

g，女性不超過10

g（1D）。

低鹽飲食推薦低鹽飲食，每日攝入鈉90mmol(2g)，相當(dāng)于氯化鈉5g，除非有禁忌癥。(1C)推理：普通人群低鹽飲食可以降低血壓，CKD患者隨著GFR的下降，鈉潴留常伴隨血壓升高。低鹽飲食，可以增加降壓藥物的降壓療效，尤其是RASI第三章：血壓的管理AdultswithCKDNDwithoutDMAdultswithCKDNDwithdiabetesmellitusAdultswithCKDNDwhohavereceivedakidneytransplant(CKDT)ChildrenwithCKDNDElderlywithCKDND老年CKDND患者的高血壓7.1:對于老年CKDND患者的高血壓治療方案的選擇，要考慮多種影響因素，如年齡、合并疾病、其他藥物的相互作用，降壓治療要逐漸升級、密切觀察降壓治療的不良反應(yīng)，包括電解質(zhì)紊亂、腎功能急性惡化、體位性低血壓、藥物的副作用。（NotGraded）伴隨CKD，老年人動脈壁的僵硬度(如同年齡、慢性高血壓)可以引起大動脈內(nèi)容量丟失，如主動脈，減低了對左室收縮時產(chǎn)生的壓力波動的緩沖能力，導(dǎo)致了高收縮壓。在舒張期，因血管壁彈性的減低，導(dǎo)致舒張壓下降。這些變化導(dǎo)致了脈壓的增大，PWV增快。因脈搏波傳導(dǎo)加快，較大動脈的順應(yīng)性下降。脈壓或PWV的測定反應(yīng)了血管的結(jié)構(gòu)和功能。PWV的加快與死亡的相關(guān)性已經(jīng)被證實(shí)。老年CKDND高血壓透析患者的血壓高血壓在透析患者發(fā)生率非常高。超過50-60%的血液透析患者（可高達(dá)85%在個別報道）、接近30%的腹膜透析患者都伴有高血壓。透析患者高血壓發(fā)病機(jī)制也有獨(dú)特之處，鈉、水負(fù)荷過重、RASS激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、內(nèi)皮功能異常（內(nèi)皮素/一氧化氮比值失調(diào)）、血管壁鈣化、紅細(xì)胞生成刺激因子(ESA)的應(yīng)用、高PTH,鈣磷代謝異常、透析本身的影響等。這個指南沒有包含CKD5D患者的血壓管理內(nèi)容。因?yàn)槟壳皼]有充分?jǐn)?shù)量的RCTs結(jié)果，構(gòu)成足夠說服力的證據(jù)基礎(chǔ)。如何正確測量血壓？血壓測量方法家庭自測血壓診室測量血壓中心動脈壓24小時動態(tài)血壓監(jiān)測血壓變異性PWV踝臂指數(shù)、脈壓在CKD患者，動態(tài)血壓的特點(diǎn)是較高的收縮壓和夜間的“非勺型”血壓，伴隨著總死亡率的風(fēng)險增加、GFR的下降、腎衰竭或死亡。指南建議和推薦在發(fā)達(dá)國家在高血壓領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測。在CKD患者，有限的研究顯示，動態(tài)血壓的特點(diǎn)是高收縮壓和夜間的“非勺型”血壓，伴隨著總死亡率的危險增加、GFR的下降、腎衰竭或死亡。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在非CKD病人，與不臥床BP監(jiān)測比較，診室BP測量常常過高的評估了高血壓（白大衣現(xiàn)象）或低估（隱匿性高血壓）了血壓。血壓測量方法CKD患者降壓藥物的選擇ACEI/ARBCCBβ-受體阻滯劑利尿劑聯(lián)合用藥ACEIACE-I大多數(shù)主要從尿中排泄，福辛普利和群多普利是50%肝臟排泄，不會因腎衰，藥物排泄減少，導(dǎo)致血藥濃度升高。為達(dá)到較好的臨床療效，通常

ACEI是逐漸增加劑量的（titrated），它的主要效果與排泄方式在劑量上無明顯相關(guān)性。如果發(fā)生高鉀血癥，在服用主要腎臟排泄的ACEI時,可以通過改變飲食成分、減少ACEI劑量、改為福辛普利或群多普利，或加用排鉀利尿劑，來降低血鉀水平。ARB所有ARBs都是主要從肝臟排泄?？驳厣程?0%厄貝沙坦、替米沙坦95%與ACEI一樣,ARB的劑量調(diào)整也是根據(jù)臨床療效、而不是腎功能。ACE-IsandARBs應(yīng)該謹(jǐn)慎使用，特別是伴有雙側(cè)腎動脈狹窄、血容量減少的患者，

否則會導(dǎo)致GFR的顯著下降。CKD患者服用RASI后，低血壓狀態(tài)（如低血容量或膿毒血癥時）

可引起GFR的快速下降。ACEI或ARB聯(lián)合應(yīng)用NSAID、利尿劑時，在敗血癥時，在DM患者發(fā)生AKI的風(fēng)險是顯著增加。

在腹瀉、嘔吐、高燒時，容易發(fā)生脫水、低血容量，此時應(yīng)該減少ACEI或ARB的劑量或暫時停用。適應(yīng)癥：ACE-IsandARBs.ACE-IsandARBsarerecommendedforspecificgroupsCKD患者尿白蛋白增多，但腎功能尚好心血管病變預(yù)后非CKD患者心衰心梗和腦卒中后高心血管病變風(fēng)險CCBCCB在CKD患者的降壓治療中，是非常重要的。二氫吡啶類（Dihydropyridines）更多的選擇血管平滑?。〝U(kuò)血管），較少的作用于心肌。副作用：液體潴留、踝關(guān)節(jié)水腫，頭暈、頭痛、面部潮紅。非二氫吡啶類（Non-dihydropyridines）直接作用于心肌、竇房結(jié)、房室結(jié)，降低心率，心肌收縮力應(yīng)用劑量：大多數(shù)CCB在損傷的腎臟患者是不引起藥物蓄積的，除了尼卡地平和尼莫地平。引起這2個藥物蓄積的可能原因是：老年患者肝臟的血流減少，老年CKD患者要謹(jǐn)慎的應(yīng)用這2種CCB.CCB聯(lián)合用藥維拉帕米或地爾硫卓+β受體阻滯劑（阿替洛爾和比索洛爾）：

心動過緩非二氫吡啶類+CNI：血藥濃度環(huán)孢素A,他克莫司雷帕霉素(西羅莫司)依維莫司鈣離子拮抗劑，特別是非二氫吡啶類CCB,可以干擾鈣調(diào)磷酸酶抑制劑如環(huán)孢素、他克莫司、雷帕霉素的代謝。在腎移植受體的高血壓患者，應(yīng)用CCB降壓同時，應(yīng)用免疫抑制劑的同時，應(yīng)該密切監(jiān)測鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的血藥濃度，以便隨時調(diào)整劑量。Beta-blockersBeta受體阻滯劑應(yīng)用廣泛，已經(jīng)在治療高血壓、心血管病有40年歷史，在CKD患者要注意beta-blockers的蓄積作用，確定該藥的用法用量。藥物蓄積，可加重濃度依賴性副作用阿替洛爾，比索洛爾容易發(fā)生蓄積卡維地洛、心得安、美托洛爾不容易蓄積。副作用：心動過緩適應(yīng)癥降壓，緩解心絞痛輕度、中度心衰，比索洛爾卡維地洛、美托洛爾，降低死亡率嚴(yán)重心衰，卡維地洛、美托洛爾，可降低死亡率在急性心梗后，醋丁酰心安、卡維地洛、酒石酸美托洛爾心得安噻嗎洛爾，可降低死亡率近期的系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，在CKD患者伴心衰時，鼓勵應(yīng)用beta-blockers，但是在不伴心衰的CKD患者，為預(yù)防死亡、心血管預(yù)后、腎臟病變的進(jìn)展，沒有提供有特殊意義的建議。螺內(nèi)酯

Aldosteroneantagonists1950s之后，螺內(nèi)酯已經(jīng)做為降壓藥了。作為利尿劑，用于治療水腫、頑固性高血壓。