慢阻肺的內(nèi)科治療

COPD規(guī)范化治療

COPD的定義不完全可逆的氣流受限1進(jìn)行性發(fā)展2有害顆粒和氣體炎癥反應(yīng)33可以預(yù)防、可以治療44顯著的全身反應(yīng)5哮喘慢性支氣管炎Chronicbronchitis肺氣腫PulmonaryemphysemaCOPDAsthma 300million*Allergicrhinitis 300-400millionCOPD(moderate/severe) 80million*COPD(mild) >150millionSleepapneasyndrome 100millionPulmonaryhypertension 50millionOccupationallung diseases 50millionTOTAL >1billion*:WHOofficialnumberWHO官方數(shù)據(jù)顯示

慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者超過十億COPD的患病率全球范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3%2中國（40歲及以上人群）8.2%3

1.HalbertRJetal.Chest2003,123:1684-16922.Chan-Yeungetal.IntJTubercLungDis2004.3.NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress中國約有4300萬COPD患者南美亞洲太平洋地區(qū)美國有范圍的數(shù)據(jù)，用的是中位**中度至重度COPD>30歲全球：COPD的患病率*1.WHOreport:Globalsurveillance,preventionandcontrolofchronicrespiratorydiseases:acomprehensiveapproach,2007.2.Chan-YeungMetal.IntJTubercLungDis2004;8:2–14.3.ZhongNetal.AmJRespirCritCareMed2007;176:753–760.4.EuropeanLungWhiteBook,2003.5.CrockettAJetal.EconomicCaseStatementChronicObstructiveDisease(COPD).AustralianLungFoundation2002.全球中國歐洲4–20%140歲以上成年人中>10%的

16.3%1,28.2%34–10%46.8%155歲以上男性中5%1加拿大印度土耳其7.7%17.0%14.7%5**澳大利亞患病率中國約有4300萬COPD患者COPD的患病率(續(xù))

－中國BOLD研究*

MaleVSFemale:P<0.01; #UrbanVSRural:P<0.01NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalenceofCOPD(%)UrbanRuralTotal*#00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病卒中其他心血管疾病COPD其他疾病COPD：死亡率不斷升高的疾病GOLD2006COPD的死亡率

－COPD是全球范圍內(nèi)致死的主要原因WHOGlobalBurdenofDiseasestudy19901263109714缺血性心臟病腦血管病COPD下呼吸道感染肺癌交通事故結(jié)核病胃癌202012345678全球:COPD死亡率和死亡例數(shù)在不斷增加1990年，超過220萬患者死于COPD，占全球死亡總數(shù)的4.4%12002年:約275萬患者死于COPD，占全球死亡總數(shù)的5%2,32005年：超過300萬患者死于COPD,占全球死亡總數(shù)的5%,大于肺癌和乳腺癌所致死亡之和42020年：約450萬患者死于COPD51.Murrayetal.Lancet1997;349:1498–504

2.Lopezetal.EurRespirJ20063.WHOTheWorldHealthReport2004;4..5.Chapmanetal.EurRespirJ2006COPD的死亡率(續(xù))

－COPD是中國主要致死性疾病(2005年數(shù)據(jù))中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2006.

慢性阻塞性肺病現(xiàn)狀-存在問題早期診斷不足：COPD是“沉默的疾病”規(guī)范化治療普及不夠：吸入治療期待更有效的治療方向：針對(duì)不同病因不同機(jī)制在中國，COPD被嚴(yán)重診斷不足40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被臨床診為COPD無癥狀經(jīng)肺功能測(cè)試診斷在調(diào)查中所有被診斷為COPD患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為COPD，提示COPD被嚴(yán)重診斷不足。Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-76013我們看到的只是冰山上的一角慢阻肺為什么不能早期發(fā)現(xiàn)正常人肺功能代償能力很強(qiáng)：靜息狀態(tài)動(dòng)用三分之一，運(yùn)動(dòng)動(dòng)用三分之二——COPD的發(fā)病初期患者常無明顯不適當(dāng)患者求醫(yī)時(shí)，疾病常常已經(jīng)進(jìn)展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPDSutherlandE.NEnglJMed2004;350:2689-97.COPD肺功能的下降與癥狀的關(guān)系FEV1(%預(yù)計(jì)值)2050100輕度極重度癥狀加劇疾病進(jìn)展肺功能正常肺功能減退無癥狀相當(dāng)多數(shù)的COPD患者對(duì)病情嚴(yán)重度認(rèn)知不足RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805認(rèn)為病情輕中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客觀反映呼吸困難程度：輕→重認(rèn)為病情為輕度的患者比例認(rèn)為病情為中度的患者比例認(rèn)為病情為重度的患者比例主觀感知病情嚴(yán)重度：輕→重MRC評(píng)分嚴(yán)重度%認(rèn)為病情輕中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客觀反映呼吸困難程度：輕→重認(rèn)為病情為輕度的患者比例認(rèn)為病情為中度的患者比例認(rèn)為病情為重度的患者比例主觀感知病情嚴(yán)重度：輕→重MRC評(píng)分嚴(yán)重度%17在中國，COPD被嚴(yán)重治療不足Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760任一癥狀咳嗽咳痰氣喘呼吸困難患者比例（%）64.7%44.0%39.5%48.6%29.3%18中國COPD患者用藥依從性差

——約半數(shù)患者自行減量或停藥何權(quán)瀛等.中國實(shí)用內(nèi)科雜志2009;29(4):354-357.自行減量（51%）Q34：您會(huì)經(jīng)常不經(jīng)醫(yī)生擅自減少用藥劑量或次數(shù)嗎？否自行停藥（47%）Q35：如果您感覺好和認(rèn)為不需要時(shí)，您會(huì)停止藥物治療嗎？否19LHS：即使在研究期間，吸入療法的

依從性也會(huì)隨時(shí)間延長而下降RandCS,etal.AJRCCM.1995;152:580-588LHS（LungHealthStudy）研究是一項(xiàng)雙盲、多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)，研究吸煙和支氣管擴(kuò)張劑早期干預(yù)治療在COPD中的作用。3,923例患者，2年隨訪結(jié)果。治療1年，患者報(bào)告+裝置重量檢測(cè)前4個(gè)月，患者報(bào)告患者對(duì)治療滿意或依從性良好的比例（%）臨床試驗(yàn)中長期使用定量吸入裝置的依從性2070%48%病因和發(fā)病機(jī)制ＣＯＰＤ危險(xiǎn)因素吸煙有害氣體或粉塵、煙霧接觸史反復(fù)呼吸道感染抗胰蛋白酶缺乏COPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8從未吸煙或?qū)ξ鼰煵幻舾性?5歲停止吸煙吸煙及對(duì)吸煙敏感1007550025255075年齡（年）FEV1(%25歲時(shí))技能喪失死亡在65歲停止吸煙COPD:以炎癥為核心的，多因素構(gòu)成的疾病粘液纖毛功能障礙氣道炎癥氣流受限全身效應(yīng)結(jié)構(gòu)改變AGNAgusti.RespiratoryMedicine20052023/8/21吸煙或有害氣體/顆粒肺泡巨噬細(xì)胞CD8+T細(xì)胞中性粒細(xì)胞趨化因子細(xì)胞因子(IL-8，TNFɑ)炎性介質(zhì)(LTB4)蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶粘液過度分泌(慢性支氣管炎)肺實(shí)質(zhì)破壞(肺氣腫)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998中性粒細(xì)胞上皮細(xì)胞O2-炎癥是COPD的發(fā)病機(jī)制COPD氣流受限和氣體陷閉氣體交換異常粘液高分泌肺動(dòng)脈高壓COPD的病理生理變化GOLD2008正常COPD平滑肌收縮膽堿能張力升高支氣管高反應(yīng)性彈性回縮喪失肺泡壁牽拉/牽張力肺泡壁牽拉/牽張力減少氣流受限氣流受限肺功能:正常和COPDNormalInspirationExpirationalveolarattachmentsMild/moderate

COPDlossofelasticitySevere

COPDlossofalveolarattachmentsclosuresmallairwayDyspnea↓ExercisecapacityAirtrappingHyperinflation↓HealthstatusAirTrappinginCOPDSource:PeterJ.Barnes,MD氣流受限后果－肺容量變化正常（運(yùn)動(dòng)）正常（休息）COPD（休息）COPD（運(yùn)動(dòng)）COPD處理的四部分判斷和分級(jí)控制危險(xiǎn)因素急性發(fā)作期治療穩(wěn)定期COPD處理COPD診斷癥狀咳嗽、咯痰、呼吸困難(胸悶）危險(xiǎn)因素肺功能FEV1/FVC小于70%（嚴(yán)格地吸解痙藥后）

根據(jù)FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行功能分級(jí)

吸煙、環(huán)境暴露、遺傳因素反復(fù)呼吸道感染，出生時(shí)低體重或幼年?duì)I養(yǎng)不良鑒別診斷-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病

診斷

鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病

中年發(fā)?。话Y狀緩慢進(jìn)展；吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘

早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭

聽診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)支氣管擴(kuò)張

大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)??；X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征COPD嚴(yán)重度應(yīng)根據(jù)

氣流受限嚴(yán)重度分級(jí)

臨床癥狀

未來急性加重、住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)合并癥

進(jìn)行綜合評(píng)估。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17.COPD病情評(píng)估(吸入支氣管舒張劑后)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17.COPD氣流受限嚴(yán)重度分級(jí)COPD的綜合評(píng)估(2011GOLD)CDAB

急性加重史風(fēng)險(xiǎn)2或2以上10

癥狀（mMRC或CAT評(píng)分）

氣流受限的GOLD分級(jí)

風(fēng)險(xiǎn)4

3

21CAT：〈10；mMRC：0，1CAT：≥10；mMRC：2+COPD的綜合評(píng)估(2011GOLD)患者特征肺功能檢查結(jié)果分類每年的急性加重次數(shù)得分范圍0-40總分????????1124342534CAT（theCOPDassessmenttest）的使用我從不咳嗽我的肺部里完全沒有痰（粘液）我的胸部完全沒有壓迫感我爬山或上樓梯時(shí)不會(huì)感到氣喘我在家做任何事時(shí)，體力都沒有問題我離家活動(dòng)時(shí)非常自信，并不會(huì)因?yàn)榉喂δ芏腥魏螁栴}我睡眠很好我精力充沛我一直咳嗽我的肺部里都是痰（粘液）我的胸部充滿壓迫感我爬山或上樓梯時(shí)感到非常氣喘我在家做任何事都感到力不從心因?yàn)榉喂δ懿缓?，我離家活動(dòng)時(shí)完全沒有自信因?yàn)榉喂δ懿缓茫宜吆懿钗彝耆珱]有精神CAT的使用初次評(píng)估時(shí)評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度提供基線情況指導(dǎo)治療:?？漆t(yī)生的意見肺功能康復(fù)監(jiān)測(cè)每次就診時(shí)或每隔2-3個(gè)月評(píng)估治療措施的收益利用CAT和患者對(duì)治療措施功效的判斷評(píng)估病情加重后的恢復(fù)情況病情加重后的2-3個(gè)月目標(biāo)CAT得分:與哮喘不同(例如，ACT得分大于20)?力求一定程度的改善(例如3-5分)?CAT得分的累積分布(病情穩(wěn)定的患者)患者百分比‘低影響’‘中度影響’‘高影響’‘嚴(yán)重影響’CAT得分CAT并不是…CAT不是診斷工具其必須與其他臨床評(píng)價(jià)方法聯(lián)合進(jìn)行:肺功能測(cè)試病情加重史調(diào)查CAT問卷項(xiàng)目并非全部CAT問卷中列出的項(xiàng)目僅是患者健康狀態(tài)受損的部分表現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17.四項(xiàng)綜合指標(biāo)建立一個(gè)多因素分級(jí)系統(tǒng)（BODE)可更全面的比FEV1更好的反映COPD預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)多因素分級(jí)系統(tǒng)(BODE)呼吸困難量表圣-喬治呼吸問卷(SGRQ)

癥狀 – 呼吸道癥狀導(dǎo)致的不適感

活動(dòng) – 呼吸困難對(duì)體力活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)能力的干擾

影響 – 疾病相關(guān)社會(huì)心理影響

總評(píng)分 – 健康狀況的總體情況分值下降意味著健康狀況的提高分值改變

4具有臨床意義涉及范圍疾病特異性評(píng)估工具JonesPetal.AmRevRespirDis(1992)

JonesP.EurRespirJ(2002)COPD是全身性疾病，常與其他疾病合并存在，合并癥影響COPD疾病進(jìn)程常見的合并癥有：心臟病（主要包括缺血性心臟病、心力衰竭、房顫和高血壓，可一種或幾種合并存在）、骨骼肌功能障礙、骨質(zhì)疏松、焦慮抑郁、肺炎、肺癌、代謝紊亂綜合癥和糖尿病等。合并癥的治療與沒有COPD者相同。楊秉輝主編.全科醫(yī)學(xué)概論.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2009:209-210.COPD的合并癥COPD管理目標(biāo)GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)短期目標(biāo)：

緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐量改善健康狀況

長期目標(biāo)：預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療并發(fā)癥降低死亡率減少治療的副作用

避免危險(xiǎn)因素戒煙A

戒煙對(duì)于減少許多繼發(fā)性并發(fā)癥如ＣＯＰＤ有很大益處，被廣泛認(rèn)可

職業(yè)B污染ACOPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8從未吸煙或?qū)ξ鼰煵幻舾性?5歲停止吸煙吸煙及對(duì)吸煙敏感1007550025255075年齡（年）FEV1(%25歲時(shí))技能喪失死亡在65歲停止吸煙幫助病人自愿停止吸煙的簡單策略ASK

(詢問) 每次就診中，系統(tǒng)地識(shí)別所有吸煙者 ADVISE(忠告)強(qiáng)烈規(guī)勸所有吸煙者停止吸煙ASSESS(評(píng)價(jià))判斷病人戒煙的意愿 ASSIST(幫助) 幫助病人戒煙ARRANGE(安排)制定隨訪計(jì)劃COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期COPD急性加重期

患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)COPD穩(wěn)定期

患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17.COPD病程分期穩(wěn)定期COPD處理分級(jí)治療健康教育A現(xiàn)有藥物不能阻止或減緩肺功能(FEV1)下降，

但能減輕癥狀，減少急性加重，增加運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，延長生存期A支擴(kuò)劑是主要藥物A吸入激素用于激素治療后FEV1有好轉(zhuǎn)或反復(fù)發(fā)作需要口服激素者B口服激素應(yīng)不用A運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有效A長期氧療增加生存期A部分COPD緩解期患者特別是白天有明確高碳酸血癥者應(yīng)用NPPV可以延長生存期，減少住院風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)生活質(zhì)量的改善不明顯。(2011GOLD)COPD每一階段的推薦治療

(2010GOLD指南)COPD防治(ATS)臨床表現(xiàn)疾病進(jìn)展FEV1癥狀干預(yù)措施戒煙控制病情其他治療肺康復(fù)呼吸衰竭有癥狀高危加重明確COPD診斷間歇癥狀咳嗽、喘息、勞力性呼吸困難持續(xù)癥狀呼吸困難、夜間覺醒按需使用SA-BD例如：β-腎上腺素受體，抗膽堿能藥物L(fēng)A-BD/SA-BD每日四次＋按需使用升級(jí)治療e.g.LA-BD+ICS增加或改用口服茶堿類藥物獲益有限？副反應(yīng)？獲益有限？YesYes54輕度肺功能損害和機(jī)能喪失加重LAACorLABA+SABA必要時(shí)LAAC+LABA+SABAprnLAAC+ICS/LABA+SABA必要時(shí)LAAC+ICS/LABA+SABA必要時(shí)SABD必要時(shí)癥狀持續(xù)LAAC+SABAprn或者LABA+SABDprn癥狀持續(xù)LAAC+ICS/LABA+SABA必要時(shí)±茶堿癥狀持續(xù)中度嚴(yán)重癥狀持續(xù)FEV1=60%AECOPD不經(jīng)常發(fā)作（平均每年<1次AECOPD經(jīng)常發(fā)作（平均每年>1次）COPD最佳藥物治療－加拿大胸科學(xué)會(huì)推薦SABD:短效支氣管擴(kuò)張劑；LAAC:長效抗膽堿藥物；SABA:短效?激動(dòng)劑ICS/LABA:吸入糖皮質(zhì)激素/長效?激動(dòng)劑

CanRespirJ.V15Supl:1A-8ACOPD管理的藥物選擇（2011GOLD）COPD管理的藥物選擇（2011GOLD）CDAB10GOLD4

GOLD3

GOLD2GOLD1每年的急性加重次數(shù)2次或2次以上mMRC0-1CAT＜10mMRC2+CAT10+ICS/LABA或LAMAICS/LABA或LAMASABA或SAMAprn.LABA或LAMACOPD肺炎球菌疫苗使用（2010GOLD）大于65歲COPD患者小于65歲，F(xiàn)EVI<40%預(yù)計(jì)值藥物治療減少或者消除患者癥狀1提高活動(dòng)耐力2減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度33改善健康狀態(tài)44目前沒有藥物能改變FEV1下降的速度5吸入治療吸入治療為首選必須教育患者正確使用各種吸入器向患者解釋治療的目的和效果有助于患者堅(jiān)持治療?？赡嬖囼?yàn)的結(jié)果對(duì)于預(yù)測(cè)其臨床預(yù)后并沒有作用。

可逆試驗(yàn)陰性患者接受治療也有益

影響吸入治療療效的因素吸入藥物種類進(jìn)入肺部藥物的量：--吸入裝置

--吸入方法

--患者肺功能

急性發(fā)作

肺功能嚴(yán)重障礙

解決方法：儲(chǔ)霧罐、射流霧化

經(jīng)機(jī)械通氣給藥定量壓力氣霧劑（MDI)和儲(chǔ)霧罐思力華吸入裝置

（需要吸氣流速20L/min)舒利迭吸入裝置

（需要吸氣流速30L/min)都保裝置

（需要吸氣流速60L/min)支氣管擴(kuò)張劑臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑有三類：β受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和甲基黃嘌呤支氣