胸外科圍手術(shù)期護(hù)理概述

胸外科圍手術(shù)期護(hù)理概述心胸外科金正年胸外科疾病包括肺部及胸膜疾病、食管及賁門(mén)疾病、縱膈疾病、各種胸外傷等，其中以食管、賁門(mén)惡性腫瘤、肺癌及肺大皰多發(fā)。外科病人大多需要通過(guò)手術(shù)治療，才能達(dá)到治愈目的，做好圍手術(shù)期護(hù)理是外科護(hù)理工作的中心。術(shù)前應(yīng)評(píng)估和糾正可能增加手術(shù)危險(xiǎn)性的生理和心理問(wèn)題；向病人及家屬提供有關(guān)手術(shù)的目的和注意事項(xiàng)；示教術(shù)后有利于病人的運(yùn)動(dòng)；制定生活形態(tài)改變的調(diào)試計(jì)劃。術(shù)后要維持各系統(tǒng)的生理功能；減輕疼痛和不舒適；預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥；提供健康指導(dǎo)；制定并實(shí)施出院計(jì)劃。使病人順利度過(guò)手術(shù)期。

一．術(shù)前護(hù)理

1.心理護(hù)理

外科病人除了要承受疾病帶來(lái)的痛苦外，還要承受“手術(shù)”帶給他們的壓力。他們對(duì)麻醉、手術(shù)、疼痛、機(jī)體毀損、疾病預(yù)后及疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)、家庭責(zé)任、就業(yè)等問(wèn)題，往往感到焦慮、緊張、恐懼、不安，甚至消極、悲觀。又由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，負(fù)性思想活動(dòng)常占上風(fēng)。1心理護(hù)理國(guó)內(nèi)外大量研究表明，手術(shù)病人在圍手術(shù)期均產(chǎn)生不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，在術(shù)前，術(shù)中和術(shù)后顯示不同的特點(diǎn)，且大多數(shù)表現(xiàn)得極為嚴(yán)重。從生理學(xué)和心理學(xué)角度來(lái)看，手術(shù)越大對(duì)功能的損傷就越大，其焦慮程度就越強(qiáng)。而胸外科手術(shù)是最重大的手術(shù)之一，所以這類患者圍手術(shù)期普遍存在強(qiáng)烈的心理反應(yīng)，出現(xiàn)過(guò)度的焦慮和恐懼，甚至引起精神系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂，出現(xiàn)性格和行為的改變，如緊張、失眠、易怒、煩躁等。1心理護(hù)理

因此，護(hù)理人員應(yīng)具有高度的責(zé)任心和良好的服務(wù)態(tài)度，耐心做好解釋工作，讓病人做好心理準(zhǔn)備，克服消極的心理反應(yīng)，正確對(duì)待面臨的手術(shù)。有研究表明，術(shù)前針對(duì)病人的心理特點(diǎn)進(jìn)行心理準(zhǔn)備，可以有效地減輕病人的應(yīng)激反應(yīng)。經(jīng)過(guò)心理準(zhǔn)備的病人，焦慮、恐懼、抑郁、疼痛的痛苦程度均有所減輕，術(shù)后并發(fā)癥減少，可增進(jìn)病人的康復(fù)。2.戒煙

吸煙的危害1香煙是導(dǎo)致癌癥的病因之一。每日吸煙40支以上者肺鱗癌和小細(xì)胞癌的發(fā)病率是不吸煙者的4-10倍。2吸煙刺激使纖毛柱狀上皮逐漸磷化，呼吸道分泌物不易排出，呼吸道抵抗力下降。3吸煙還可以增加術(shù)后呼吸道感染，嚴(yán)重吸煙者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較非吸煙者高達(dá)2-3倍，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸衰竭。2.戒煙

禁煙有資料表明，術(shù)前停止吸煙48小時(shí)可減低CO-HB含量而改善氧供，停吸煙2周以上可改善分泌物的清除能力。因此對(duì)有吸煙史患者解釋吸煙對(duì)健康和手術(shù)的危害，入院時(shí)即勸告和監(jiān)督患者嚴(yán)格禁煙，手術(shù)前至少要停止吸煙1-2周。3.功能鍛煉

3.1呼吸功能鍛煉目的：呼吸功能鍛煉是為了增加肺活量，提高肺功能。3.功能鍛煉常用的方法1深呼吸運(yùn)動(dòng)：縮唇慢呼氣，每天3—5次。2腹式呼吸。3呼吸功能鍛煉器的使用。4吹氣球訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者吹氣球或酒瓶，每日訓(xùn)練3～5次。3.功能鍛煉3.2有效咳嗽、排痰方法訓(xùn)練目的：教會(huì)病人用膈肌和輔助肌咳嗽，有效地將痰液排出，減少肺部感染的發(fā)生，有利于術(shù)后恢復(fù)。3.功能鍛煉咳痰的方法1爆發(fā)性咳嗽咳嗽時(shí)先深吸一口氣后緊閉聲門(mén)，隨著胸腹肌的突然有力收縮，聲門(mén)瞬間開(kāi)放，將氣體沖出。2小聲咳嗽先一連串的小聲咳嗽，將痰液逐漸運(yùn)動(dòng)到喉部，再用力咳出。3刺激咳嗽病人取坐位或斜臥位用拇指或食指在吸氣終末用力向內(nèi)壓在胸骨柄上窩的氣管，并同時(shí)向橫滑動(dòng)來(lái)刺激氣管引起咳嗽反射。3.功能鍛煉3.3練習(xí)床上大小便4.改善全身營(yíng)養(yǎng)部分胸外科病人可因進(jìn)食困難，或營(yíng)養(yǎng)消耗過(guò)多、或胃腸功能障礙，不能經(jīng)胃腸道獲得機(jī)體必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)和水分，部分病人有貧血及低蛋白血癥。此類病人耐受手術(shù)差，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，影響機(jī)體的康復(fù)，應(yīng)予以糾正。術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、多維生素、易消化的飲食；對(duì)食欲差及進(jìn)食困難者給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，輸入全血或血漿、白蛋白、脂肪乳等，并糾正水、電解質(zhì)失衡。5.控制感染呼吸道分泌物增多的病人可以影響肺部通氣功能與交換功能，嚴(yán)重者可造成呼吸功能不全，組織缺氧，造成對(duì)心肌及其他臟器的損害。病人在術(shù)前要注意保暖，避免受涼感冒。術(shù)前有呼吸道感染者或有其他合并癥，應(yīng)積極治療，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，規(guī)范使用抗生素，口服化痰藥物。痰多者給予霧化吸入，每日2-4次，以稀釋痰液或減少呼吸道分泌物，促進(jìn)排痰。6.注意口腔衛(wèi)生有研究資料認(rèn)為開(kāi)胸術(shù)后肺炎發(fā)生的直接原因是術(shù)后呼吸道定植菌增加所導(dǎo)致的，大部分細(xì)菌來(lái)源于口咽部常住菌。因此術(shù)前應(yīng)保持口腔清潔，積極治療口腔慢性病灶。術(shù)前3d開(kāi)始先刷牙后再用0．9％鹽水100ml加慶大霉素8萬(wàn)U漱口。也可根據(jù)口腔pH值選用口腔清洗液。術(shù)前做好口腔護(hù)理，可有效降低術(shù)后肺炎、食管吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。7.協(xié)助各項(xiàng)檢查胸外科患者的術(shù)前檢查對(duì)手術(shù)預(yù)期和預(yù)防減少術(shù)后并發(fā)癥、降低死亡率，具有無(wú)法估量的價(jià)值。7.協(xié)助各項(xiàng)檢查7.1實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)留取血、尿、糞標(biāo)本，咳痰的留取痰標(biāo)本。胸外科疾病的患者老年人多、合并癥多，通過(guò)常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、外周血管病等隱伏性疾病。應(yīng)積極加以治療，能夠減少胸外科手術(shù)的危險(xiǎn)性，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率。7.協(xié)助各項(xiàng)檢查7.2特殊檢查必須有一個(gè)月內(nèi)的胸片、CT片；食管及胃的鋇餐造影超過(guò)3周應(yīng)予復(fù)查；做好常規(guī)心電圖及肺功能測(cè)定以評(píng)估心肺功能，肺功能差者應(yīng)予血?dú)夥治觥?.術(shù)前宣教發(fā)放胸外科圍手術(shù)期指導(dǎo)手冊(cè)。講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容、目的、方法。講解術(shù)前禁食、水的時(shí)間及意義。講解麻醉方式與麻醉前用藥的目的。講解術(shù)后禁食、進(jìn)食的時(shí)間、種類及注意事項(xiàng)。8.術(shù)前宣教講解術(shù)后臥位和早期活動(dòng)的意義及活動(dòng)方法。講解留置各種管道的目的和注意事項(xiàng)。講解術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及處理方法。解釋主要用藥的作用、副作用及注意事項(xiàng)。給予心理護(hù)理，緩解病人焦慮、恐懼等不良情緒。8.術(shù)前宣教通過(guò)以上處理，患者及家屬能較好的配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理，減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量，密切了護(hù)患關(guān)系，提升了患者的滿意度，為病人的順利康復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)。9.術(shù)前日準(zhǔn)備備皮：預(yù)防傷口感染。1.備皮范圍：前至對(duì)側(cè)腋前線，后過(guò)背正中線2CM,上至鎖骨上部，下平臍，并包括同側(cè)腋窩及上臂。9.術(shù)前日準(zhǔn)備2.備皮方法傳統(tǒng)方法，術(shù)前一日護(hù)士應(yīng)用剃須刀對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行備皮。循證研究發(fā)現(xiàn)，這樣的做法皮膚會(huì)留下小的破口，容易導(dǎo)致潛在的手術(shù)切口部位的感染；原因是：破壞了皮膚定植金葡菌的毛囊；正確方法，清潔局部皮膚即可。非必要備皮時(shí)，可采用剪毛、去毛機(jī)備皮，應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)進(jìn)行。9.術(shù)前日準(zhǔn)備配血皮試發(fā)放手術(shù)衣、病人標(biāo)識(shí)帶、胸帶。術(shù)前晚可用鎮(zhèn)靜藥物，以保證充足的睡眠。禁食水手術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁水。10.術(shù)晨護(hù)理術(shù)晨測(cè)生命體征。按醫(yī)囑留置胃管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管、導(dǎo)尿管。取下眼鏡、假牙、首飾等物品，手術(shù)衣貼身穿。根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前30分注射抗生素及術(shù)前針。攜帶近一個(gè)月的胸片、CT片及病歷等進(jìn)手術(shù)室。床邊備心電監(jiān)護(hù)儀、供氧裝置、胃腸減壓器、搶救藥品及器械等。二.術(shù)后護(hù)理

胸部手術(shù)創(chuàng)傷較大，影響呼吸和循環(huán)功能，術(shù)后必須密切觀察病情，及時(shí)處理發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，否則可造成嚴(yán)重并發(fā)癥，影響手術(shù)效果，嚴(yán)重者可危及生命。1.體位

手術(shù)后病人在病情穩(wěn)定后方可送回病房。搬動(dòng)時(shí)應(yīng)輕移輕放，尤其是全肺切除術(shù)病人，以免影響縱膈移位。在未清醒前取平臥位，待清醒及生命體征平穩(wěn)后改半臥位，以利呼吸運(yùn)動(dòng)及胸腔引流。2.氧氣吸入胸部手術(shù)后均有不同程度的缺氧，返回病房后即鼻塞或面罩供氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，一般4-6升/分。呼吸平穩(wěn)在20次/分，可逐漸降低氧流量至2-4升/分。氧流量過(guò)大會(huì)使呼吸道干燥，妨礙粘液清除并降低肺內(nèi)巨噬細(xì)胞功能，從而增加感染性肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。3.心電監(jiān)護(hù)加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)2-4天。監(jiān)護(hù)的目的包括了解患者心肺功能的變化和正確評(píng)價(jià)各種治療的效果。返回病房后，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸及氧飽和度的變化，并做好監(jiān)護(hù)記錄。還必須做好心律監(jiān)測(cè)，因?yàn)殚_(kāi)胸術(shù)后常會(huì)發(fā)生心律失常，要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理。4.保持呼吸道通暢呼吸道護(hù)理是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。胸部手術(shù)后，由于切口疼痛、麻醉藥物的影響、氣管插管的刺激以及病人不敢咳嗽，使分泌物阻塞在呼吸道內(nèi)，影響通氣及換氣功能，病人出現(xiàn)胸悶及呼吸困難。4.保持呼吸道通暢4.1麻醉未清醒前，去枕平臥，頭偏向一側(cè)。病情平穩(wěn)后改半臥位，以利呼吸和排痰。4.2清醒后即鼓勵(lì)病人主動(dòng)咳嗽排痰及深呼吸。。霧化吸入，2-4次/日，使痰液稀釋，易于咳出。鹽酸氨溴索為一種近年上市的粘痰稀化劑，研究表明，該藥物可刺激肺泡表面活性物質(zhì)的分泌，修復(fù)已損傷的氣道粘膜，減輕粘膜水腫，能使痰粘性下降，咳痰量增加，并減輕病人咳痰困難的主觀感受。4.保持呼吸道通暢4.3生命體征平臥后，協(xié)助患者間斷坐起，拍背進(jìn)行體療，震動(dòng)痰液，使易于咳出。也可按壓胸骨上窩處氣管刺激咳嗽排痰。4.4必要時(shí)行鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)吸痰、纖支鏡吸痰或氣管切開(kāi)吸痰。4.5．嚴(yán)密觀察氣管位置，如發(fā)現(xiàn)氣管移位、病人呼吸困難，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。5.引流管的護(hù)理5.1胸腔閉式引流的觀察和護(hù)理剖胸手術(shù)后，胸腔原有生理負(fù)壓消失，幾乎均有一定程度的積氣、積液和滲血、又可能有肺泡漏氣，所以術(shù)后常規(guī)放置胸腔引流管接水封瓶即胸腔閉式引流。胸腔閉式引流可排除胸膜腔內(nèi)的積氣和積液、恢復(fù)和保持胸膜腔內(nèi)的負(fù)壓、維持縱隔的正常位置、促使肺膨脹，并可消除死腔、預(yù)防感染。所以術(shù)后加強(qiáng)對(duì)胸腔閉式引流的觀察和護(hù)理，對(duì)維持正常的呼吸循環(huán)功能、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)病人早日康復(fù)均起著十分重要的作用。5.1胸腔閉式引流的觀察和護(hù)理1）妥善固定引流裝置，保持引流管通暢正確連接引流裝置，要固定牢靠、切勿漏氣。保持引流管通暢，每30分?jǐn)D壓引流管1次，以免管口被血凝塊堵塞。如病人發(fā)生活動(dòng)性內(nèi)出血，應(yīng)不停的擠壓引流管。擠壓過(guò)程中可引起疼痛，囑咐患者在擠壓時(shí)深呼吸，可減輕疼痛。5.1胸腔閉式引流的觀察和護(hù)理2）增進(jìn)引流全麻清醒后，待血壓、脈搏平穩(wěn)時(shí)取半臥位，以使胸腔內(nèi)積液下流，有利于引流。術(shù)后臥床期間應(yīng)進(jìn)行床上活動(dòng)，經(jīng)常改變體位。術(shù)后早期活動(dòng)不僅可以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、有利機(jī)體康復(fù)，而且有利于引流及早期拔管、減輕痛苦。胸部手術(shù)后切口疼痛一般都較嚴(yán)重，術(shù)后應(yīng)給予有效鎮(zhèn)痛并鼓勵(lì)病人咳嗽排痰及深呼吸運(yùn)動(dòng)，使肺復(fù)張。肺復(fù)張有利于胸腔內(nèi)積氣和積液的排出。5.1胸腔閉式引流的觀察和護(hù)理3）準(zhǔn)確觀察和記錄胸腔引流量和顏色變化正常情況下引流量應(yīng)＜80ml/h，開(kāi)始為血性，逐漸轉(zhuǎn)為淺紅色，不易凝血。術(shù)后第1天胸液滲出500ml左右屬正常范圍。若引流量多，血性滲液＞100ml/h，連續(xù)觀察5小時(shí)無(wú)減少趨勢(shì)或雖經(jīng)大量輸血而休克征象無(wú)明顯改善或估計(jì)胸腔內(nèi)有大量積血者，應(yīng)考慮為胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血立即剖胸止血。此時(shí)護(hù)士應(yīng)在病人床旁護(hù)理，經(jīng)常擠壓引流管，以免發(fā)生堵管現(xiàn)象。3）準(zhǔn)確觀察和記錄胸腔引流量和顏色變化剖胸手術(shù)若損傷胸導(dǎo)管及其分支、乳糜液漏至胸膜腔則發(fā)生乳糜胸，潛伏期數(shù)日至數(shù)周不等。術(shù)后若患者胸腔引流量異常增多，為乳白色乳糜液、無(wú)味、不易凝固，并伴有不同程度的氣短、心慌、胸悶、胸痛、心動(dòng)過(guò)速、血壓偏低等癥狀，應(yīng)考慮乳糜胸的發(fā)生。5.1胸腔閉式引流的觀察和護(hù)理4）觀察胸內(nèi)負(fù)壓及水柱波動(dòng)情況正常胸膜腔內(nèi)壓力呈負(fù)壓，不僅能維持肺的擴(kuò)張和通氣功能，并能促使靜脈的向心回流以及維持縱隔的正常位置。水封瓶與病床高低至少相距60cm，水封瓶不宜太小、玻璃管沒(méi)入水中不宜太淺，以防水封瓶?jī)?nèi)液體倒吸入胸腔。要經(jīng)常觀察水封瓶玻璃管中的水柱波動(dòng)。倘若水柱波動(dòng)消失、患側(cè)呼吸音減弱或出現(xiàn)皮下氣腫，應(yīng)檢查引流管是否通暢并及時(shí)處理；若水柱波動(dòng)太大，提示有殘腔或肺不張存在，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道處理。5.1胸腔閉式引流的觀察和護(hù)理5）觀察漏氣現(xiàn)象剖胸手術(shù)后會(huì)有氣體在胸腔內(nèi)殘留，加上肺葉或肺段切除等造成肺段面漏氣，會(huì)有氣體自引流管溢出，尤其在咳嗽及深呼吸后明顯。一般均可自行愈合。若引流管氣泡排出不斷，可能是手術(shù)本身所致或胸腔閉式引流裝置有漏氣，應(yīng)立即檢查處理。對(duì)于有嚴(yán)重漏氣現(xiàn)象的病人，不鼓勵(lì)主動(dòng)咳嗽排痰，有痰咳出即可，以免肺段面愈合時(shí)間延長(zhǎng)，不利早期拔管。5.1胸腔閉式引流的觀察和護(hù)理6）全肺切除術(shù)后引流管的護(hù)理全肺切除術(shù)后置引流管一根，是了解縱隔位置、判斷胸腔內(nèi)壓力的標(biāo)志?？筛鶕?jù)情況調(diào)節(jié)引流管的開(kāi)閉，應(yīng)調(diào)節(jié)水封瓶玻璃管中水柱波動(dòng)壓力在5cm上下。護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)觀察患者的呼吸情況、有無(wú)皮下氣腫及氣管位置是否居中。要根據(jù)氣管的位置及患者的具體情況決定放量多少及開(kāi)放的時(shí)間。6）全肺切除術(shù)后引流管的護(hù)理

當(dāng)發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)有大量的積氣積液、氣管向健側(cè)移位，應(yīng)向醫(yī)生匯報(bào)，并協(xié)助開(kāi)放引流管。排液速度要慢，一次排液量不超過(guò)1000ml，密切觀察患者的呼吸情況，防止大量放液縱隔突然移位，導(dǎo)致心臟聚停。同時(shí)囑咐病人禁止在此時(shí)咳嗽，以免造成縱隔擺動(dòng)。若氣管偏向患側(cè)，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)鉗管時(shí)間，利用胸腔內(nèi)的積液量促使氣管復(fù)位，避免健側(cè)肺過(guò)度膨脹，導(dǎo)致氣胸和肺大泡發(fā)生，同時(shí)避免患者突然變換體位，引起縱隔擺動(dòng),導(dǎo)致心律失常及其它并發(fā)癥的發(fā)生。5.1胸腔閉式引流的觀察和護(hù)理7）拔管的護(hù)理手術(shù)后48-72h，胸腔引流量＜100ml/日，色呈淡色血清樣，引流管中無(wú)氣體排出，水封瓶中水柱波動(dòng)小或固定不動(dòng)，聽(tīng)診肺呼吸音清晰，胸部X線示肺復(fù)張良好，即可拔除引流管。拔管前囑咐病人深吸氣然后摒住，以免拔管管端損傷肺臟或造成疼痛。拔管后立即用無(wú)菌凡士林紗布及多層紗布覆蓋傷口，妥善固定包扎，以免氣體進(jìn)入胸腔。拔管后24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)注意觀察患者呼吸情況，局部有無(wú)滲液、出血、漏氣、皮下氣腫等。5.2胃腸減壓的護(hù)理1）維持有效的胃腸減壓妥善固定，防止脫管。維持負(fù)壓8～10kPa，以減輕吻合口的張力，保證吻合口良好血液循環(huán)，促進(jìn)吻合口的愈合。2）每日觀察記錄引流液量和顏色，引流量大于500ml／日應(yīng)加用抑制胃酸分泌藥物；引流量明顯減少要考慮胃管阻塞，可用生理鹽水低壓沖洗；術(shù)后3天如顏色為咖啡色或者暗紅色，應(yīng)考慮胃腸出血。3）保持口腔清潔口腔護(hù)理BID,囑病人唾液、口水等不得咽下。4）必須口服藥時(shí)，應(yīng)