重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制

重癥監(jiān)護(hù)病房

醫(yī)院感染預(yù)防與控制

無錫市第三人民醫(yī)院吳小龍

如何掌握感染控制要求掌握基本原則具體情況具體分析，靈活應(yīng)用要學(xué)會(huì)問為什么要有慎獨(dú)精神什么是重癥監(jiān)護(hù)病房重癥監(jiān)護(hù)病房又稱為ICU，是英文IntensiveCareUnit的縮寫，原意為加強(qiáng)護(hù)理單位。重癥監(jiān)護(hù)病房是利用各種各樣的現(xiàn)代化設(shè)備及先進(jìn)的治療手段，如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、起搏器、冰毯、胃腸道外營養(yǎng)等治療手段，對(duì)各種各樣的危重病人，特別是對(duì)那些死亡迫在眉睫的病人如心跳驟停、休克、中毒、溺水、電擊傷、意外災(zāi)害、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，進(jìn)行非常密切的觀察并用特殊的生命支持手段，以提高這些病人存活機(jī)會(huì)的一個(gè)特殊治療護(hù)理病區(qū)。ICU醫(yī)院感染管理難點(diǎn)多重耐藥菌與二重感染問題侵入性操作相關(guān)感染問題呼吸機(jī)相關(guān)肺炎血管內(nèi)置管相關(guān)感染留置導(dǎo)尿相關(guān)感染危重病人與免疫抑制患者感染問題醫(yī)院感染暴發(fā)與流行問題

……

ICU醫(yī)院感染管理重點(diǎn)建筑布局人員管理手衛(wèi)生環(huán)境、物品管理抗感染藥物合理使用消毒滅菌與隔離重點(diǎn)部位感染預(yù)防與控制監(jiān)測(cè)與監(jiān)督建筑布局1、放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助區(qū)域等，應(yīng)相對(duì)獨(dú)立。2、每個(gè)ICU管理單元，至少配置1-2個(gè)單人間，用于隔離病人。設(shè)置病床數(shù)量不宜過多，以8-12張床為宜。盡量多設(shè)為單間或分隔式病房。建筑布局3、ICU每病床使用面積不得少于15㎡。床間距就在1米以上；單人房間的每床使用面積不少于18㎡。4、配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施。醫(yī)療區(qū)域建議每2張床設(shè)置1個(gè)洗手池，單人房間應(yīng)設(shè)置洗手池。采用非接觸式水龍頭，并配備擦手紙等干手設(shè)施。每張床旁須放置手消毒液。人員管理工作人員管理病人管理訪客管理工作人員管理1、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防2、工作服：可穿普通工作服進(jìn)入ICU，應(yīng)保持服裝清潔，每周更換2-3次。接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)，應(yīng)穿隔離衣。3、口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時(shí)，或有體液噴濺可能時(shí)，無菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩。工作人員管理4、鞋套或更鞋：進(jìn)入病室可以不換鞋。但所穿鞋子較臟（如雨天），酌情穿鞋套。不得穿露趾的拖鞋。5、工作帽：一般性接觸病人時(shí)，不必戴帽子。無菌操作或可能會(huì)有體液噴濺時(shí)，必須戴帽子。工作人員管理6、手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進(jìn)行無菌操作時(shí)，須戴無菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時(shí)，建議戴清潔手套。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移到清潔部位時(shí)要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人進(jìn)行高危操作，應(yīng)戴雙層手套。工作人員管理7、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。8、人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)師和護(hù)士人數(shù)與ICU床位數(shù)之比須為0.8-1:1和2.5-3:1以上。9、工作人員患感冒、腹瀉等可能會(huì)傳播的感染性疾病時(shí)，應(yīng)避免接觸病人。10、醫(yī)護(hù)人員每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，衛(wèi)生保潔人員就接受消毒隔離知識(shí)和技能的培訓(xùn)。病人管理1、應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。2、對(duì)于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對(duì)于空氣傳播的感染，如開放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房。3、對(duì)于MASA、泛耐藥菌感染或攜帶者，應(yīng)有醒目標(biāo)識(shí)，盡量隔離于單獨(dú)房間，如房間不足，將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。病人管理4、對(duì)于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，分組護(hù)理，固定人員。5、接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于單間病房并有保護(hù)性隔離醒目標(biāo)識(shí)。6、醫(yī)務(wù)人員不可同時(shí)照顧負(fù)壓隔離室內(nèi)的病人和保護(hù)性隔離的病人。病人管理7、如無禁忌癥，應(yīng)將床頭抬高30℃。8、重視病人的口腔護(hù)理。對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口腔沖洗，每日四次。訪客管理1、盡量減少不必要的訪客探視。2、若被探視者為隔離病人，建議穿隔離衣。3、探視呼吸道感染病人、建議戴一次性口罩。對(duì)于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應(yīng)避免探視。訪客管理4、進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開病室時(shí)，應(yīng)洗手或用手消毒液擦手。5、探視期間，盡量避免接觸病人周圍物體表面。6、訪客有疑似或證實(shí)呼吸道感染癥狀時(shí)，或嬰、幼兒童，應(yīng)避免進(jìn)入ICU探視。手衛(wèi)生1、洗手方法：六步洗手法2、洗手頻率：五個(gè)尖鋒時(shí)刻3、干手設(shè)施4、工人手衛(wèi)生環(huán)境、物品管理

空氣1、開窗通風(fēng),降低空氣微生物密度。每日上下午開窗通風(fēng)1-2次，每次20-30分鐘；2、不宜開窗通風(fēng)如室外塵埃密度較高或極度寒冷時(shí)，可使用動(dòng)態(tài)空氣消毒器，并正確估算儀器的數(shù)量，并必要時(shí)行效果評(píng)價(jià)；3、不建議紫外線照射或消毒劑噴灑方法消毒空氣。環(huán)境、物品管理墻面、門窗和地面1、應(yīng)保持無塵和清潔。2、通常使用清水擦洗即可，但有血液或體液污染時(shí)，應(yīng)立即采用“覆蓋消毒”措施。3、各室抹布應(yīng)分開使用，用后清洗消毒，晾干分類放置環(huán)境、物品管理地面1、所有地面包括走道、污物間、洗手間，每天用清水或清潔劑濕式擦拭，每個(gè)拖布清潔面積不超過20m2。2、不同區(qū)域（污染與半污染區(qū)、清潔區(qū)）使用的清潔工具，分開放置，每天500mg/L含氯消毒劑消毒1次，清洗后懸掛。3、地面被嘔吐物、分泌物或糞便污染時(shí)，應(yīng)立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。環(huán)境、物品管理醫(yī)療與生活物品1、醫(yī)療器械如呼吸機(jī)、微量注射泵等每天清水擦拭1次；頻繁接觸的表面如儀器的按鈕、操作面板，每天清水擦拭1次。2、護(hù)理站桌面、患者的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天清水擦拭。用后抹布可采用熱力消毒90℃1分鐘或500mg/L含氯消毒劑消毒30分鐘。3、因出院、轉(zhuǎn)科(院)、死亡等離開后，對(duì)患者床單元應(yīng)使用500mg/L含氯消毒劑擦拭終末消毒。4、電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等保持清潔，必要時(shí)使用75％酒精擦拭消毒。環(huán)境、物品管理5、物體表面沒有明確污染時(shí)，只需用干凈的清潔用具，清水擦拭即可；有明顯污垢時(shí)，如血跡等，先用1000mg/L的含氯消毒劑覆蓋清除，然后對(duì)整個(gè)區(qū)域進(jìn)行有序的擦拭消毒。6、每日清潔消毒應(yīng)按順序進(jìn)行：從治療室即清潔區(qū)開始，最后是盥洗間即污染區(qū)。環(huán)境、物品管理7、多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，地面及物品應(yīng)使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次；頻繁接觸的表面如儀器的按鈕、操作面板每天采用75％酒精擦拭。使用腐蝕性的消毒劑如含氯制劑，擦拭作用30分鐘后應(yīng)使用清水擦拭。請(qǐng)?zhí)貏e注意工人清潔操作程序?。…h(huán)境、物品管理物品清潔消毒呼吸機(jī)管路引流瓶床單元輸液泵呼吸機(jī)管路清洗很重要消毒應(yīng)達(dá)高水平含氯消毒劑、酸化水、90度5分鐘、93度3分鐘一次性的不得重復(fù)使用

引流瓶

首先是清洗然后是消毒床單元床單、被套按照常規(guī)更換棉胎、面墊等可曝曬、紫外線照射、床單位消毒器抗感染藥物合理應(yīng)用衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》抗感染藥物合理應(yīng)用護(hù)士在安全使用抗生素中的作用1、抗生素的皮試2、抗生素有關(guān)的配伍禁忌3、抗生素的合理配置和正確給藥4、預(yù)防性用藥5、病原微生物標(biāo)本采集消毒滅菌與隔離按照危險(xiǎn)程度選擇合理的消毒方法環(huán)境清潔消毒十分重要不必過多使用消毒劑隔離：耐藥菌感染患者必須真正做到！重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

（Ventilator-associatedpneumoniaVAP）是指病人機(jī)械通氣（不包括非創(chuàng)傷性）48小時(shí)后，或解除機(jī)械通氣48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的、新的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥.并以發(fā)病時(shí)間在機(jī)械通氣啟動(dòng)后少于5天為界分早發(fā)性和晚發(fā)性VAP。發(fā)病率發(fā)病率18-60%（中位數(shù)24%）。呼吸機(jī)日發(fā)病率15-20例次/1000VDs病死率25-76%。VAP病原體細(xì)菌占90%以上?；旌细腥菊?0%。革蘭陰性桿菌75%，革蘭陽性球菌52%。早發(fā)性VAP以流感嗜血桿菌常見。晚發(fā)性以銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌等耐藥菌多見。醫(yī)院內(nèi)肺炎的一般預(yù)防措施1．將感染與非感染病人分開安置；病房按時(shí)開窗通風(fēng)；特殊呼吸道感染病人，按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防SOP執(zhí)行。

2．對(duì)于器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，條件允許可置于層流或正壓病房，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時(shí)須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等。3．限制應(yīng)用抑制意識(shí)的藥物治療（鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥）。4．安置昏迷病人于避免誤吸的體位，如平臥時(shí)頭偏向一側(cè)。5．絕對(duì)臥病人每2小時(shí)翻身、拍背1次。6．慎重給吞咽異常的病人經(jīng)口喂食，以防誤吸。7．病情許可的情況下，鼓勵(lì)病人半臥位，并盡早下床活動(dòng)。8．對(duì)外科胸腹部手術(shù)病人術(shù)前做好衛(wèi)生宣教，訓(xùn)練正確的咳嗽排痰方式。鼓勵(lì)手術(shù)后病人（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動(dòng)。9．指導(dǎo)病人正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流。10．對(duì)氣管插管或切開病人，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)范。11．氣管內(nèi)套管6-8小時(shí)消毒1次，應(yīng)達(dá)到高水平消毒或滅菌。盡量采取高壓蒸汽滅菌，無條件時(shí)，可用煮沸等物理消毒法。12．對(duì)存在HAP高危因素的患者，須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時(shí)1次。13．做吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過24小時(shí)，要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理，霧化液必須無菌。（出處：美國CDCVAP預(yù)防控制指南）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的特殊預(yù)防措施1、如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45°，以減少胃液反流和誤吸的發(fā)生。2、建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期（每小時(shí)）作聲門下分泌物引流。3、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。4、呼吸機(jī)螺紋管每病人更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)及時(shí)更換；濕化器添加滅菌水，每天更換；5、冷凝器應(yīng)始終保持在最低位，冷凝水應(yīng)作為污水及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。6、對(duì)于人工氣道/機(jī)械通氣患者，每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，盡量減少機(jī)械通氣和插管天數(shù)。7、不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預(yù)防HAP/VAP。8、盡量減少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯劑如西米替丁和／或制酸劑。9、鼓勵(lì)早期腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。10、醫(yī)院常用物品的清洗、消毒SOP正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒。置管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制

(CRBSI)醫(yī)師應(yīng)做到：1、具有深靜脈置管適應(yīng)癥方置管；且每日評(píng)估,若導(dǎo)管不再為醫(yī)療必需，立即拔除；2、滿足醫(yī)療需要前提下，選擇管腔最少導(dǎo)管；3、盡量選擇鎖骨下路徑穿刺；4、洗手5、穿刺前清潔局部皮膚，0.5%聚維酮碘或洗必泰消毒2遍，作用2分鐘以上；6、嚴(yán)格無菌操作（戴口罩、帽子，無菌手套、無菌手術(shù)衣、鋪大無菌單）；7、穿刺部位覆蓋貼膜，若有滲出覆蓋無菌紗布；8、懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，行外周血培養(yǎng)，行導(dǎo)管頭培養(yǎng)，同時(shí)拔除導(dǎo)管；9、不要常規(guī)更換導(dǎo)管，不要經(jīng)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管護(hù)士應(yīng)做到1、常規(guī)目視觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚（紅、腫、熱、痛）；2、洗手：穿刺點(diǎn)觸診前后，更換敷料前后，使用導(dǎo)管（輸液、采血、監(jiān)測(cè)等）前后；3、更換覆料時(shí)0.5%聚維酮碘或洗必泰消毒穿刺部位，作用2分鐘以上，若穿刺局部有滲出，使用無菌紗布覆蓋穿刺處；4、敷料若出現(xiàn)松動(dòng)、潮濕或沾污，及時(shí)更換敷料；無菌紗布常規(guī)2天更換一次；貼膜常規(guī)7天更換一次;5、輸注血液、血液制品、脂肪乳時(shí)，輸液管路24小時(shí)內(nèi)必須更換；輸注丙泊酚給藥裝置12小時(shí)更換一次；余給藥液路無須頻繁（