《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療損害責(zé)任制度的重點(diǎn)解讀

《侵權(quán)責(zé)任法》“醫(yī)療損害責(zé)任制度”

的重點(diǎn)解讀立法背景2009年12月26日，全國(guó)人大常委會(huì)通過《侵權(quán)責(zé)任法》，2010年7月1日該法正式實(shí)施。其中，在第七章專章規(guī)定了“醫(yī)療損害責(zé)任制度”，共11個(gè)法律條文。它是今后一個(gè)時(shí)期預(yù)防和處置醫(yī)療糾紛的核心法律制度。立法宗旨“要妥善處理醫(yī)療糾紛，界定醫(yī)療損害責(zé)任，切實(shí)保護(hù)患者的合法權(quán)益，也要保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展”。主要特點(diǎn)終結(jié)醫(yī)療糾紛處置法律依據(jù)“二元化”局面削弱了舉證責(zé)任倒置制度規(guī)定了醫(yī)療賠償?shù)拿庳?zé)事由突出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)和病歷管理義務(wù)主要內(nèi)容醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成（54）醫(yī)療侵權(quán)過錯(cuò)的確定（57、58）醫(yī)療侵權(quán)過錯(cuò)的排除（60）醫(yī)方診療過程中的告知義務(wù)（55.1）侵犯患方知情權(quán)同意權(quán)的責(zé)任（55.2）特殊情況下醫(yī)方診療義務(wù)（56）患者病歷知情權(quán)及醫(yī)方的保障義務(wù)（61）患者病歷隱私權(quán)及醫(yī)方的保障義務(wù)（62）醫(yī)療用品質(zhì)量責(zé)任（59）醫(yī)方不得實(shí)施過度醫(yī)療的義務(wù)（63）醫(yī)方合法權(quán)益受法律保護(hù)（64）一、醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。（54）一、醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成診療活動(dòng)指通過各種檢查、使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對(duì)疾病做出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)。一、醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任是一種過錯(cuò)責(zé)任。主觀過錯(cuò)是法律責(zé)任的構(gòu)成要件之一?！斑^錯(cuò)”，是指醫(yī)方在造成損害時(shí)的心理狀態(tài)故意過失一、醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成“醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”醫(yī)療損害責(zé)任是一種單位責(zé)任，而非個(gè)人責(zé)任一、醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成案例1楊某到某市婦幼保健院做產(chǎn)前檢查，產(chǎn)前B超、常規(guī)血細(xì)胞分析未見異常，醫(yī)院依規(guī)定做孕產(chǎn)期保健提示和保健醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。后楊某剖宮產(chǎn)下一男嬰，左手掌先天缺失。楊某起訴醫(yī)院賠償損失人民幣32萬余元。一、醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成法院裁決醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)盡到了注意義務(wù)，主觀上沒有過錯(cuò)，客觀上沒有違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章及診療護(hù)理規(guī)范。駁回楊某起訴二、醫(yī)療侵權(quán)過錯(cuò)的確定醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（57）二、醫(yī)療侵權(quán)過錯(cuò)的確定醫(yī)師的注意義務(wù)醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療行為過程中，依據(jù)法律、法規(guī)和診療護(hù)理常規(guī)，選擇最合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案，盡可能避免診療手段帶來的不利影響，最大限度地保障患者健康權(quán)益。二、醫(yī)療侵權(quán)過錯(cuò)的確定如何理解“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”？必須以醫(yī)療行為發(fā)生時(shí)的醫(yī)療水平為基準(zhǔn)，不能以鑒定當(dāng)時(shí)或訴訟當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平為基準(zhǔn)。二、醫(yī)療侵權(quán)過錯(cuò)的確定確定醫(yī)療水平的考量因素法律、法規(guī)、規(guī)章及文本化的診療規(guī)范基本性操作醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)二、醫(yī)療侵權(quán)過錯(cuò)的確定案例22003年，患者王某因進(jìn)食哽咽感，并進(jìn)行性加重伴消瘦，到江蘇某中醫(yī)院進(jìn)行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)賁門部新生物。建議手術(shù)治療。術(shù)前醫(yī)師有CT檢查醫(yī)囑但未執(zhí)行。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤因廣泛轉(zhuǎn)移和粘連嚴(yán)重?zé)o法切除。術(shù)后，王某進(jìn)行了化療和中醫(yī)治療，終因賁門癌晚期死亡。后患方起訴醫(yī)院賠償10萬余元。二、醫(yī)療侵權(quán)過錯(cuò)的確定法院裁決醫(yī)院在進(jìn)行常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)禁忌癥的情況下手術(shù)，符合診療常規(guī)不存在過錯(cuò)。未進(jìn)行CT檢查與患者死亡之間沒有因果關(guān)系。駁回原告訴訟請(qǐng)求。二、醫(yī)療侵權(quán)過錯(cuò)的確定——推定患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。（58）二、醫(yī)療侵權(quán)過錯(cuò)的確定——推定（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定法律全國(guó)人大及其常委會(huì)審議通過例如：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《義務(wù)獻(xiàn)血法》、《藥品管理法》、《母嬰保健法》……二、醫(yī)療侵權(quán)過錯(cuò)的確定——推定（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定規(guī)章包括國(guó)務(wù)院部門規(guī)章和地方政府規(guī)章，例如：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)院感染管理辦法》《處方管理辦法》……二、醫(yī)療侵權(quán)過錯(cuò)的確定——推定（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定診療規(guī)范衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)、有關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)制定的診療規(guī)范、診療指南等二、醫(yī)療侵權(quán)過錯(cuò)的確定——推定二、醫(yī)療侵權(quán)過錯(cuò)的確定——推定（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱藏或拒不提供有關(guān)病歷資料，將導(dǎo)致難以在法律上確認(rèn)醫(yī)療過程。二、醫(yī)療侵權(quán)過錯(cuò)的確定——推定（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料實(shí)踐中，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不重視病歷資料的保管，常常發(fā)生丟失、缺少的現(xiàn)象，在發(fā)生糾紛后忙于對(duì)資料進(jìn)行修改、整理甚至銷毀。目前，法院推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)其不存在過錯(cuò)進(jìn)行舉證。三、醫(yī)方的免責(zé)或減責(zé)患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。

前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（60）三、醫(yī)方的免責(zé)或減責(zé)（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療拒不配合的主體——患者或其近親屬“近親屬”：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女三、醫(yī)方的免責(zé)或減責(zé)（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療醫(yī)方行為必須是符合診療規(guī)范的這里的診療規(guī)范，應(yīng)當(dāng)做廣義理解，即合理合法。三、醫(yī)方的免責(zé)或減責(zé)

——患方不配合的具體情形患方不同意醫(yī)方建議，拒絕留觀患方不同意醫(yī)方建議，放棄治療患方不同意醫(yī)方建議，拒絕必要檢查患方不同意醫(yī)方建議，拒絕必要治療患方私自停藥患方私自拔管患方不遵醫(yī)囑，擅自食用禁止食物患方未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一，私自外出患方不配合，不設(shè)陪護(hù)人員，造成摔傷、墜床、自殺三、醫(yī)方的免責(zé)或減責(zé)（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)判斷條件搶救行為患者生命垂危情況緊急三、醫(yī)方的免責(zé)或減責(zé)（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)常見情形：急診急救術(shù)中大出血患者有緊急輸血的必要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有充足庫存血，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自采血搶險(xiǎn)救災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)等特殊情況下對(duì)生命垂?；颊叩木戎?三、醫(yī)方的免責(zé)或減責(zé)（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療具體情形：由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的在現(xiàn)有技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的對(duì)罕見病、少見病的誤診誤治因不可抗力造成不良后果的三、醫(yī)方的免責(zé)或減責(zé)（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療對(duì)“不可抗力”的理解，要把握“三不”不能預(yù)見不能防范不能避免三、醫(yī)方的免責(zé)或減責(zé)

——對(duì)第60條第2款的理解患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；

（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；

（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。

前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、醫(yī)方的免責(zé)或減責(zé)

——對(duì)第60條第2款的理解我國(guó)民法學(xué)上稱這種情形為“混合過錯(cuò)”即醫(yī)療損害是由醫(yī)患雙方共同造成的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)各方過錯(cuò)程度，分別承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。例如：醫(yī)方在上述幾種情形中“存在告知不充分”的問題三、醫(yī)方的免責(zé)或減責(zé)醫(yī)方還可以援引《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》的其他條文，主張免責(zé)、減責(zé)：正當(dāng)防衛(wèi)緊急避險(xiǎn)受害人同意受害人故意第三人的過錯(cuò)……三、醫(yī)方的免責(zé)或減責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)的舉證問題完成舉證要注意兩個(gè)方面：強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)強(qiáng)化病歷規(guī)范書寫與保管四、醫(yī)方告知義務(wù)醫(yī)方診療過程中的告知義務(wù)（55.1）醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。四、醫(yī)方告知義務(wù)立法的新進(jìn)展改“告知”為“說明”征得書面同意限于實(shí)施手術(shù)、特殊檢查和治療增加“醫(yī)療替代方案”的說明四、醫(yī)方告知義務(wù)告知的內(nèi)容患者病情醫(yī)療措施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)其他替代醫(yī)療方案四、醫(yī)方告知義務(wù)告知內(nèi)容：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療行為可能伴隨的風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生概率和危險(xiǎn)結(jié)果預(yù)防的可能性，藥物毒副作用、手術(shù)的并發(fā)癥，醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)師防范風(fēng)險(xiǎn)的能力等內(nèi)容。四、醫(yī)方告知義務(wù)告知內(nèi)容：其他替代醫(yī)療方案有無可替代的醫(yī)療措施可替代措施伴隨的風(fēng)險(xiǎn)、性質(zhì)、程度及范圍可替代措施的治療效果、有效程度可替代措施可能的并發(fā)癥及意外不采取此替代醫(yī)療行為的理由四、醫(yī)方告知義務(wù)告知的對(duì)象——知情同意的主體患者的三種可能類型：基于年齡、心智健全狀態(tài)完全民事行為能力限制民事行為能力無民事行為能力四、醫(yī)方告知義務(wù)完全民事行為能力人的告知向患者本人告知向其授權(quán)代理人告知向其法定代理人告知四、醫(yī)方告知義務(wù)限制民事行為能力人的告知向其監(jiān)護(hù)人告知監(jiān)護(hù)人的范圍：（1）未成年人的監(jiān)護(hù)人：父母。父母死亡或沒有監(jiān)護(hù)能力的，由其祖父母、外祖父母、兄、姐、關(guān)系密切的其他近親屬擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。（2）不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人的監(jiān)護(hù)人：配偶、父母、成年子女、其他近親屬、關(guān)系密切的其他近親屬擔(dān)任。四、醫(yī)方告知義務(wù)無民事行為能力人的告知向監(jiān)護(hù)人告知無行為能力的精神病人的監(jiān)護(hù)人：配偶、父母、成年子女、其他近親屬、關(guān)系密切的其他近親屬擔(dān)任。四、醫(yī)方告知義務(wù)臨床告知的優(yōu)選患者是老人，首選其子女為知情同意者患者是中年人，首選其配偶患者是未成年人，首選其父母四、醫(yī)方告知義務(wù)侵犯患方知情權(quán)同意權(quán)的責(zé)任（55.2）醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。四、醫(yī)方告知義務(wù)案例3某醫(yī)院在為患者陳某行左眼脂肪瘤摘除術(shù)前，未告知術(shù)后可能產(chǎn)生提上眼瞼肌斷裂的并發(fā)癥，被法院判令：賠償患者醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)、精神損失費(fèi)共計(jì)人民幣6萬余元。五、特殊情形下醫(yī)方診療義務(wù)因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。（56）五、特殊情形下醫(yī)方診療義務(wù)“不能取得意見”的三種情形患者病情危重，病程發(fā)展迅速，需要馬上施救，來不及征求意見或征得批準(zhǔn)患者生命垂危，無法表達(dá)意思且患者近親屬不在救治現(xiàn)場(chǎng)或無法取得聯(lián)系患者生命垂危，無法表達(dá)意思，患者近親屬親臨現(xiàn)場(chǎng)，但不同意施救六、患者病歷知情權(quán)及醫(yī)方保障義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保