蛋白尿的臨床診療思路

蛋白尿的臨床診療思路XX醫(yī)院G醫(yī)師蛋白尿的臨床診斷思路2蛋白尿的危害1

蛋白尿的綜合干預(yù)方案3蛋白尿的中醫(yī)治療思路4第一部分蛋白尿的危害腎功能損害的獨(dú)立因素，加速腎功能惡化的進(jìn)程。蛋白尿與腦血管疾病、外周血管疾病等的發(fā)生相關(guān)

Wachtelletal.JHypertens2002;20:405–12蛋白尿和CV疾病密切相關(guān)患病率(%)

糖尿病 腦血管疾病 外周血管疾病

冠狀血管疾病LIFE試驗(yàn),8,029名高血壓受試者伴L(zhǎng)V肥大,平均年齡66歲403020100正常蛋白尿微量蛋白尿(白蛋白/肌酐>3.5mg/mmol)大量蛋白尿(白蛋白/肌酐>35mg/mmol)T2DM中基線蛋白尿?yàn)槟I臟事件的決定因子RENAAL研究DeZeeuwetal.KidneyInt2004;65:2309–20聯(lián)合終點(diǎn)ESRD012243648月020406080100腎臟終點(diǎn)%≥3.0g/24h<1.5g/24h012243648月020406080100ESRD終點(diǎn)%≥3.0g/24h<1.5g/24hRENAAL:蛋白尿的下降(<0%vs>30%)決定

心血管結(jié)局DeZeeuwetal.Circulation2004;110:921–7CV終點(diǎn)心衰012243648月010203040CV終點(diǎn)%>30%<0%012243648月010203040心衰<0%>30%%小結(jié)蛋白尿水平?jīng)Q定腎臟的預(yù)后。蛋白尿的下降決定心血管結(jié)局。第二部分

蛋白尿的臨床診斷思路明確診斷→針對(duì)性治療如：多發(fā)性骨髓瘤/慢性腎小球腎炎是否有腎臟疾病什么類型的腎臟疾病.

微量白蛋白尿和顯性蛋白尿留樣前24小時(shí)內(nèi)曾進(jìn)行體力活動(dòng)，感染，發(fā)熱，充血性心力衰竭，顯著高血糖，懷孕，顯著高血壓，尿路感染和血尿均可增導(dǎo)致尿白蛋白超過基線值。尿白蛋白排泄率的正常范圍正常蛋白尿組成血漿蛋白：小球?yàn)V過；小管重吸收排出（白蛋白），腎組織蛋白：小管細(xì)胞分泌或小管細(xì)胞損傷滲出（TH蛋白、IgA）尿路分泌的蛋白質(zhì)：由膀胱、前列腺或尿道分泌或尿路組織損傷或炎癥而滲出小分子量蛋白（IgG/A）蛋白尿生成機(jī)制一、腎小球?qū)ρ獫{蛋白濾過二、腎小管對(duì)濾過蛋白的重吸收原尿中98%被腎小管重吸收三、腎及尿路上皮細(xì)胞的排泄作用腎小球基膜、腎小管上皮細(xì)胞、尿路上皮細(xì)胞均可排泄（TH蛋白）蛋白尿生成機(jī)制腎小球?qū)ρ獫{蛋白濾過：1.蛋白質(zhì)分子大?。后w積屏障：＜4萬血漿蛋白，溶菌酶、β2微球蛋白、免疫球蛋白輕鏈——自由濾過＜6-7萬血漿蛋白，如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白＞20萬α1脂蛋白、α2巨球蛋白、β脂蛋白孔徑屏障：比白蛋白較大的分子不宜濾過2蛋白質(zhì)帶電情況：靜電屏障：濾過膜帶陰電荷腎小球疾病—濾過膜帶陰電荷↓—帶陰電荷白蛋白濾↑3血流動(dòng)力學(xué)改變：與腎小球內(nèi)壓↑—濾過膜通透性↑4系膜細(xì)胞作用（收縮或舒張）對(duì)蛋白尿的產(chǎn)生有調(diào)節(jié)作用臨床上蛋白尿的診斷思路一、首先鑒別其是真性還是假性蛋白尿？（1）混入血液、膿液，或腫瘤分泌物、月經(jīng)血、白帶。尿沉渣中可見多量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞。無管型。（2）尿液長(zhǎng)時(shí)間放置或冷卻后。析出鹽類結(jié)晶，使尿呈白色混濁，易誤認(rèn)為蛋白尿，但加溫或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清。（3）尿中混精液或前列腺炎或下尿道炎癥分泌物等。下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細(xì)胞等。

（4）淋巴尿?？沙嗜槊訝睿鞍纵^少。

（5）藥物影響。如利福平使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應(yīng)陰性。二判斷蛋白尿是生理性還是病理性?生理性：功能性和非功能性（直立性）●功能性蛋白尿：原因去除——蛋白尿消失。小于0.5g,甚少大于1g1）發(fā)熱性蛋白尿：原因腎血流灌流量↑，小球?yàn)V過膜通透性↑2）寒冷性和高溫性蛋白尿3）運(yùn)動(dòng)性蛋白尿：腎血流量↑，腎上腺素↑4）淤血性蛋白尿：腎靜脈淤血——右心功能不全、心包積液或下腔靜脈回流障礙——改善后減輕或消失●直立性蛋白尿：直立位或脊柱前突位出現(xiàn)，多見瘦長(zhǎng)型年輕人，每日小于1克。特征：晨起前：陰起床后：陽直立實(shí)驗(yàn)：辰留尿，后枕和足跟靠墻，后腰部墊小枕，使腰部前挺15-20分鐘測(cè)蛋白病理性●若蛋白尿是持續(xù)性，或伴有血尿、浮腫或高血壓等表現(xiàn)，則不論其尿蛋白量多少，均應(yīng)視為病理性。（一）根據(jù)蛋白尿發(fā)生機(jī)制

（1）腎小球性蛋白尿腎小球?yàn)V過膜通透性↑、或球內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)改變（球內(nèi)壓↑、血流緩）蛋白質(zhì)濾過；蛋白尿原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病、腎循環(huán)障礙、缺氧從小量至每日數(shù)十克以上，多大于2g/24h

三確定腎小球性和腎小管性（2）腎小管性蛋白尿腎小管重吸收功能障礙——影響重吸收小分子蛋白重吸收障礙；尿中小分子蛋白增多，尿內(nèi)溶菌酶和β2微球蛋白增加。

血內(nèi)小分子蛋白質(zhì)濃度低，蛋白尿一般不超過2g/d。腎盂腎炎、鎮(zhèn)痛藥腎病、抗生素腎損傷、先天性腎小管疾?。ㄋ嶂卸荆?）溢出性蛋白：濾過膜無損，血內(nèi)小分子蛋白↑，如單克隆免疫球蛋白輕鏈、血紅蛋白、肌紅蛋白等，當(dāng)其濃度過高超過腎吸收閾值，即從尿中排出，形成溢出性蛋白。多發(fā)性骨髓瘤——本周蛋白+血管內(nèi)溶血——血紅蛋白尿大面積燒傷、炎癥——肌紅蛋白尿（4）分泌型蛋白主要為尿中IgA排泄增加所致。（5）組織性蛋白因組織遭破壞后而釋出各種酶及蛋白質(zhì)，超過腎小球吸收的閾值，而自尿中排出。（6）混合性蛋白尿：小球、小管蛋白尿并存。如SLE（二）根據(jù)尿蛋白量判斷來源概念（1）蛋白尿:尿蛋白>500mg/d，尿蛋白定性陽性;（2）大量蛋白尿:尿蛋白量>3.5g/d;（3）輕度蛋白尿:<1g/d;;（4）中度蛋白尿:1～3.5g（5）單純性蛋白尿:尿蛋白定量<1g/d，以白蛋白為主而無血尿者。（6）微量白蛋白尿:24h尿蛋白排泄在30～300mg;（1）大量蛋白尿:可以肯定有腎小球病變，且常于腎病綜合征。（2）輕度蛋白尿有以下可能:①各種原因引起的間質(zhì)性腎炎;②腎小動(dòng)脈硬化性腎臟病;③隱匿性腎炎;

④急性腎炎的恢復(fù)期;⑤各種腎炎的緩解期;⑥晚期腎衰。（3）中度蛋白尿:多種腎臟疾患均可，診斷意義不大。(三)根據(jù)尿中不同蛋白組分判斷蛋白尿來源主要尿蛋白分子量尿蛋白按分子量分為四種（尿蛋白盤狀電泳測(cè)定）：

低分子蛋白:1萬-7萬，主要蛋白區(qū)帶在白蛋白及白蛋白以下。見于腎小管性疾病及溢出性蛋白尿中分子蛋白:5萬-10萬，主要蛋白區(qū)帶在白蛋白上下。多見于腎小球性蛋白尿高分子蛋白:5萬-100萬，主要蛋白區(qū)帶在白蛋白及白蛋白以上。見于腎小球性蛋白尿混合性蛋白:1萬-100萬，主要蛋白區(qū)帶在白蛋白,但白蛋白之上及其下的低分子蛋白均有。腎功能失代償,腎小球、腎小管同時(shí)受損（7）選擇性蛋白尿:以低分子蛋白為主的蛋白尿（如白蛋白、α1球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及γ球蛋白）；（8）非選擇性蛋白尿:以大（如α2球蛋白、纖維蛋白原、β脂蛋白）、中分子蛋白為主的蛋白尿;（9）混合性蛋白尿;尿中含有大、中、小各種分子量的蛋白尿。

（1）單純性蛋白尿:常見于隱匿性腎炎。（2）微量白蛋白尿:是診斷糖尿病腎病較敏感的早期指標(biāo)。（3）選擇性蛋白尿:表示腎小管間質(zhì)的損害。小球?yàn)V過膜損害輕。激素敏感（4）非選擇性蛋白尿:表示腎小球的疾患，大分子越多，腎小球的疾患愈重。膜腎、系膜或膜增生性腎炎、局灶硬化性腎炎、糖腎，對(duì)激素多不敏感（5）混合性蛋白尿:表示腎小球和腎小管都有損害，提示病情較嚴(yán)重，常見于慢性腎功能不全的患者。研究：尿蛋白小于1g/24h——腎小管特異性重吸收，改變尿蛋白——參考價(jià)值不大大于3g/24h——選擇性檢查有意義

四判斷是原發(fā)性腎小球疾病還是繼發(fā)性腎小球疾病從臨床伴發(fā)的癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查判定：

●伴有水腫、高血壓、血尿的蛋白尿多為原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病?！癜橛懈哐獕夯蚱渌鞴賱?dòng)脈硬化表現(xiàn)的蛋白尿，多為腎小動(dòng)脈硬化性腎病。●伴有尿路刺激癥狀、膿尿、菌尿的蛋白尿，多為尿路感染所致。●應(yīng)用四環(huán)素、氨基甙類抗生素、二性霉素B或鎮(zhèn)痛劑(長(zhǎng)期)后產(chǎn)生的蛋白尿，多為藥物引起腎小管-間質(zhì)性腎炎所致。●伴有氨基酸尿、葡萄糖尿和大量磷酸鹽尿的蛋白尿，則考慮為Fanconi綜合征、腦-眼-腎(Lowe)綜合征所致。●腎區(qū)接受過放射治療后出現(xiàn)的蛋白尿，應(yīng)考慮放射性腎炎?！癜橛胁豢山忉尩哪I功能衰竭、貧血、高血鈣、體重下降或骨疼痛，尿蛋白以單克隆輕鏈免疫球蛋白為主，尿本周蛋白陽性，則考慮為多發(fā)性骨髓瘤。●溶血性貧血，可出現(xiàn)血紅蛋白尿?！穸喟l(fā)性肌炎或廣泛擠壓傷后，可出現(xiàn)肌紅蛋白尿。●伴有神經(jīng)性耳聾和眼部異常，考慮遺傳性腎炎，有家族史多可助診斷。

五聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行病因診斷●血常規(guī)：包括血紅蛋白，紅、白細(xì)胞，血小板計(jì)數(shù)以及白細(xì)胞分類?！衲驒z查：包括蛋白尿定性、尿微量白蛋白、尿液損傷蛋白檢測(cè)、24小時(shí)尿蛋白定量。●尿蛋白圓盤電泳：分析尿蛋白成分●尿沉渣相差顯微鏡檢查：對(duì)腎小球疾病診斷有重要價(jià)值。●血、尿免疫固定電泳：對(duì)多發(fā)性骨髓瘤診斷有價(jià)值?！裱焊文I功能、電解質(zhì)、血脂等?！衿渌鄳?yīng)檢查：免疫學(xué)、B超、CT、X線、腎活檢等。第三部分蛋白尿的綜合治療1針對(duì)病因選用不同綜合治療方案

限制飲食蛋白質(zhì)攝入（聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科）控制血壓：強(qiáng)調(diào)應(yīng)用ACEI/ARB治療血糖血脂尿酸激素、免疫抑制劑、靜脈免疫球蛋白控制體重病例患者男，63歲，診為“糖尿病”5年，雙下肢浮腫15天于2002年12月17日第一次入院?；颊?年前診斷糖尿病后，無服降糖藥，一直控制飲食，空腹血糖保持在6.8～7.0mmol/L。入院檢查：血壓140/80mmHg，心肺無異常。RBC0/HP，24小時(shí)尿蛋白2.0～3.1g，肝腎功能正常，白蛋白38.9/L，球蛋白27.1g/L，甘油三酯1.12mmol/L，膽固醇5.92mmol/L，空腹血糖6.4mmol/L。腹部B超：肝、膽、脾、雙腎無異常。眼底檢查無異常。當(dāng)時(shí)患者拒絕作腎活檢術(shù)，故未能進(jìn)行。出院后繼續(xù)飲食調(diào)節(jié)控制血糖,代文1片/日，中成藥。3個(gè)月后再入院，復(fù)查24小時(shí)尿蛋白4.5～4.9g，白蛋白31.8g/L，球蛋白25.9g/L。腎活檢：光鏡下見系膜區(qū)節(jié)段性輕度增厚，局灶性腎小球囊壁增厚并少量蛋白性沉積，無腎小球硬化、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化，小動(dòng)脈無明顯硬化。免疫熒光可見IgG、C3、C1q+沿系膜及毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積。診斷為Ⅰ期膜性腎病。拒絕激素治療，繼續(xù)飲食控制血糖，代文1片/日雷公藤及中藥湯藥;一個(gè)月后浮腫消退，尿蛋白基本轉(zhuǎn)陰(0～+)，白蛋白恢復(fù)正常，空腹血糖及餐后血糖均控制在正常范圍，口服中藥，追蹤觀察兩年多，病情穩(wěn)定。

病例：慢性腎功能不全（右腎萎縮）蛋白尿高血壓（腎動(dòng)脈狹窄）痛風(fēng)腎第四部分

中醫(yī)如何治療蛋白尿

中醫(yī)對(duì)蛋白尿認(rèn)識(shí)病名：“尿濁”“水腫”、“關(guān)格”、“淋證”、“癃閉”等范疇病機(jī)：精微物質(zhì)由脾生化,腎封藏,吸收與輸布與肺、肝等臟腑密切相關(guān)。脾失健運(yùn),腎不封藏,人體精微物質(zhì)丟失泄漏而成.兼夾各種實(shí)邪，如風(fēng)、濕、瘀。“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”《素問·上古天真論篇》“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論篇》“主閉藏者腎也,主疏泄者肝也”《格致余論》中醫(yī)治療思路一、抓住關(guān)鍵病機(jī)二、權(quán)衡標(biāo)本緩急三、避免傷腎中藥四、使用經(jīng)驗(yàn)藥物五、堅(jiān)持長(zhǎng)期治療一、抓住關(guān)鍵病機(jī)風(fēng)、濕熱、瘀、脾、腎（肝）從風(fēng)論治中醫(yī)病機(jī)：反復(fù)外感風(fēng)邪,由表入里,或入里化熱,深伏絡(luò)脈,損害腎絡(luò),內(nèi)攻于腎西醫(yī)病理：外感→變態(tài)反應(yīng)→腎損害→蛋白尿臨床現(xiàn)象：感冒→蛋白尿加重應(yīng)用外感后蛋尿白加重癥狀：先見眼瞼及顏面浮腫，然后迅速波及全身，肢節(jié)痠重，小便不利。其中有兼見惡風(fēng)寒，鼻塞，咳嗽，苔薄白，脈浮而緊的風(fēng)寒證和兼咽部紅腫疼痛，舌紅苔黃，脈浮數(shù)的風(fēng)熱證。治法：宣肺解表，利水消腫。方藥：偏于風(fēng)寒者，方選五皮飲加減（茯苓皮15g、桑白皮10g、大腹皮10g、陳皮10g、冬瓜皮10g、浮萍6g、杏仁10g、前胡10g）；偏于風(fēng)熱者，方選越婢湯合麻黃連翹赤小豆湯加減（浮萍6g、石膏30g、連翹10g、桑白皮10g、赤小豆30g、杏仁10g）升降散頑固性蛋白尿—具有深搜絡(luò)脈功能的蟲類藥，如地龍、蟬蛻等,可以搜風(fēng)通絡(luò)、抑制變態(tài)反應(yīng)而消除頑固性蛋白尿。從濕熱論治中醫(yī)病機(jī)：濕熱之邪既是病因也是病理產(chǎn)物病因：1濕為陰邪,其性重濁黏膩?！夺t(yī)方考》中說：“下焦之病，責(zé)于濕熱?！彼疂駜?nèi)停，郁而化熱，濕熱留著腎府則腰痛，影響腎之封藏，則精氣下泄，精微被迫外溢而成蛋白尿。2濕熱阻絡(luò)致瘀、久留傷正；耗氣傷陰

病變進(jìn)展的病理產(chǎn)物：慢性腎炎與脾腎功能失常相關(guān)→脾運(yùn)化、腎主水液功能失職→濕熱產(chǎn)生應(yīng)用

急慢性腎炎水腫消退后,濕熱未盡而蛋白尿遷延不愈或反復(fù)出現(xiàn)。

癥狀：腹脹痞滿,納食減少,大便稀溏,神疲氣怯,女子帶下增多,或四肢麻木,或面腫足腫,小便短赤或有澀痛感,舌苔黃膩、脈滑數(shù)等。

治法：祛濕清熱方劑：胃苓湯、防己黃芪湯,藥物:茯苓皮、法夏、陳皮、防己、玉米須、白茅根、薏苡仁、黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、蒲公英、滑石、生甘草、白花蛇舌草、石韋等。從瘀論治中醫(yī)病機(jī)：“血不行則病水”“病久留瘀”,“瘀血阻滯“能影響腎臟開合功能,腎失開合。腎臟只開不合,開多合少，造成蛋白漏出,導(dǎo)致頑固性蛋白尿西醫(yī)病理：免疫復(fù)合物在腎小球動(dòng)脈壁上的沉積是腎臟病的基本病理之一,導(dǎo)致某些頑固性蛋白尿活血化瘀藥能抗凝血,抗血小板聚集,促纖溶,降尿蛋白,改善腎血流量,減少纖維蛋白原在腎小球基底膜的沉積,促使一些病理過程逆轉(zhuǎn)

應(yīng)用慢性腎炎遷延日久

,尿蛋白證。癥狀：面色灰黯、皮膚瘀斑、腎區(qū)壓痛、舌質(zhì)紫黯、瘀點(diǎn)、脈澀等。治法：活血化瘀方劑：益腎湯加減。藥物:丹皮、丹參、紅花、赤芍、桃仁、當(dāng)歸、川芎、黃芪、制水蛭等。從脾論治中醫(yī)病機(jī):脾為后天之本，升清降濁、主統(tǒng)攝，運(yùn)化水濕。腎中精氣需水谷精微的不斷充養(yǎng)，才能維持其封藏之職，脾虛→腎失后天滋養(yǎng)→腎虛固攝蛋白精微→加重蛋白尿，

應(yīng)用腎炎患者盡管水腫消退,但蛋白尿經(jīng)久不愈者,常伴有脾虛。癥狀：面黃少華、胃納差、大便溏、舌淡胖、脈緩虛。治法：健脾升清方劑：補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散加減。

藥物:

生黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、橘紅、法半夏、薏苡仁、芡實(shí)、懷山藥、葛根、升麻等。從腎論冶中醫(yī)病機(jī):人體水液運(yùn)行至下焦，在腎的氣化蒸騰作用下，清者經(jīng)三焦上升于肺，復(fù)由肺的宣發(fā)輸布全身；濁者下注