老年甲狀腺疾病

老年甲狀腺疾病

Thyroiddiseaseinelderly老年內(nèi)分泌科第1頁老年甲狀腺疾病

Thyroiddiseaseinelderly甲狀腺疾病老年人常見病起病隱匿癥狀不典型/非特異性甲狀腺功能測定成果被干擾易被忽視、漏診、誤診第2頁老年甲狀腺疾病老年甲狀腺增齡性變化老年甲狀腺功能減退癥老年甲狀腺功能亢進癥老年甲狀腺結(jié)節(jié)第3頁老年甲狀腺增齡性變化第4頁StructuresofT4andtheenzymaticpathwaysfordeiodinationofT4toitsmajoractivemetabolite,T3,andtoreverseT3inperipheral第5頁甲狀腺激素分泌調(diào)節(jié)第6頁Age-RelatedChangesinThyroidPhysiologyRenaliodideclearance↓Thyroidiodideclearance↓TotalT4production↓T4degradation↓SerumT4concentration?SerumTBGconcentration?T3concentration↓ReverseT3concentration↑TSHresponsetoTRH↑?↓DiurnalvariationofTSH↓↓第7頁Age-RelatedChangesinThyroidPhysiology腎臟碘化物清除↓甲狀腺碘化物清除↓T4產(chǎn)生率↓T4降解率↓血清T4濃度?血清TBG濃度?T3濃度↓rT3濃度↑TSH對TRH反應↑?↓TSH↑晝夜變異↓↓第8頁老年甲狀腺解剖特點(Anatomy)隨年紀增加甲狀腺體積↑?↓伴隨老化甲狀腺更易出現(xiàn)結(jié)節(jié)老年人頸椎后凸、肥胖或慢性肺部疾病等→對甲狀腺大小估計和觸診也許更困難第9頁甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征

（euthyroidsicksyndrome,ESS）也稱低T3綜合征、非甲狀腺疾病綜合征(nonthyroidillnesssyndrome，NIS)指嚴重疾病生理壓力造成循環(huán)中甲狀腺激素水平變化一組綜合征并非甲狀腺本身病變甲狀腺激素測定:FT3、TT3↓，

rT3↑↑

FT4、TT4（-），嚴重時

↓

TSH（-）第10頁甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征造成低T3狀態(tài)機制：

（1）5’-脫碘酶活性被抑制，外周T4向T3轉(zhuǎn)化減少

（2）甲狀腺本身分泌T3減少

（3）組織攝取T4量減少，限制甲狀腺外組織中T4向T3轉(zhuǎn)化過程。

（4）T4內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活，T4轉(zhuǎn)化為rT3增加從基礎疾病中恢復可改善低T3和T4狀態(tài)，且血清T4水平比血清T3水平恢復更加快。在恢復期間，TSH一般保持正常，但也可短暫升高治療以觀測檢測、治療原發(fā)病為主要措施。第11頁第12頁藥品和甲狀腺功能

(Drugsandthyroidfunction)老年人多服用多種藥品老年甲狀腺功能變化影響對藥品敏感性甲減者對藥品代謝和分解削弱

甲狀腺功能亢者進則加速藥品影響甲狀腺激素分泌、吸取、轉(zhuǎn)運和代謝等許多方面第13頁影響甲狀腺功能藥品（

DrugsThatAffectThyroidFunction)1、減少TSH分泌多巴胺糖皮質(zhì)激素生長抑素貝沙羅?。鼓[瘤藥）2、增加甲狀腺激素分泌碘及碘化合物胺碘酮鋰干擾素及IL-23、減少甲狀腺激素分泌丙基硫尿嘧啶、甲硫咪唑鋰碘及碘化合物胺碘酮氨魯米特干擾素及IL-2

舒尼替尼（蘇尼替尼）4、減少T4吸取鈣劑硫酸亞鐵質(zhì)子泵抑制劑消膽胺、考來替泊氫氧化鋁、磷能解（司維拉姆）硫糖鋁雷洛昔芬（雌激素拮抗藥）5、增加血清甲狀腺素結(jié)合蛋白雌激素它莫西芬、雷洛昔芬安妥明（降固醇酸）氟尿嘧啶、卡培他濱米托坦海洛因美沙酮第14頁影響甲狀腺功能藥品6、減少血清甲狀腺素結(jié)合蛋白雄激素合成類固醇（達那唑）糖皮質(zhì)激素7、抑制甲狀腺素與轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合苯妥英與卡馬西平呋塞米水楊酸鹽類與雙水楊酸酯芬氯酸與甲氯芬酯肝素磺酰脲類8、抑制T45’-碘酶活性丙基硫尿嘧啶胺碘酮糖皮質(zhì)激素

心得安9、增加肝臟內(nèi)T4與T3代謝鎮(zhèn)定安眠劑利福平苯妥英卡巴咪嗪、酰胺咪嗪舍曲林第15頁小結(jié)衰老→甲狀腺激素水平變化疾病→甲狀腺激素水平變化藥品甲狀腺激素第16頁老年甲狀腺功能減退癥第17頁

甲狀腺功能減退癥（Hypothyroidism）定義(Definition)：臨床甲減(overthypothyroidism):

血清FT4↓，TSH↑，一般伴甲減癥狀亞臨床甲減(subclinicalhypothyroidism):血清FT4水平正常，TSH↑中樞性甲減，F(xiàn)T4↓，TSH能夠減低或正常

簡稱甲減,由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足所致全身代謝減低臨床綜合征第18頁流行病學(Prevalence)甲減發(fā)病率因研究人群（如：老年住院病人以及初級保健病人）、年紀、種族、飲食中碘濃度、甲狀腺抗體濃度不一樣而變化伴隨年紀↑、甲減發(fā)生率↑，女性＞男性60歲以上人群患病率臨床甲減0.5%~7.0%

亞臨床甲減3%~20%第19頁

CausesofHypothyoridismintheElderlyPopulation

原發(fā)型甲狀腺功能減退慢性本身免疫性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）甲狀腺功能亢進癥131I放射治療頭頸部癌癥放射治療外科甲狀腺切除術(shù)藥品

含碘藥品：胺碘酮、含碘造影劑

抗甲狀腺藥品（丙硫氧嘧啶，甲巰咪唑）

其他抑制促甲狀腺激素或甲狀腺激素分泌藥品中樞性甲狀腺功能減退癥

下丘腦/垂體腫瘤或分泌減退垂體手術(shù)

放射治療第20頁老年甲狀腺功能減退癥患者臨床體現(xiàn)

(ClinicalManifestations)頭發(fā)脫落眼瞼及面部水腫皮膚干燥怕冷、便秘精神、神經(jīng)系統(tǒng)認知障礙

抑郁冷淡或退縮精神異常

癡呆

感覺異常（腕管綜合征）共濟失調(diào)

代謝體重增加高膽固醇血癥高甘油三脂血癥外周性水腫骨骼肌系統(tǒng)肌病關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛心血管心動過緩心包積液充血性心衰

脈壓小第21頁ClinicalFeaturesofHypothyroidisminElderlyPatientsDryskinHairlossEdemaoffaceandeyelidsColdintoleranceNeurologicParesthesia(carpaltunnelsyndrome)AtaxiaDementiaPsychiatricandbehavioralDepressionApathyorwithdrawalPsychosisCognitivedysfunctionMetabolismWeightgainHypercholesterolemiaHypertriglyceridemiaPeripheraledemaMusculoskeletalMyopathyArthritis/arthralgiaCardiovascularBradycardiaPericardialeffusionCongestiveheartfailure第22頁ComparisonofClinicalFeaturesofOverthypothyroidisminElderlyversusYoungPatients癥狀和體征大于70歲老年人(%)不大于55歲年輕人(%)心動過緩1219疲勞6883體重增加2459怕冷3565抑郁2852定向障礙90反射活動削弱2431乏力5367感覺異常1861皮膚干燥3545頭發(fā)脫落1228聽力下降3225肌肉痛性痙攣2055打鼾1822便秘3341第23頁ComparisonofClinicalFeaturesofOvertHypothyroidismin

ElderlyversusYoungPatients

SymptomsElderly,≥70Young,≤55

andSigns

Years(%)Years(%)Bradycardia1219Fatigue6883Weightgain2459Coldintolerance3565Depression2852Disorientation90Hypoactivereflexes2431Weakness5367Paresthesia1861Dryskin3545Hairloss1228Reducedhearing3225Musclecramps2055Snoring1822Constipation3341第24頁老年甲狀腺功能減退癥患者臨床特性

ClinicalFeaturesofHypothyroidisminElderlyPatients老年甲減一般起病隱襲，進展遲緩，癥狀不典型某些老年甲減患者有乏力、怕冷、皮膚干燥、便秘、體重增加、行動遲緩、智力下降等典型甲減癥狀，但這些癥狀非典型性，以及一般起病隱襲，進展遲緩，在老年患者經(jīng)常被歸因于身體老化、其他已患疾病或某些藥品不良反應精神神經(jīng)系統(tǒng)：思維遲鈍、反應減慢、表情冷淡、愛好減退等（抑郁癥？)；人格減退、思維和行動滯后、定向障礙、或者智力喪失（癡呆？）；深入發(fā)展，偏執(zhí)、妄想、幻想、幻覺等精神病癥狀亦會出現(xiàn)第25頁甲狀腺功能減退癥患者臨床特性

Cli老年nicalFeaturesofHypothyroidisminElderlyPatients血脂異常是甲減患者最主要代謝異常。高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥均可發(fā)生，會加重老年患者原有高脂血癥和冠狀動脈粥樣硬化風險。心血管系統(tǒng)：心包積液、心動過緩、舒張期高壓和動脈粥樣硬化。老年甲減患者冠心病發(fā)病率升高，但典型心絞痛發(fā)生率低。甲減通過減少心肌收縮力和減緩心率，使心肌氧耗減少，從而掩飾老年人冠狀動脈疾病典型癥狀老年臨床甲減患者50%發(fā)生勞力性呼吸困難和運動耐量下降，也許與骨骼肌肉功能障礙有關(guān)而與心臟功能損害無關(guān)第26頁老年甲狀腺功能減退癥診斷(Diagnosis)原發(fā)性臨床甲減：血清TSH↑，TT4↓

、FT4↓，T3正常或↓亞臨床甲減：血清TSH↑，TT4、FT4水平正常中樞性甲減，TSH↓或正常,TT4↓

、FT4↓ESS和某些藥品也會引發(fā)血清TSH和T4水平變化，

對于甲減生化診斷，測定成果要結(jié)合臨床來分析第27頁老年甲減治療（Treatment）目標：癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4正常

中樞性甲減僅把TT4、FT4達成正常作為治療目標藥品：首選人工合成左旋甲狀腺素（L-T4），半衰期較長，大約為7天，每日1次服用，吸取可靠，能夠保持相對穩(wěn)定血清T4濃度劑量：取決于患者病情、年紀、體重和個體差異。老年患者對甲狀腺素降解能力下降，對甲狀腺素需求量減少，平均比年輕人低25%，約1.0μg/kg/d第28頁老年甲減治療（Treatment）除了粘液性水腫昏迷，在所有情況下甲狀腺激素替代應低劑量開始并根據(jù)反應逐漸滴定劑量無心臟并存病者一般起始劑量為25ug~50μg/d，每天1次，每2~4周增加25μg合并有冠心病老年患者，甲狀腺素起始劑量應從更小劑量開始，12.5~25μg/d，調(diào)整劑量宜慢，每隔4～6周劑量增加12.5μg~25μg，直到患者甲狀腺功能正常，血清TSH處于正常范圍。有時為了達成目標TSH水平需要更小調(diào)整劑量以避免過度治療TSH恢復正常，每6~12月測定一次有關(guān)激素指標第29頁老年甲減治療（Treatment）

許多情況下，TSH分泌減低伴伴隨其他垂體激素分泌減低，中樞性（繼發(fā)性）甲減假如并存皮質(zhì)醇減低，甲狀腺激素替代前應先補充糖皮質(zhì)激素，以防致命腎上腺危象發(fā)生第30頁注意食物及食物纖維添加劑會影響T4吸取，L-T4宜在飯前30min～60min或睡前服用，避免甲狀腺藥品吸取不良。某些藥品如碳酸鈣、硫酸亞鐵、質(zhì)子泵抑制劑、硫糖鋁等可影響小腸對L-T4吸取，服用L-T4與上述藥品宜間隔4小時以上某些藥品如利福平、卡馬西平、苯妥英、舍曲林等加速L-T4清除，在同步使用情況下，需要增加L-T4劑量雌激素治療升高TBG水平，造成與TBG結(jié)合甲狀腺激素水平增高和甲狀腺素需求量增加。第31頁亞臨床甲狀腺功能減退癥（SubclinicalHypothyroidism）

亞臨床甲減是指血清TSH升高，游離T3、T4正常，同步?jīng)]有臨床甲狀腺功能減退體現(xiàn)疾病本病主要依賴試驗室診斷，首先要排除其他引發(fā)血清TSH增高原因：如TSH測定干擾、低T3綜合征恢復期、腎功能不全、糖皮質(zhì)激素缺乏、生理適應等。其病因和臨床甲減相同亞臨床甲減主要危害是：

⑴血脂代謝異常、動脈粥樣硬化；對心臟功能和神經(jīng)精神也許產(chǎn)生不利影響

⑵發(fā)展為臨床甲減第32頁老年亞臨床甲減治療大多數(shù)專家以為TSH＞10mU/L亞臨床甲減應進行治療，尤其是合并TPOAb陽性及已有血脂代謝紊亂患者對于輕度亞臨床甲亢（TSH＜10mU/L）患者是否需要治療仍有爭議。對TSH4～10mIU／L伴TPOAb陽性患者，要密切觀測TSH變化血清TSH在4.5～10mU/L患者不提議常規(guī)替代治療，尤其是85歲以上高齡老年患者，不過應在6-12月之間復測甲狀腺功能以檢測TSH水平有沒有進展或改善70歲以上老年患者替代治療目標是TSH在4～6mU/L60-70歲患者，合理TSH目標應當在3～4mU/L

第33頁老年亞臨床甲減治療治療標準起始小劑量

調(diào)整劑量周期不能太短密切隨訪防治藥品過量L-T4初始用量推薦為12.5ug-25ug。第34頁甲狀腺功能減退危象（hypothyroidcrisis）又稱黏液性水腫昏迷(myxedemacoma)，是嚴重甲狀腺功能減退未經(jīng)妥善處理而造成一種嚴重而罕見并發(fā)癥感染、應激、藥品（麻醉劑、鎮(zhèn)定劑等）、寒冷等情況也許誘發(fā)見于60歲以上老年人體現(xiàn)為精神異常、嗜睡、木僵甚至昏迷、皮膚蒼白、低體溫、心動過緩、呼吸衰竭和心力衰竭等老年患者死亡率非常高，需要緊急處理第35頁粘液性水腫性昏迷治療粘液性水腫昏迷是緊急醫(yī)療事件，應立即治療⑴補充甲狀腺激素，首選T3或L-T4靜推，清醒后口服；⑵保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，機械通氣；⑶氫化可松200-300mg/d靜滴，清醒后減量;⑷根據(jù)需要補液，但入水量不宜過多；⑸控制感染，治療原發(fā)病。第36頁

小結(jié)老年甲減發(fā)病率：病因：老年甲減臨床特性：診斷：治療：第37頁老年甲狀腺功能亢進癥第38頁甲狀腺功能亢進癥(Hyperthyroidism)定義：簡稱“甲亢”，指多種原因造成甲狀腺功能增強，甲狀腺激素分泌過多，造成以神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要體現(xiàn)一組臨床綜合征臨床型甲亢：血清FT4/TT4和（或）TT3/FT3↑,TSH↓，常伴有甲亢癥狀亞臨床甲亢:血清T4和T3濃度正常，TSH↓第39頁老年甲狀腺功能亢進癥流行病學(Prevalence)老年人甲亢發(fā)病率同一般人群，無顯著隨增齡而增加趨勢老年臨床甲亢患病率0.5%-2.3%亞臨床甲亢患病率高于臨床甲亢0.2%～16%第40頁病因及發(fā)病機制（Etiologyandathogenesis）GD多結(jié)節(jié)甲狀腺腫伴甲亢碘甲亢急性或亞急性甲狀腺炎致破壞性甲狀腺毒癥某些藥品（胺碘酮、鋰）、細胞因子（IFN-α、IL-2）可造成破壞性甲狀腺炎和甲狀腺毒癥外源性甲亢：由服用過量甲狀腺激素而致分泌TSH垂體瘤或者甲狀腺激素抵抗少見第41頁老年甲狀腺功能亢進癥臨床體現(xiàn)

ClinicalFeaturesofHyperthyroidisminElderlyPatients心血管：心悸、慢性或間歇性心房纖顫、充血性心力衰竭精神和行為：抑郁、冷淡、嗜眠、易怒胃腸道：食欲下降、體重下降、惡心、便秘肌肉骨骼：近端肌無力、肌肉萎縮第42頁ComparisonofClinicalFeaturesofHyperthyroidisminElderlyversusYoungPatients癥狀和體征大于70老年人（%）不大于50年輕人（%）心動過速7196疲勞5684體重下降5051震顫4484呼吸困難4156情感冷淡4125食欲減退324神經(jīng)質(zhì)3184躁狂2896乏力2761抑郁2422多汗2495腹瀉1843肌萎縮1610混亂160怕熱1592便秘150

第43頁老年甲亢臨床特性老年甲亢患者較少有典型癥狀和體征。典型甲亢體現(xiàn)如消瘦、食欲亢進、怕熱、多汗、腹瀉或便溏、震顫、心悸等在老年甲亢患者并不常見。心血管系統(tǒng)：老年甲狀腺毒癥也許主要體現(xiàn)為心血管系統(tǒng)癥狀，尤其是心房纖顫或室上性心動過速。心房纖顫增加系統(tǒng)性栓塞和卒中風險；過量甲狀腺激素增加心肌需氧量，可造成潛在心臟基礎疾病如心絞痛、充血性心力衰竭出現(xiàn)或惡化。第44頁老年甲亢臨床特性消化系統(tǒng)：典型甲亢胃腸道癥狀是食欲增加、腸道功能亢進、排便次數(shù)增加、體重下降。而老年甲亢患者常體現(xiàn)為食欲減退，惡心、嘔吐和便秘精神神經(jīng)系統(tǒng)：年輕甲亢患者在精神和神經(jīng)行為方面變化包括焦慮、情緒不穩(wěn)、失眠、注意力不集中、煩躁和手抖。相反，冷漠、嗜睡、假性癡呆和抑郁情緒等特性在老年甲亢更多見在約50％老年甲亢患者無甲狀腺腫大Graves眼病更少見第45頁老年甲亢診斷(Diagnosis)血清T3

、T4

↑，TSH↓，伴有甲亢癥狀對老年甲亢診斷首選FT3、FT4、TSH測定T3在老年甲亢患者中并不一定出現(xiàn)升高存在低TSH和正常FT4人群應當檢測T3水平確定T3型甲狀腺毒癥對老年人而言，對TSH單獨檢測也不能診斷甲亢第46頁老年甲亢診斷(Diagnosis)碘131攝取率：一旦發(fā)覺甲亢，需行二十四小時放射性碘攝取試驗以排除非甲狀腺功能亢進型甲狀腺毒癥，如：甲狀腺炎、外源性甲狀腺激素過量等。假如考慮高功能腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，需行放射性核素掃描檢查。第47頁老年甲亢治療（Treatment)三大治療:藥品、碘131、手術(shù)考慮口服藥品高復發(fā)風險及老年患者依從性差等原因，在歐美國家多數(shù)老年甲亢患者提議選擇131碘治療，而在我國目前仍首選口服藥品治療第48頁老年甲亢治療（Treatment)

抗甲狀腺藥品（甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶）：適用于老年Graves病或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲硫咪唑（他巴唑、賽治）療效好，副反應相對較少，肝損害發(fā)生率更低，提倡老年患者首選療程12~18個月，甚至2年（3個階段：癥狀控制階段、藥品劑量遞減階段、維持階段），然后中斷給藥以觀測是否達成連續(xù)緩和效果。

第49頁老年甲亢治療（Treatment)

抗甲狀腺藥品：

60歲以上患者，應用甲硫咪唑治療2~3月后，甲狀腺機能一般均能達標停用抗甲狀腺藥品后，GD復發(fā)率可達50%以上假如在停藥后出現(xiàn)復發(fā)，抗甲狀腺藥品需重新開始應用，或考慮行放射性碘治療第50頁老年甲亢治療（Treatment)

抗甲狀腺藥品：主要副作用：

皮疹

粒細胞減少/缺乏肝損傷

血管炎第51頁老年甲亢治療（Treatment)放射性I-131治療：老年患者甲亢治療推薦放射性131I治療對于嚴重甲亢患者行131I治療前、后應給予抗甲狀腺藥品治療碘治療后甲減發(fā)生率呈劑量依賴性，發(fā)病率隨時間逐年增加。提議治療后每年最少檢測一次甲狀腺功能，如發(fā)覺甲減，及時予L-T4替代治療第52頁老年甲亢治療（Treatment)甲亢外科治療：

僅在甲狀腺腫大顯著、出現(xiàn)壓迫癥狀或考慮存在惡性甲狀腺結(jié)節(jié)時被推薦。第53頁老年甲亢治療（Treatment)

其他治療碘劑：抑制甲狀腺激素釋放，使功能亢進甲狀腺血液供應減少。僅在術(shù)前和甲狀腺危象時使用B-受體阻滯劑：經(jīng)常用作輔助治療，尤其存在癥狀性心動過速時（①阻斷甲狀腺激素對心臟興奮作用；②制止外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化。）抗凝治療：伴有器質(zhì)性心臟病老年甲亢患者并發(fā)房顫在無禁忌情況下應抗凝治療。甲亢可影響抗凝藥品代謝，劑量必須嚴格監(jiān)測第54頁亞臨床甲亢(SubclinicalHyperthyroidism)

定義：血清TSH低，F(xiàn)T4及T3水平正常，缺乏甲狀腺毒性臨床體現(xiàn)醫(yī)源性是形成亞臨床甲亢最常見原因，包括甲減患者外源性甲狀腺激素替代過量、甲狀腺癌患者TSH抑制治療其他造成亞臨床甲亢內(nèi)源性原因同甲亢同樣，包括Graves病、毒性結(jié)節(jié)、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、碘劑或胺碘酮等藥品第55頁亞臨床甲亢(SubclinicalHyperthyroidism)

除亞臨床甲亢外，患者存在低或被抑制TSH尚有某些其他原因，如下丘腦垂體疾病、可抑制TSH水平藥品等在診斷亞臨床甲亢前，應全面向其評定第56頁亞臨床甲亢危害進展為臨床甲亢對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，尤其是房顫發(fā)生率增加。房顫既是亞臨床甲亢最嚴重后果，同步也是其最佳診斷證明加重骨質(zhì)疏松和促進骨折發(fā)生亞臨床甲亢與老年患者情緒或認知功能變化有關(guān)性意見尚不一致，鹿特丹研究發(fā)覺，亞臨床甲亢患者老年性癡呆危險性增加第57頁亞臨床甲亢治療多數(shù)專家提議對Graves病或結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病所造成亞臨床甲亢TSH＜0.1mU/L者應給予治療年紀超出60歲亞臨床甲亢患者發(fā)生房顫及骨質(zhì)疏松危險性較高，雖然TSH在0.1～0.45mU/L也提議治療醫(yī)源性亞臨床甲亢（如甲狀腺癌TSH抑制治療），根據(jù)原發(fā)病情況權(quán)衡利弊調(diào)整甲狀腺激素劑量第58頁亞臨床甲亢治療

治療措施：抗甲狀腺藥品對合并嚴重并發(fā)癥、如房顫患者可考慮放射性碘131治療第59頁甲狀腺危象(thyroidstorm)也稱甲亢危象，體現(xiàn)為所有甲亢癥狀急驟加重和惡化，多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充足患者。常見誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等。臨床體現(xiàn)有：高熱或過高熱，大汗，心動過速(140次／min以上)，煩躁，焦慮不安，譫妄，惡心，嘔吐，腹瀉，嚴重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。甲亢危象診斷主要靠臨床體現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應按甲亢危象處理。甲亢危象病死率在20％以上第60頁甲狀腺危象治療清除誘因；注意確保足夠熱量及液體補充；高熱者積極降溫，必要時進行人工冬眠；有心力衰竭者使用洋地黃及利尿劑；優(yōu)先使用PTU。用ATD1h后使用碘劑；糖皮質(zhì)激素；使用普萘洛爾，有心臟泵衰竭者禁用；癥狀顯著改善，碘劑和糖皮質(zhì)激素逐漸減量，直至停藥。在上述常規(guī)治療效果不滿意時，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速減少血漿甲狀腺激素濃度。第61頁

小結(jié)老年甲亢發(fā)病率：病因：老年甲亢臨床特性：亞臨床甲亢危害：診斷：治療：第62頁

甲狀腺結(jié)節(jié)

Thyroidnodules第63頁甲狀腺結(jié)節(jié)(Thyroidnodules)甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床最常見甲狀腺病變伴隨環(huán)境內(nèi)分泌干擾物影響加劇、人們工作節(jié)奏加快和人口老齡化、超聲檢測和健康查體普及，甲狀腺結(jié)節(jié)、尤其是偶發(fā)結(jié)節(jié)發(fā)病率顯著增加年紀愈大，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率愈高絕大多數(shù)為良性病變，甲狀腺癌占5%～10%第64頁老年甲狀腺結(jié)節(jié)流行病學特點Prevalence甲狀腺結(jié)節(jié)成人觸診檢出率3%～7%高辨別率超聲檢出率高達20%～76%女性＞男性我國多種大樣本流調(diào)顯示70歲以上老年人甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率男性32.7%～71.4%

女性44.5%～88.2%第65頁老年甲狀腺結(jié)節(jié)流行病學特點隨年紀增加，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率增加，直徑≥1.0cm結(jié)節(jié)組成比逐漸增高，多發(fā)結(jié)節(jié)所占百分比逐漸增高老年甲狀腺結(jié)節(jié)90%以上良性

老年男性患者較女性有較高甲狀腺癌風險，且腫瘤有更高侵襲性老年人甲狀腺癌分化程度低，進展更為迅速，預后要比年輕人差得多。第66頁甲狀腺結(jié)節(jié)臨床評定

(ClinicalEvaluation)診斷目標：鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，判斷其良、惡性，早期發(fā)覺惡性結(jié)節(jié)并進行合理治療甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生經(jīng)常沒有顯著癥狀和體征，單靠臨床體現(xiàn)及體格檢查很難對其性質(zhì)作出精確判斷。高辨別率彩超為甲狀腺結(jié)節(jié)篩查及隨訪提供了無創(chuàng)、便利、價格低廉、可反復良好條件第67頁甲狀腺結(jié)節(jié)臨床評定未觸及結(jié)節(jié)與能夠觸及相同大小結(jié)節(jié)具有同等惡性危險結(jié)節(jié)良、惡性與結(jié)節(jié)大小不成正比，直徑不大于1.0cm結(jié)節(jié)中惡性并不少見單發(fā)結(jié)節(jié)并短期內(nèi)進行性腫大，惡性腫瘤也許性較大單純囊性病變惡性幾率很低，單發(fā)實性結(jié)節(jié)癌也許性較大，囊實混合性結(jié)節(jié)也有也許為惡性超聲示低回聲、有細小鈣化、血運較豐富結(jié)節(jié)提醒為惡性第68頁甲狀腺結(jié)節(jié)診斷性檢查1.甲狀腺功能測定：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應行血清TSH和甲狀腺激素水平測定2.高清楚甲狀腺超聲檢查：是評定甲狀腺結(jié)節(jié)首選和最敏感檢查辦法3.甲狀腺核素顯像:是惟一一種能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)影像學檢查辦法，適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者第69頁甲狀腺結(jié)節(jié)診斷性檢查4.甲狀腺細針穿刺細胞學活檢（fine-needleaspirationcytology，F(xiàn)NAC）：是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值診斷辦法。懷疑惡性變者均應進行FNAC。但FNAC不能辨別濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤5.甲狀腺MRI和CT檢查:在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)覺和結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，且價格昂貴，故不推薦常規(guī)使用。在評定甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織關(guān)系，尤其是用于發(fā)覺胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值第70頁甲狀腺結(jié)節(jié)診斷性檢查6.甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定：對鑒別結(jié)節(jié)良、惡性沒有幫助，對分化型甲狀腺癌術(shù)后隨訪故意義7.血清降鈣素測定：對髓樣癌有診斷意義8.18F-FDGPET顯像：單純18F-FDGPET顯像不能精確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性第71頁甲狀腺結(jié)節(jié)治療根據(jù)：治療辦法選擇應依甲狀腺超聲檢查特性和FNAC成果而定第72頁甲狀腺結(jié)節(jié)治療良性結(jié)節(jié)處理：絕大多數(shù)老年人甲狀腺良性結(jié)節(jié)不需治療,

每6～12月隨訪甲狀腺彩超和甲狀腺激素水平；如提醒有可疑惡性新變化，反復FNAC;甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀、伴有甲狀腺功能亢進、結(jié)節(jié)進行性增大、FNAC提醒可疑性癌變時可行手術(shù)治療第73頁甲狀腺結(jié)節(jié)治療惡性結(jié)節(jié)處理：絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術(shù)甲狀腺未分化癌惡性度極高，診斷時幾乎都有遠處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難于達成治療目標，故應選用綜合治療辦法甲狀腺淋巴瘤應采取化療或放療第74頁甲狀腺結(jié)節(jié)治療可疑惡性和診斷不明處理：反復FNAC,反復FNAC檢查仍不能確診，尤其是結(jié)節(jié)較大、固定者，行手術(shù)治療第75頁甲狀腺結(jié)節(jié)治療放射性131I治療：用于自主性高功能腺瘤、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積不大于100ml者或不宜手術(shù)治療或手術(shù)治療復發(fā)者5．甲狀腺素治療：甲狀腺素抑制治療能夠顯著增加老年患者房顫、骨質(zhì)疏松、骨折發(fā)生，不推薦常規(guī)用于甲狀腺功能正常老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者第76頁甲狀腺結(jié)節(jié)治療評定與處理流程甲狀腺結(jié)節(jié)

血清TSH、游離T4、抗甲狀腺抗體

FT4↑，TSH↓TSH、FT4正常TSH↑，抗體陽性甲狀腺功能亢進正常甲狀腺功能橋本氏甲狀腺炎并甲狀腺功能減退甲狀腺掃描甲狀腺細針穿刺學檢查

熱結(jié)節(jié)

良性惡性可疑取材不足

碘131放射或手術(shù)治療觀測或激手術(shù)激素抑制反復甲狀腺素抑制治療治療或手術(shù)細針穿刺檢查第77頁小結(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)流行病學特點：甲狀腺結(jié)節(jié)診斷性檢查：治療標準：第78頁第79頁病例1

男，72歲，反復心前區(qū)不適3年，加重伴胸悶1周。3年前出現(xiàn)心前區(qū)不適，休息后可緩和。2年前CAG：左前降支中段/盤旋支近段重度狹窄，置入支架2枚。六個月前再次出現(xiàn)心前區(qū)不適，復查CAG未見支架內(nèi)再狹窄及其他冠脈新發(fā)病變，癥狀時有發(fā)作。近1周癥狀發(fā)作較頻繁，伴胸悶、氣短、雙下肢乏力、頭暈等癥狀，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，服速效救心丸癥狀可逐漸緩和，以“急性冠脈綜合征”收住心內(nèi)科。既往8年前診斷“2型糖尿病”，應用諾和龍+胰島素控制血糖。查體：T36.2℃,P

60次／分,R18次／分,Bp130／70mmHg表情冷淡，顏面水腫，慢性面容，甲狀腺不大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心界不大，HR

60次／分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，雙下肢輕度水腫。第80頁

病例1FBG12.65mmol／L，TC7.93mmol／L，LDL-C3.90mmol／LCK1143U／L，CK-MB32U／L，肌鈣蛋白31ng／L(正常<50)ECG：竇性心律，下壁病理性Q波，ST-T變化。心臟彩超：左房擴大，積極脈硬化，左室壁節(jié)段性運動削弱，左心室舒張功能減低24h動心圖