中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

中國(guó)醫(yī)療保障制度賈方紅2023年4月第1頁(yè)在擁有十三億人口中國(guó)進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革，建立覆蓋城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障體系，是前無(wú)古人偉大事業(yè)。建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)保，相繼又建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療救濟(jì)制度，是偉大歷史跨越。讓人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，全面提升國(guó)人健康水平和生命質(zhì)量，是中國(guó)醫(yī)療保障制度改革宏偉目標(biāo)。第2頁(yè)一、中國(guó)醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀二、中國(guó)醫(yī)療保障制度改革目標(biāo)三、醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄四、構(gòu)建多元化醫(yī)保付費(fèi)方式五、2023醫(yī)療保險(xiǎn)工作重點(diǎn)提綱第3頁(yè)一、中國(guó)醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀第4頁(yè)中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障體系醫(yī)療保障管理模式中國(guó)醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀第5頁(yè)中國(guó)“三縱三橫”醫(yī)療保障體系

補(bǔ)充層個(gè)人、組織、社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn)

主干層個(gè)人、組織、政府城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救濟(jì)社會(huì)慈善捐助第6頁(yè)醫(yī)療保障覆蓋范圍截止2023末，全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為4.73億人。其中城鎮(zhèn)在職人員2.52億，居民2.21億。參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)為8.3億人。第7頁(yè)城鎮(zhèn)參保人數(shù)近年迅速增加億人2.522.21第8頁(yè)收入支出結(jié)余2023年5468億4380億1088億合計(jì)結(jié)余6146億城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況第9頁(yè)2023年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總計(jì)83570三級(jí)5420二級(jí)14937一級(jí)下列63212（其中小區(qū)15059，占18%）2023年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9.2萬(wàn)家第10頁(yè)3、2、13個(gè)目錄藥品目錄診療目錄服務(wù)設(shè)施2個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)零售藥店1個(gè)辦法結(jié)算辦法醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式國(guó)家2023版藥品目錄共有藥品2151種，其中西藥1164種；中藥987種；民族藥45種。采取協(xié)議管理，對(duì)服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、結(jié)算措施、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。第11頁(yè)三、中國(guó)醫(yī)療保障制度改革目標(biāo)

第12頁(yè)人人享有基本醫(yī)療保障形成保障層次分明，制度邊界清楚，保障功能完善醫(yī)療保障體系。中國(guó)醫(yī)療保障制度改革目標(biāo)第13頁(yè)“三步走”：第一步，到2023年把“四大板塊”保障制度框架建立起來(lái)，初步實(shí)現(xiàn)制度平穩(wěn)運(yùn)行和連續(xù)發(fā)展。建立各項(xiàng)保障制度，擴(kuò)大覆蓋面和受益面。建立穩(wěn)定合理籌資機(jī)制。建立健全管理體制建立小區(qū)平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建立監(jiān)控系統(tǒng)醫(yī)療保障實(shí)行步驟第14頁(yè)“三步走”：第二步，2011-2023年，摸索各項(xiàng)保障制度之間銜接有效途徑?？s小保障水平差距。實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)制度兼容和轉(zhuǎn)換。整合資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障集約化管理。提升統(tǒng)籌層次。醫(yī)療保障實(shí)行步驟第15頁(yè)“三步走”：第三步，2016-2023年，基本建成覆蓋城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系提升新農(nóng)合管理能力和保障水平。四大板塊與多層次醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展。把公共品普及性、可及性和可選擇性結(jié)合起來(lái)。醫(yī)療保障實(shí)行步驟第16頁(yè)三、醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄

第17頁(yè)

（一）、國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄回憶

（二）、新版藥品目錄主要變化

第18頁(yè)2023年《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》---適用范圍：城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)---西藥、中成藥、民族藥合計(jì)1535個(gè)品種---中藥飲片目錄采取排除法制定，單方不予支付有99種，單方及復(fù)方均不予支付有28種和1個(gè)類別（一）國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄回憶第19頁(yè)2023年《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)保險(xiǎn)藥品目錄》—適用范圍擴(kuò)大到工傷保險(xiǎn)—西藥品種1031個(gè)（其中甲類315個(gè)）、中成藥品種823個(gè)（其中甲類135個(gè)）、民族藥品種47個(gè)—中藥飲片沒(méi)有變化（一）國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄回憶第20頁(yè)2023年為適應(yīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)需要—適用范圍擴(kuò)大到居民醫(yī)保—增加了36個(gè)小朋友用藥品種（其中：西藥13個(gè)，中成藥23個(gè)）—放寬了對(duì)小朋友用藥劑型限制（一）國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄回憶第21頁(yè)2023年《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》調(diào)整后新版目錄西藥和中成藥品種共2151個(gè)。---西藥品種1164個(gè)（其中甲類349個(gè)），其中20個(gè)僅限工傷保險(xiǎn)用藥，4個(gè)僅限生育保險(xiǎn)用藥；---中成藥品種987個(gè)（其中甲類154個(gè)）；---民族藥品種45個(gè)。（二）新版藥品目錄主要變化第22頁(yè)1、基本藥品目錄內(nèi)治療性藥品所有納入目錄甲類2、新版目錄共增加了260個(gè)藥品，增幅為13.7%，

其中甲類藥品增加了53個(gè)，增幅為11.8%。3、對(duì)部分容易濫用藥品在支付范圍上進(jìn)行了限定，

限定支付范圍藥品比2023版增加了12%4、積極摸索建立談判機(jī)制，對(duì)部分臨床療效確切，

有重大創(chuàng)新價(jià)值，但價(jià)格昂貴，也許對(duì)基金產(chǎn)生

風(fēng)險(xiǎn)藥品，研究制定談判準(zhǔn)入措施。（二）新版藥品目錄主要變化第23頁(yè)四、構(gòu)建多元化醫(yī)保付費(fèi)方式

第24頁(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)五種付費(fèi)方式按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制按服務(wù)單元付費(fèi)制按人頭付費(fèi)制總額預(yù)付制按病種付費(fèi)制第25頁(yè)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法后付制項(xiàng)目付費(fèi)病種付費(fèi)定額付費(fèi)預(yù)付制總額預(yù)付定額預(yù)付項(xiàng)目付費(fèi)是典型后付制正逐漸被各國(guó)認(rèn)同，成為結(jié)算方式主流第26頁(yè)1、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制醫(yī)療保險(xiǎn)最傳統(tǒng)支付方式項(xiàng)目付費(fèi)制是將醫(yī)院收入與提供服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量直接掛鉤

即總費(fèi)用=服務(wù)項(xiàng)目數(shù)×各項(xiàng)目?jī)r(jià)格

項(xiàng)目?jī)r(jià)格以物價(jià)部門確定價(jià)格為標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格第27頁(yè)1、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制長(zhǎng)處缺陷1、易于被醫(yī)療保險(xiǎn)各方理解，便于操作；2、醫(yī)療服務(wù)提供方收入直接地、直觀地與其所提供服務(wù)量掛鉤，因而有助于他們努力提升業(yè)務(wù)技術(shù)，積極為病人提供服務(wù)；3、病人選擇機(jī)會(huì)大，容易得到多種醫(yī)療服務(wù)上滿足。容易造成醫(yī)療服務(wù)過(guò)度，醫(yī)療費(fèi)用不合理增加；由于項(xiàng)目繁多，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核工作量大，管理成本也相對(duì)較高。

第28頁(yè)2、按服務(wù)單元付費(fèi)制服務(wù)單元是指醫(yī)療服務(wù)過(guò)程按照一種特定參數(shù)劃分為相同部分，每個(gè)部提成為一種服務(wù)單元，例如一種住院人次或一種住院床日。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)平均服務(wù)單元費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)乘以服務(wù)單元數(shù)量支付總費(fèi)用給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第29頁(yè)2、按服務(wù)單元付費(fèi)制長(zhǎng)處缺陷能夠刺激醫(yī)院改善服務(wù)，提升醫(yī)療水平操作簡(jiǎn)便，管理成本低也許會(huì)刺激醫(yī)院推諉重病人，分解服務(wù)次數(shù)，提供過(guò)量服務(wù)，造成病人就醫(yī)不便和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量減少。這種結(jié)算方式費(fèi)用控制力度不大第30頁(yè)3、按人頭付費(fèi)制醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療供方分管參保人數(shù)定期支付一筆固定費(fèi)用，醫(yī)療供方提供協(xié)議要求一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費(fèi)。醫(yī)療供方收入起源于人頭費(fèi)與醫(yī)療費(fèi)用差額，促使他們?cè)O(shè)法減少患病率與治療成本。英國(guó)、丹麥、荷蘭最早采取，意大利、美國(guó)健康維護(hù)組織也廣泛使用。第31頁(yè)4、總額預(yù)付制總額預(yù)付制是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)商確定在一定時(shí)段（一年或一季度）總預(yù)算。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療服務(wù)方費(fèi)用時(shí)，按照該預(yù)算或預(yù)算額度內(nèi)支付?？傤~預(yù)付制對(duì)費(fèi)用控制是最可靠和最有效。第32頁(yè)4、總額預(yù)付制長(zhǎng)處缺陷1、對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)工作量和費(fèi)用有高度控制權(quán)，使得醫(yī)療服務(wù)提供方不得任意增加服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)量；2、醫(yī)療服務(wù)提供方將積極控制醫(yī)療服務(wù)成本；3、醫(yī)保部門工作主要在于預(yù)算制定和執(zhí)行審核，管理成本較低?？傤~合理確定有難度。醫(yī)療服務(wù)提供方也許會(huì)不合理減少支出，如推諉病人住院治療，減少某些必要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等；影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療技術(shù)水平積極性第33頁(yè)5、按病種付費(fèi)制（DRGs）病種付費(fèi)是目前公認(rèn)比較先進(jìn)支付方式。它把為疾病提供服務(wù)全過(guò)程作為一種計(jì)量單位，將住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度及有沒(méi)有合并癥、并發(fā)癥分為幾級(jí)，對(duì)每一組不一樣級(jí)別都分別制定支付定額，按這種支付定額對(duì)該組某級(jí)疾病診斷全過(guò)程一次性向醫(yī)院支付費(fèi)用。第34頁(yè)5、按病種付費(fèi)制長(zhǎng)處缺陷1、費(fèi)用制約力度較強(qiáng)2、在一定程度上有助于促進(jìn)管理和成本核實(shí)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定需要大量信息資料和較高技術(shù)，操作難度大，審核程序復(fù)雜，管理成本高。第35頁(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式發(fā)展趨勢(shì)

第36頁(yè)趨勢(shì)一:由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變

實(shí)行總額控制下預(yù)付制成為多數(shù)國(guó)家普遍認(rèn)可支付方式,由按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)行總額預(yù)算、按病種付費(fèi)或醫(yī)療費(fèi)用包干。第37頁(yè)趨勢(shì)二:由單一支付方式向混合型發(fā)展

在第三方付費(fèi)情況下，要變化醫(yī)療保險(xiǎn)方作為局外人被動(dòng)局面，就必須由單一后付制轉(zhuǎn)變?yōu)橐灶A(yù)付制為主多種支付方式，趨利避弊。第38頁(yè)趨勢(shì)三:醫(yī)療保險(xiǎn)方由支付者向購(gòu)買者轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)后付制把醫(yī)療保險(xiǎn)方功能定位于替代參保人履行付費(fèi)職責(zé)第三方支付者，只能事后償付，對(duì)支付總額無(wú)法控制。混合支付方式把醫(yī)療保險(xiǎn)方角色定位于醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買者，取得了積極權(quán)，能夠約束醫(yī)療供方行為。第39頁(yè)趨勢(shì)四:DRGs成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦一種支付方式，目前已有43個(gè)國(guó)家采取。第40頁(yè)趨勢(shì)五:按績(jī)效支付（PFP）

實(shí)行PFP要從支付基金中預(yù)留一定資金，對(duì)不一樣醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)定后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較高提供者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

在美國(guó)總費(fèi)用1-10%作為PFP項(xiàng)目標(biāo)獎(jiǎng)勵(lì)資金。第41頁(yè)五、2023醫(yī)療保險(xiǎn)工作重點(diǎn)第42頁(yè)431、繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，力求參保人數(shù)達(dá)成4、75億。2、落實(shí)提升待遇水平和減少群眾醫(yī)療費(fèi)用措施，即城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付百分比普遍達(dá)成70%左右；基金最高支付限額提升到不低于6萬(wàn)元；要合適調(diào)整個(gè)人（家庭）繳費(fèi)水平，人均不應(yīng)少于60元；各級(jí)政府對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼提升到人均240元。2023醫(yī)療保險(xiǎn)工作重點(diǎn)第43頁(yè)443、完善醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌管理機(jī)制，要充足發(fā)揮門診統(tǒng)籌在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中引導(dǎo)作用。要著眼于保大病，保大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)；主要用于支付參?；颊咴诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用；推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理部門建立和完善基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度