妊娠診療和產(chǎn)前保健專(zhuān)家講座

妊娠診療

鐘金盆妊娠診療和產(chǎn)前保健第1頁(yè)第一節(jié)早期妊娠診療一病史、癥狀與體征1.停經(jīng)：生育年紀(jì)有性生活史健康婦女，平時(shí)周期規(guī)則，過(guò)期10日或以上應(yīng)懷疑妊娠。2.早孕反應(yīng)：約60%婦女停經(jīng)6周出現(xiàn)畏寒、頭暈、乏力、嗜睡、食欲不振、喜食酸物、惡心、晨起嘔吐等一系列癥狀。3.尿頻：增大前傾子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱所致。4.乳房改變：乳房逐步增大，乳頭及乳暈著色加深，乳暈周?chē)霈F(xiàn)蒙氏結(jié)節(jié)。妊娠診療和產(chǎn)前保健第2頁(yè)二婦科檢驗(yàn)：陰道粘膜及宮頸充血呈紫藍(lán)色隨妊娠進(jìn)展，宮體增大、變軟妊娠6~7周，雙合診檢驗(yàn)子宮峽部極軟，感覺(jué)宮頸與宮體之間似不相連，稱(chēng)黑加征（Hegarsign）妊娠診療和產(chǎn)前保健第3頁(yè)三輔助檢驗(yàn)1超聲檢驗(yàn)（1）B型超聲檢驗(yàn)：妊娠5周，子宮內(nèi)出現(xiàn)妊娠囊，增大子宮輪廓內(nèi)，見(jiàn)到圓形或橢圓形光環(huán)，其內(nèi)為無(wú)回聲區(qū)。（2）超聲多普勒法：胎心率多在150~160次/分。妊娠診療和產(chǎn)前保健第4頁(yè)妊娠診療和產(chǎn)前保健第5頁(yè)2妊娠試驗(yàn)：血液或尿液HCG測(cè)定3宮頸粘液檢驗(yàn)：宮頸粘液量少粘稠，涂片干燥后光鏡下見(jiàn)到排列成行橢圓體未見(jiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶。4基礎(chǔ)體溫測(cè)定：雙相型體溫已婚婦女，如出現(xiàn)高溫相連續(xù)18日不見(jiàn)下降，早孕可能性大。妊娠診療和產(chǎn)前保健第6頁(yè)第二節(jié)中、晚期妊娠診療一病史與癥狀：有早期妊娠經(jīng)過(guò)，逐步感到腹部增大，妊娠18~20周孕婦自覺(jué)胎動(dòng)。二體征與檢驗(yàn)：1.子宮增大2.胎動(dòng)：18~20周孕婦自覺(jué)胎動(dòng)3.胎兒心音：18~20周可用聽(tīng)診器聽(tīng)及，120~160次/分4.胎體：20周后可觸及，24周后可區(qū)分胎兒各部，胎頭有浮球感妊娠診療和產(chǎn)前保健第7頁(yè)妊娠診療和產(chǎn)前保健第8頁(yè)妊娠診療和產(chǎn)前保健第9頁(yè)妊娠周數(shù)妊娠月數(shù)宮底高度恥上子宮長(zhǎng)度12周末3個(gè)月末恥上2~3橫指16周末4個(gè)月末臍恥之間20周末5個(gè)月末臍下1橫指18cm24周末6個(gè)月末臍上1橫指24cm28周末7個(gè)月末臍上3橫指26cm32周末8個(gè)月末臍與劍突之間29cm36周末9個(gè)月末劍突下2橫指32cm40周末10個(gè)月末臍與劍突之間或略高33cm不一樣妊娠周數(shù)宮底高度及子宮長(zhǎng)度妊娠診療和產(chǎn)前保健第10頁(yè)三輔助檢驗(yàn)1超聲檢驗(yàn)：了解胎兒、胎盤(pán)、羊水情況。2胎兒心電圖：妊娠12周后可顯示，對(duì)診療胎心異常有一定價(jià)值。妊娠診療和產(chǎn)前保健第11頁(yè)第三節(jié)胎姿勢(shì)、胎產(chǎn)式、胎先露、

胎方位胎姿勢(shì)：胎兒在子宮內(nèi)姿勢(shì)。正常胎姿勢(shì)為胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前，整個(gè)胎體呈頭端小，臀端大橢圓形。胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸關(guān)系。兩軸平行稱(chēng)縱產(chǎn)式，垂直稱(chēng)橫產(chǎn)式，交叉稱(chēng)斜產(chǎn)式。妊娠診療和產(chǎn)前保健第12頁(yè)胎姿勢(shì)：胎兒在子宮內(nèi)姿勢(shì)妊娠診療和產(chǎn)前保健第13頁(yè)胎產(chǎn)式妊娠診療和產(chǎn)前保健第14頁(yè)胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口胎兒部分稱(chēng)胎先露?？v產(chǎn)式有頭先露及臀先露，橫產(chǎn)式為肩先露。頭先露分枕先露、前囟先露及面先露。臀先露分混合臀先露、單臀先露、單足先露、雙足先露。復(fù)合先露：胎兒頭先露或臀先露與胎手或胎足同時(shí)入盆妊娠診療和產(chǎn)前保健第15頁(yè)胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口胎兒部分頭先露妊娠診療和產(chǎn)前保健第16頁(yè)胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口胎兒部分臀先露妊娠診療和產(chǎn)前保健第17頁(yè)胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口胎兒部分肩先露妊娠診療和產(chǎn)前保健第18頁(yè)胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口胎兒部分復(fù)合先露妊娠診療和產(chǎn)前保健第19頁(yè)胎方位：胎兒先露部指示點(diǎn)與母體骨盆關(guān)系稱(chēng)胎方位。枕先露以枕骨、面先露以頦骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn)。依據(jù)指示點(diǎn)與母體骨盆左、右、前、后、橫關(guān)系而有不一樣胎位。妊娠診療和產(chǎn)前保健第20頁(yè)胎方位：胎兒先露部指示點(diǎn)與母體骨盆關(guān)系枕左后（LOP)枕右后（ROP)妊娠診療和產(chǎn)前保健第21頁(yè)胎方位：胎兒先露部指示點(diǎn)與母體骨盆關(guān)系枕左后（LOP)枕右后（ROP)妊娠診療和產(chǎn)前保健第22頁(yè)胎方位：胎兒先露部指示點(diǎn)與母體骨盆關(guān)系骶右后（LSP)肩左前（LScA)妊娠診療和產(chǎn)前保健第23頁(yè)枕先露枕左前、枕左橫、枕左后頭先露枕右前、枕右橫、枕右后縱產(chǎn)式面先露頦左前、頦左橫、頦左后頦右前、頦右橫、頦右后臀先露骶左前、骶左橫、骶左后骶右前、骶右橫、骶右后橫產(chǎn)式——肩先露肩左前、肩左橫肩右前、肩右橫胎產(chǎn)式、胎先露及胎方位種類(lèi)及關(guān)系妊娠診療和產(chǎn)前保健第24頁(yè)產(chǎn)前保健

妊娠診療和產(chǎn)前保健第25頁(yè)定義Definition產(chǎn)前保健包含對(duì)孕婦定時(shí)產(chǎn)前檢驗(yàn)，指導(dǎo)孕期營(yíng)養(yǎng)和用藥，出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，對(duì)胎兒情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)，保障孕婦及胎兒健康，直至安全分娩。

圍生醫(yī)學(xué)（Perinatology)

是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后一段時(shí)期。國(guó)際上對(duì)圍生期要求有4種，我國(guó)采取圍生期Ⅰ計(jì)算圍生期死亡率，即：從妊娠滿28周(胎兒體重≥500g，或身長(zhǎng)≥25cm至產(chǎn)后1周。妊娠診療和產(chǎn)前保健第26頁(yè)第一節(jié)孕婦監(jiān)護(hù)與管理產(chǎn)前檢驗(yàn)（antenatalcare)時(shí)間從確診早孕時(shí)開(kāi)始妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢驗(yàn)妊娠20-36周期間：每4周檢驗(yàn)一次自妊娠36周起：每七天檢驗(yàn)一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共9次），高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢驗(yàn)次數(shù)。妊娠診療和產(chǎn)前保健第27頁(yè)首次產(chǎn)前檢驗(yàn)病史

年紀(jì)職業(yè)推算預(yù)產(chǎn)期（EDC)月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史此次妊娠過(guò)程家族史丈夫健康情況檢驗(yàn)

全身檢驗(yàn)產(chǎn)科檢驗(yàn)腹部檢驗(yàn)（四步觸診法）骨盆測(cè)量陰道檢驗(yàn)肛門(mén)檢驗(yàn)及繪制妊娠圖輔助檢驗(yàn)

血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功B超遺產(chǎn)學(xué)檢驗(yàn)等妊娠診療和產(chǎn)前保健第28頁(yè)視：

腹形及大小，腹部有沒(méi)有妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等；觸：四步觸診法

腹壁肌擔(dān)心度、有沒(méi)有腹直肌分離，羊水多少、子宮肌敏感程度、宮高、腹圍；聽(tīng)：胎心腹部檢查

妊娠診療和產(chǎn)前保健第29頁(yè)四步觸診法四步觸診法

妊娠診療和產(chǎn)前保健第30頁(yè)妊娠診療和產(chǎn)前保健第31頁(yè)骨盆測(cè)量骨盆外測(cè)量

髂棘間徑髂嵴間徑骶恥外徑坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱(chēng)出口橫徑出口后矢狀徑恥骨弓角度骨盆內(nèi)測(cè)量

對(duì)角徑坐骨棘間徑坐骨切跡寬度妊娠診療和產(chǎn)前保健第32頁(yè)坐骨棘坐骨結(jié)節(jié)恥骨弓骶骨尾骨髂骨髂前上棘髂嵴骶髂關(guān)節(jié)恥骨坐骨恥骨聯(lián)合骶尾關(guān)節(jié)妊娠診療和產(chǎn)前保健第33頁(yè)髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣距離,正常值為23-26cm骨盆外測(cè)量妊娠診療和產(chǎn)前保健第34頁(yè)髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)

孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚捑嚯x，正常值為25-28cm骨盆外測(cè)量妊娠診療和產(chǎn)前保健第35頁(yè)骶恥外徑

Externalconjugate(EC)

第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)距離，正常值為18-2Ocm骨盆外測(cè)量妊娠診療和產(chǎn)前保健第36頁(yè)坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱(chēng)出口橫徑

Transverseoutlet

兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣距離，正常值為8.5-9.5cm骨盆外測(cè)量妊娠診療和產(chǎn)前保健第37頁(yè)

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet

坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端長(zhǎng)度，正常值為8-9cm骨盆外測(cè)量妊娠診療和產(chǎn)前保健第38頁(yè)恥骨弓角度

Angleofpubicarch

正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反應(yīng)骨盆出口橫徑寬度

骨盆外測(cè)量妊娠診療和產(chǎn)前保健第39頁(yè)對(duì)角徑

Diagonalconjugate

為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，又稱(chēng)真結(jié)合徑。

骨盆內(nèi)測(cè)量妊娠診療和產(chǎn)前保健第40頁(yè)坐骨棘間徑

Interspinousdiameter

兩坐骨棘間距離，正常值約為l0cm骨盆內(nèi)測(cè)量妊娠診療和產(chǎn)前保健第41頁(yè)坐骨切跡寬度

坐骨棘與骶骨下部間距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)食指置于韌帶上移動(dòng)，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，不然屬中骨盆狹窄。骨盆內(nèi)測(cè)量妊娠診療和產(chǎn)前保健第42頁(yè)陰道檢驗(yàn)1.妊娠早期：初診時(shí)應(yīng)做盆腔雙合診2.妊娠24周左右：首次產(chǎn)前檢驗(yàn)時(shí)需測(cè)量對(duì)角徑。3.妊娠最終一月：防止陰道檢驗(yàn)。妊娠診療和產(chǎn)前保健第43頁(yè)肛門(mén)指診檢驗(yàn)了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度以及骶尾骨關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并測(cè)量出口后矢狀徑。妊娠診療和產(chǎn)前保健第44頁(yè)輔助檢驗(yàn)常規(guī)檢驗(yàn)

血常規(guī)+血型肝腎功效陰道分泌物宮頸細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)?zāi)蛞悍治龅忍ノ徊磺?、?tīng)不清胎心者

B超檢驗(yàn)高齡孕婦、有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳病孕婦

唐氏篩查血甲胎蛋白羊水細(xì)胞培養(yǎng)行染色體核型分析等出現(xiàn)妊娠合并癥

血液化學(xué)電解質(zhì)胸部X線透視心電圖乙型肝炎抗原抗體妊娠診療和產(chǎn)前保健第45頁(yè)隨即產(chǎn)前檢驗(yàn)胎兒檢驗(yàn)胎心、胎兒大小、羊水量、胎方位和胎動(dòng)孕婦檢驗(yàn)血壓，體重,有沒(méi)有頭痛、眼花、腹痛、陰道出血，測(cè)量宮底高度和妊娠晚期陰道檢驗(yàn)進(jìn)行孕婦衛(wèi)生宣傳教育，并預(yù)約下次復(fù)診日期妊娠診療和產(chǎn)前保健第46頁(yè)孕婦管理1.實(shí)施孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健三級(jí)管理2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊(cè)3.加強(qiáng)對(duì)高危妊娠篩查、監(jiān)護(hù)和管理

妊娠診療和產(chǎn)前保健第47頁(yè)第二節(jié)評(píng)定胎兒健康技術(shù)(一)確定是否為高危兒

（1）孕齡<37周或≥42周;（2）出生體重<2500g;（3）小于孕齡兒或大于孕齡兒;（4）生后1分鐘內(nèi)Apgar評(píng)分0-3分;（5）產(chǎn)時(shí)感染;（6）高危產(chǎn)婦新生兒;（7）手術(shù)產(chǎn)兒;（8）新生兒兄姐有嚴(yán)重新生兒病史或新生兒期死亡等。

妊娠診療和產(chǎn)前保健第48頁(yè)（二）胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)妊娠早期：婦檢、B型超聲檢驗(yàn)、超聲多普勒法妊娠中期：宮高、腹圍、B超妊娠晚期：1.宮高、腹圍、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心、B超2.羊膜鏡檢驗(yàn)3.胎兒心電圖4.胎兒電子監(jiān)測(cè)

妊娠診療和產(chǎn)前保健第49頁(yè)胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)胎心率基線擺動(dòng)幅度和擺動(dòng)頻率胎心率一過(guò)性改變加速減速：早期，晚期，變異減速無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)反應(yīng)胎兒情況試驗(yàn)，正常20分鐘最少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速＞15bpm，連續(xù)時(shí)間＞15秒，為反應(yīng)型縮宮素激惹試驗(yàn)檢測(cè)子宮胎盤(pán)功效,正常為20分鐘內(nèi)宮縮時(shí)，沒(méi)有晚期減速和顯著變異減速，是陰性胎兒生物物理監(jiān)測(cè)評(píng)分法妊娠診療和產(chǎn)前保健第50頁(yè)Manning評(píng)分法指標(biāo)2分（正常）0分（異常）NST(20min)≥2次胎動(dòng)，F(xiàn)HR加速，振幅≥15bpm，連續(xù)≥15s＜2次胎動(dòng)，F(xiàn)HR加速，振幅＜15bpm，連續(xù)＜15sFBM(30min)≥1次，連續(xù)≥30s無(wú)或連續(xù)＜30sFM(30min)≥3次軀干和肢體活動(dòng)（連續(xù)出現(xiàn)計(jì)1次）≤2次軀干和肢體活動(dòng)FT≥1次軀干伸展后恢復(fù)到屈曲，手指攤開(kāi)合攏無(wú)活動(dòng)，肢體完全伸展，伸展緩解，部分恢復(fù)到屈曲AFV≥1個(gè)羊水暗區(qū)，最大羊水池垂直Φ≥2cm無(wú)或最大羊水池垂直Φ＜2cm妊娠診療和產(chǎn)前保健第51頁(yè)

4.胎兒電子監(jiān)測(cè)

1）胎心率監(jiān)測(cè):

①胎心率基線（正常FHR：120-160bpm）無(wú)胎動(dòng)、無(wú)宮縮，10分鐘以上FHR平均值；心搏次數(shù)：心動(dòng)過(guò)速(FHR>160bpm)心動(dòng)過(guò)緩（FHR<120bpm)FHR變異：FHR周期性波動(dòng)，包含：

擺動(dòng)振幅：FHR上下擺動(dòng)波高度（正常10-25bpm）

擺動(dòng)頻率：1分鐘內(nèi)波動(dòng)次數(shù)（正?！?次）

基線擺動(dòng)表示胎兒有一定貯備能力，是胎兒健康表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提醒胎兒貯備能力喪失

妊娠診療和產(chǎn)前保健第52頁(yè)胎兒電子監(jiān)測(cè)②一過(guò)性胎心率改變：受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加緊或減慢，隨即又回復(fù)到基線水平。

加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，連續(xù)>15秒，這是胎兒良好表現(xiàn)；

減速:是指隨宮縮出現(xiàn)暫短性胎心率減慢。早期減速變異減速晚期減速妊娠診療和產(chǎn)前保健第53頁(yè)早期減速妊娠診療和產(chǎn)前保健第54頁(yè)變異減速妊娠診療和產(chǎn)前保健第55頁(yè)晚期減速妊娠診療和產(chǎn)前保健第56頁(yè)

①無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（Nonstresstest，NST):

正常：最少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速>l5bpm，連續(xù)時(shí)間>15秒;

異常：胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心率加速②縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀統(tǒng)計(jì)胎心率改變。OCT陽(yáng)性：屢次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異降低，胎動(dòng)后無(wú)FHR增快。OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動(dòng)后FHR加緊，無(wú)晚期減速。2）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)貯備能力妊娠診療和產(chǎn)前保健第57頁(yè)(三)胎盤(pán)功效檢驗(yàn)1.胎動(dòng)12小時(shí)＞10次為正常2.測(cè)定孕婦尿中雌三醇值

3.測(cè)定孕婦血清游離雌三醇值4.測(cè)定孕婦血清胎盤(pán)生乳素。5.測(cè)定孕婦血清妊娠特異性β糖蛋白6.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）7.陰道脫落細(xì)胞檢驗(yàn)8.B型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測(cè)

妊娠診療和產(chǎn)前保健第58頁(yè)(四)胎兒成熟度檢驗(yàn)1.正確推算妊娠周數(shù)2.尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度及腹圍3.B型超聲測(cè)胎頭雙頂徑值4.檢測(cè)羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值，若該值>2,提醒胎兒肺成熟。5.檢測(cè)羊水中肌酐值6.檢測(cè)羊水中膽紅素類(lèi)物質(zhì)值7.檢測(cè)羊水中淀粉酶值8.檢測(cè)羊水中含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率妊娠診療和產(chǎn)前保健第59頁(yè)（五）胎兒先天畸形及其

遺傳性疾病宮內(nèi)診療1.胎兒遺傳學(xué)檢驗(yàn)：孕早期取絨毛，孕16-20周抽羊水，孕母外周血分離胎兒細(xì)胞；2.胎兒影像學(xué)檢驗(yàn)：18-20周超聲檢驗(yàn)；3.測(cè)定羊水中酶、蛋白4.羊膜腔胎兒造影妊娠診療和產(chǎn)前保健第60頁(yè)孕期營(yíng)養(yǎng)關(guān)鍵在于所進(jìn)食物應(yīng)保持高能量，要含有豐富蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、微量元素和維生素其中微量元素有鐵,鈣,鋅,碘,硒,鉀等維生素有水溶性（維生素B族、C）和脂溶性（維生素A、D、E、K）妊娠診療和產(chǎn)前保健第61頁(yè)產(chǎn)科合理用藥用藥標(biāo)準(zhǔn)：能用一個(gè)藥品就防止聯(lián)適用藥能用療效必定老藥就防止使用尚難確定對(duì)胎兒有不良影響新藥能用小劑量藥品就防止用大劑量藥品若病情所需，在妊娠早期應(yīng)用了對(duì)胚胎、胎兒有害致畸藥，應(yīng)先終止妊娠妊娠藥品危險(xiǎn)性分級(jí)：FDA5個(gè)級(jí)別,在妊娠前12周，以不用C、D、X級(jí)藥品為好妊娠診療和產(chǎn)前保健第62頁(yè)孕期常見(jiàn)癥狀及其處理1.消化系統(tǒng)癥狀妊娠早期惡心，嘔吐常見(jiàn)，應(yīng)少食、多餐，忌食油膩食物，多挑選自己喜歡食物，不需用藥。嘔吐癥狀嚴(yán)重，屬于妊娠劇吐，是一個(gè)病理不正?，F(xiàn)象，應(yīng)去醫(yī)院檢驗(yàn)，輸液治療。胃灼熱是由胃酸逆流引發(fā)，注意少吃豆類(lèi)、谷類(lèi)及油煎食物，數(shù)千可飲熱牛奶，防止飯后彎腰和平躺可緩解癥狀，或服用抑酸劑或氫氧化鋁。2.尿頻或漏尿因?yàn)榕枨怀溲?、子宮壓迫膀胱和盆底肌肉松弛等原因，造成尿頻或漏尿。注意及時(shí)排尿。勤洗澡、勤換內(nèi)褲、預(yù)防尿路感染。睡前適當(dāng)少飲水，可減輕癥狀。妊娠診療和產(chǎn)前