人造血管內(nèi)瘺使用與維護

血透室

人造血管內(nèi)瘺的使用與維護主要內(nèi)容人造血管內(nèi)瘺概況人造血管內(nèi)瘺穿刺實施流程人造血管內(nèi)瘺的維護

血管通路意義

血液凈化是終末期腎臟病及其它重癥疾病的主要治療方法,而良好的血管通路是血液透析順利進行的基礎。血管通路是維持性血液透析患者的生命線。

血管概況透析用動脈-靜脈移植物有如下優(yōu)點：①提供的穿刺面積大；②穿刺容易；③成熟時間短(但至少需要14天保證傷口愈合及移植物與周圍組織粘連）④穿刺部位多；⑤可供選擇的移植物種類多；⑥手術(shù)容易；⑦出現(xiàn)問題后，外科處理較容易。缺點：潛在的血栓發(fā)生率潛在的感染發(fā)生率使用壽命較自體動靜內(nèi)瘺短

人造血管概況手術(shù)部位：前臂、上臂、下肢、腋下等方式：前臂直形、U形；上臂肱A-肘下中V、貴要V、頭V、腋V；下肢股A-大隱V、股總V；同側(cè)腋A-V，同側(cè)腋A-對側(cè)腋V等

人造血管內(nèi)瘺穿刺實施流程

1、術(shù)前護理2、術(shù)后護理3、內(nèi)瘺使用：評估、穿刺點的選擇、操作者的選擇、確定穿刺方法左無名靜脈閉塞引起左上肢腫脹左無名靜脈閉塞引起左上肢及左肩胸部淺靜脈曲張

人造血管內(nèi)瘺使用流程評估選擇操作者確定穿刺部位確定穿刺方式實施穿刺拔針后的按壓及評估

穿刺前評估

觸覺檢查–捫診觸覺檢查對保持良好血管通路來說至關(guān)重要：感覺造瘺部位周圍的皮膚溫度注意病人造瘺部位及其周圍皮膚是否有發(fā)硬或類似于過敏的癥狀。

觸覺檢查–震顫評估

觸診整個人工血管部位，可以感受到一種強而有力的“波動感”。這種波動感象是一種皮膚下的持續(xù)震顫，與脈搏跳動不同。當出現(xiàn)類似脈搏跳動感（跳躍式的，非持續(xù)性的），則提示瘺管內(nèi)有血塊。

觸診在人工血管成熟之后,觸摸很難感覺搏動,應注重聽診器的使用,及時判斷血管的狀況是維護瘺正常使用,或及時修復的關(guān)鍵.吻合口更為關(guān)鍵,護士和患者應更關(guān)心吻合口處的搏動

聽診檢查

如果觸摸不明顯時，可以使用聽診器來聽血液流過人工血管時的聲音。聲音的力度或種類發(fā)生變化時，均應記錄。

檢查血流方向了解瘺管內(nèi)的血流方向也是非常重要的：正常情況下觸診時可以感覺到血流方向應該是由動脈端到靜脈端減弱。通過輕輕按壓血管的頂端，感覺到最強烈搏動的一端為動脈端。

穿刺方向判斷應當請建立血管通路的外科醫(yī)生畫出內(nèi)瘺的結(jié)構(gòu)圖，了解內(nèi)瘺的解剖結(jié)構(gòu)。如果得不到解剖圖，可以在移植物中段暫時阻斷血流，仍然有脈搏的一段是動脈端初次穿刺時間初次穿刺時間取決于醫(yī)生的判斷力一般在4-6周之后開始初次穿刺實施穿刺同一血管兩針相距>5cm不同血管穿刺（1針內(nèi)瘺，另1針普通血管），兩針人造管穿刺，判斷A|V端階梯式、距吻合口>5cm,避開U形轉(zhuǎn)彎部位，每次穿刺點距上次0.5~1cm動靜脈脈血管通路的穿刺技術(shù)穿刺針的選擇

理想的穿刺針是規(guī)格較小，但同時有能滿足血透機器所需要的血流量。由于針頭壁的厚度不同，不同廠家生產(chǎn)的同樣規(guī)格的針頭，也會在人工血管上留下不同大小的針孔。因此，薄壁的穿刺針為最佳選擇。穿刺技術(shù)一手提住穿刺段的皮膚，讓針首先戳入皮膚。穿刺針的斜角向上以45度的角度進針。當針刺入皮膚后，使針的角度仍保持45度進入人工血管。穿刺技術(shù)當確認回血情況良好后，將穿刺針旋轉(zhuǎn)180度，使針頭斜面向下。將針頭完全推入人造血管穿刺技術(shù)以45度角度進針的好處是能夠產(chǎn)生一種皮瓣效應，當穿刺針拔出后，發(fā)揮類似瓣膜的功能，以減少穿刺點的出血。穿刺技術(shù)不建議角度過于平行，容易損傷人造血管前壁。不建議直角進針，有可能損傷血管后壁穿刺技術(shù)穿刺針頭的置入方向動脈穿刺針頭可以同血流方向一致，也可以相反置入。靜脈穿刺針應該置入與靜脈血流相同的方向，指向心臟,一方面可以防止血液回流，另一方面又可按正常方式引導靜脈血流.為了減少再循環(huán),動靜脈穿刺針要相距5cm以上環(huán)行人工血管大部分為內(nèi)側(cè)尺動脈,少數(shù)為前臂橈側(cè),注意穿刺針的方向穿刺技術(shù)要點不斷改換穿刺點是永恒不變的法則在穿刺過程中，請注意的是要保持穿刺區(qū)域的無菌性。通常穿刺針完全置入并固定后，應詢問病人有無不適感。持續(xù)性疼痛可能表示針頭穿透了人工血管的后壁，此時會出現(xiàn)回血緩慢及不規(guī)律情況。不斷改換穿刺點是永恒不變的法則

靠近動、靜脈吻合口3厘米不宜穿刺。在瘺管弧形轉(zhuǎn)彎部位不宜穿刺，因為此處不宜固定。如使用帶外環(huán)的人造血管以防止扭曲，則不宜帶環(huán)部分在穿刺。

每次穿刺點的選擇相距1公分，往復循環(huán)使用。

不斷改換穿刺點是永恒不變的法則至少給同一穿刺點2－3周的愈合時間，必須循環(huán)使用穿刺點。在同一穿刺點反復穿刺，會迅速破壞血管壁，導致血腫和假性動脈瘤的發(fā)生。

完成血液透析之后

血液透析完成之后，小心地將穿刺針拔出。在拔針的同時在皮膚穿刺點上方0.2~0.3cm處進行指壓,加壓止血15~20min壓迫的力量為既能保持穿刺點兩端有搏動又能控制出血,以免壓力過重導致人造血管閉塞,壓力過輕會引起皮下出血或血管穿刺處假性動脈瘤的形成應做到起針和按壓動作協(xié)調(diào)。拔針時立即按壓,勿在回撤針時按壓,以防穿刺針的斜面切割血管壁,或穿刺針周圍的微細血栓遺留在血管腔內(nèi)。另外長期采用抗凝治療預防血栓形成的人造血管使用者,止血時間要適當延長。拔出穿刺針后主要采用指壓,此方法對人造血管創(chuàng)傷小.而且止血效果好。用柔和的壓力輕壓人工血管的位置而非皮膚的位置，將能有效的止血。用棉球或紗布輕壓直至出血情況完全消失（通常20到30分鐘）。

壓力的大小極為關(guān)鍵，既要使皮膚穿刺點不出血，又不至于用力過大壓迫血管造成血栓。使用手臂止血夾也依據(jù)病人的具體情況而定。將病人的穿刺點和日期記錄下來，作為下次穿刺的參考。

指導患者學會判斷瘺管是否通暢的方法,即每日定時用非術(shù)側(cè)手觸摸術(shù)側(cè)瘺

管有震顫、搏動及血管雜音;每日用毛巾熱敷2~3次,每次20~30min,水溫在40~50℃,達到請潔皮膚的作用,熱敷后局部外涂喜療妥輕揉按摩至吸收,起到

促進滲血吸收和促進瘢痕軟化的作用;生活中注意術(shù)肢不提重物,避免硬物或

外力碰撞,睡眠時減少術(shù)肢側(cè)側(cè)臥,以免肢體長時間受壓,血液循環(huán)不良導致瘺

管閉塞;定期監(jiān)測抗凝指標;指導患者養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣,保持術(shù)側(cè)手臂

淸潔,透析當日穿刺部位避免接觸水,止血貼覆蓋12h,保持干凈,防止感染。

內(nèi)瘺監(jiān)測與維護預防并發(fā)癥及時處理并發(fā)癥正確維護人造血管內(nèi)瘺維護建立標準化內(nèi)瘺穿刺操作流程流程、制度落實到位及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，預防重于治療及時處理并發(fā)癥做好疑難內(nèi)瘺管理人造血管內(nèi)瘺監(jiān)測應當每周對移植物血管通路進行檢查。檢查方法包括對移植物的視診、觸診，檢查移植物動脈端、中段和靜脈端的搏動和震顫:如果在移植物的動脈端、中段和靜脈端均可以觸到明顯的震顫，表明血管通路血流量大于450ml/min；如果僅有搏動沒有震顫表明血流量下降；如果聽診雜音增強表明存在結(jié)構(gòu)狹窄。應當對移植物血管通路進行有序的監(jiān)測，包括常規(guī)的臨床參數(shù)和透析充分性的變化。動態(tài)透析靜脈壓監(jiān)測方案：第一次使用血管通路時記錄動態(tài)靜脈壓作為基數(shù)每次透析開始后2～5min，在血流速200ml/min時監(jiān)測靜脈壓使用固定尺寸的穿刺針確定穿刺針在靜脈內(nèi)，而且沒有貼壁靜脈壓超出安全線3次以上在固定透析參數(shù)的基礎上進行測定血流量測定:每月都應當運用超聲稀釋法、電導充衡釋法、溫度稀釋法、多普勒或其他技術(shù)測定應當在透析開始后1.5h內(nèi)進行，以免由于脫水導致的血容量和心輸出量下降引起血管通路血容量下降。在同一次透析中測定3個值，取其平均值作為通路血流量動脈-靜脈移植物和動脈-靜脈內(nèi)瘺如果通路血流量小于600ml/min/血流量小于1000ml/min，并且每4個月下降在于25%應當進行通路造影穿刺正確時如果再循環(huán)量增多表明通路血流量減少，是通路狹窄的指標。糾正狹窄可以減少血栓形成機會，并能延長通路使用壽命。確定通路狹窄的方法是血管造影/瘺造影，病人教育對人工血管護理至關(guān)重要時時提醒病人： 保持透析部位的清潔每天自我檢查人工血管的血流狀況人工血管通路僅為血透專用，不作其他治療用。不可在植有人工血管的手臂上測量血壓。不可在植有人工血管的手臂上穿戴過緊的衣服和首飾。睡覺時不要壓迫植有人工血管的手臂不要用重物壓迫植有人工血管的手臂患者教育基礎1透析結(jié)束后如何壓迫穿刺點2每天透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚3了解通路感染的癥狀和體征4選擇合適的方法鍛煉AV內(nèi)瘺肢體5每天及出現(xiàn)低血壓、眩暈后應觸摸通路震顫及搏動6如果不能觸摸血管通路應當對側(cè)耳朵聽雜音患者應當知道：1通路側(cè)肢體不能負重2睡覺不能壓迫通路側(cè)肢體3告訴穿刺者不斷更換穿刺部位4監(jiān)督穿刺者，穿刺前正確處理穿刺點皮膚5發(fā)現(xiàn)通路感染的癥狀及體征或震顫、雜音改變時，及時報告

人造血管內(nèi)瘺相關(guān)小結(jié)1、每次穿刺前都以手觸摸或以聽診器檢查瘺管雜音，若瘺管血