水電解質(zhì)紊亂課件市公開課一等獎?wù)n件省賽課獲獎?wù)n件

水電解質(zhì)紊亂1精選2023版課件1/88水、永遠(yuǎn)是談?wù)撋鼤r離不開話題2精選2023版課件2/88體液組成及其生理功能水體內(nèi)一切生化反應(yīng)場所良好溶劑維持產(chǎn)熱與散熱平衡3精選2023版課件3/88生命活動是在水溶液中進(jìn)行，生命對水依賴僅次于氧。細(xì)胞則沐浴在類似于海洋環(huán)境細(xì)胞外液中—內(nèi)環(huán)境。4精選2023版課件4/88水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡是正常代謝及維持生命必需條件。當(dāng)這些平衡被打破，機(jī)體又不能調(diào)節(jié)及代償時，即出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡失?；蛩釅A平衡紊亂，可危及生命。5精選2023版課件5/886精選2023版課件6/88體液容量及分布60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%77精選2023版課件7/8840%5%15%與含量（按照成人體重60%計算）8精選2023版課件8/88無功能細(xì)胞外液（占體重1-2%）－對體液平衡作用小結(jié)締組織液腦脊液關(guān)節(jié)液消化液消化液－大量丟失，會使體液發(fā)生顯著變化

9精選2023版課件9/88體液滲入壓晶體滲入壓膠體滲入壓（白蛋白）正常值：280-310mmol/L10精選2023版課件10/88?體液電解質(zhì)成份11精選2023版課件11/88體液電解質(zhì)成份電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有顯著差異細(xì)胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+

陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子12精選2023版課件12/88

電解質(zhì)功能

1、維持體液滲入壓和酸堿平衡。2、維持細(xì)胞靜息電位、參與動作電位形成

3、參與新陳代謝和生理功能活動。

13精選2023版課件13/88?體液交換1、細(xì)胞內(nèi)外液體交換：細(xì)胞膜允許水自由通過，對其他物質(zhì)具有選擇性。2、血管內(nèi)外液體交換：毛細(xì)血管除蛋白質(zhì)外，允許水、電解質(zhì)自由通過。3、體內(nèi)外液體交換：正常人每日水?dāng)z入量和排出量是平衡。大約每天為2023-2500ml。14精選2023版課件14/88?細(xì)胞內(nèi)外液體交換調(diào)整H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+

體內(nèi)液體交換15精選2023版課件15/88正常成人每日水?dāng)z入量和排出量

攝入量(ml)排出量(ml)飲水1000-1500尿1000-1500食物中含水700糞含水150內(nèi)生水300皮膚不顯汗500呼吸道蒸發(fā)350水總攝入量2023-2500ml水總排出量2023-2500ml16精選2023版課件16/88進(jìn)出飲水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代謝水300ml呼吸蒸發(fā)350ml/天皮膚蒸發(fā)500ml/天Na+糞便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水鈉攝入=水鈉排出正常人每日水?dāng)z入和排出量17精選2023版課件17/88包括機(jī)體對水、電解質(zhì)平衡調(diào)整血漿滲入壓調(diào)整血容量維持調(diào)整水鈉代謝調(diào)整下丘腦-垂體后葉—抗利尿激素-滲入壓腎臟—血管擔(dān)心素—醛固酮：血容量18精選2023版課件18/88

水鈉代謝調(diào)整機(jī)體水分

鈉含量抗利尿激素（ADH）

血漿（晶體）滲入壓

循環(huán)血量

血壓

容量感受器

壓力感受器

促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水重吸取引發(fā)渴感抑制醛固酮分泌19精選2023版課件19/88水、鈉代謝障礙脫水水腫20精選2023版課件20/8821水過多

（稀釋性低鈉血癥）

失水（血漿膠體滲入壓↓（細(xì)胞內(nèi)水、鈉缺失，毛細(xì)血管靜脈壓↑）細(xì)胞外液容量減少）

高滲性失水（濃縮性高鈉血癥）低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥）等滲性失水水鈉代謝失常21精選2023版課件21/88脫水（dehydration）

概念：

多種原因造成體液容量顯著減少(體液丟失量>體重2%以上或體液攝入減少)，造成機(jī)體功能和代謝紊亂病理過程。22精選2023版課件22/88分類：按血中Na+濃度可將脫水分為三類高滲性脫水：失水>失鹽，血清Na+↑，血漿滲入壓↑。低滲性脫水：失水<失鹽，血清Na+↓，血漿滲入壓↓。等滲性脫水：失水=失鹽，血清Na+

、血漿滲入壓正常。

23精選2023版課件23/88高滲性脫水（濃縮性高鈉血癥）

水和鈉同步缺失，但失水多于失鈉，血清Na+高于正常范圍，＞150mmol/L，細(xì)胞外液滲入壓＞310mmol/L，呈高滲狀態(tài)。24精選2023版課件24/8825水?dāng)z入↓水源斷絕進(jìn)食或飲水困難口渴感障礙經(jīng)呼吸道：哮喘連續(xù)狀態(tài)經(jīng)皮膚：發(fā)熱、中暑、甲亢、出汗經(jīng)腎：中樞性尿崩癥腎性尿崩癥滲入性利尿經(jīng)胃腸道：腹瀉、嘔吐水丟失↑高滲性脫水病人雖口渴、卻無水喝或不能喝水高滲性脫水原因25精選2023版課件25/8826精選2023版課件26/88（一）高滲性脫水（濃縮性高鈉血癥）病理生理變化：

失水、血容量↓、細(xì)胞外液滲入壓↑→下丘腦口渴中樞受高滲刺激，病人口渴飲水、水分增加、減少滲入壓；細(xì)胞外液高滲→ADH分泌↑，腎小管對水再吸取↑、尿減少、降滲入壓；缺水、循環(huán)容量顯著↓→醛固酮分泌↑、加強(qiáng)Na+、H2O再吸取，維持血容量嚴(yán)重缺水時間長→細(xì)胞外液滲入壓↑細(xì)胞內(nèi)外液量↓27精選2023版課件27/88（一）高滲性脫水（濃縮性高鈉血癥）（3）臨床體現(xiàn)：

A-輕度失水：口渴，無其他臨床體現(xiàn)（缺水量為體重2%-4%）B-中度失水：極度口渴、煩躁、皮膚彈性差、眼窩凹陷，有乏力、尿少、尿比重增高（缺水量體重4%-6%）

C-重度失水：癥狀加重、脫水熱、譫妄、躁狂、幻覺、甚至昏迷、循環(huán)衰竭（缺水量超出體重6%）28精選2023版課件28/88

口渴強(qiáng)烈晚/重：循環(huán)衰竭細(xì)胞外液

血漿細(xì)胞內(nèi)液體液量

滲入壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液

早/輕：ADH↑CNS功能障礙（腦出血）

脫水熱

晚/重：醛固酮↑高滲性脫水

臨床體現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)脫水29精選2023版課件29/88脫水熱中樞NS癥狀：腦細(xì)胞內(nèi)脫水，使腦體積縮小，顱骨與腦皮質(zhì)之間血管張力變大，造成V破裂，引發(fā)局部腦出血；腦細(xì)胞內(nèi)脫水，使腦細(xì)胞功能障礙－精神錯亂、意識含糊、譫妄、驚厥、昏迷、死亡。高滲性30精選2023版課件30/88

5.治療標(biāo)準(zhǔn)1）防治原發(fā)?。?）補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔，補(bǔ)液以5%-10%葡萄糖為主，適量補(bǔ)Na+(先糖后鹽)。2023/10/1031高滲性脫水合適補(bǔ)K+31精選2023版課件31/88治療1、關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：清除病因，治療原發(fā)疾病補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔32精選2023版課件32/88高滲性脫水治療1、清除病因2、判斷失水量3、補(bǔ)充失水量4、液體選擇33精選2023版課件33/882、判斷失水量1、根據(jù)臨床體現(xiàn)判斷失水量：輕度20-30ml/kg

中度40-60ml/kg重度70-140ml/kg2、根據(jù)血鈉濃度補(bǔ)水量（ml）：女性需水量（毫升）＝3×千克體重×（實測鈉濃度—140）男性需水量（毫升）＝4×千克體重×（實測鈉濃度—140）34精選2023版課件34/883、補(bǔ)液量第一種二十四小時＝1/2丟失量＋日生理需要量其中前1000毫升能夠較迅速度給入以后速度應(yīng)當(dāng)放慢，以避免出現(xiàn)水中毒自第二個二十四小時起應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人詳細(xì)情況調(diào)整液體治療：35精選2023版課件35/884、液體選擇

失水>失鈉：補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔。1、補(bǔ)充5%葡萄糖為主；2、有糖尿病病人，能夠考慮使用0.45%鹽水。36精選2023版課件36/8837低滲性脫水診斷H2OH2OH2OH2OH2OH2O失鈉>失水血清鈉<130mmol/L，血漿滲入壓不大于280mmol/L，伴有顯著細(xì)胞外液↓37精選2023版課件37/88低滲性失水臨床體現(xiàn)輕度：乏、少、渴、暈、尿鈉低中度：惡心吐、肌肉痛、手足麻、靜脈陷、血壓重度:休克、木僵、昏迷2023/10/103838精選2023版課件38/88低滲性脫水診斷病人感覺口渴不顯著皮膚彈性削弱、干燥等脫水體現(xiàn)不顯著早期出現(xiàn)難以預(yù)見休克血液濃縮體現(xiàn)：血色素、白細(xì)胞、血小板升高，紅細(xì)胞壓積升高是血液濃縮指標(biāo)39精選2023版課件39/88低滲性脫水早期：低滲性脫水患者能夠通過丟掉一部分尿量維持血漿滲入壓穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)水腫血Na+血漿滲入壓40精選2023版課件40/8841精選2023版課件41/88哭時少淚，口唇干42精選2023版課件42/8843長期利尿Addison病急性腎衰竭多尿期消化道皮膚體腔經(jīng)腎丟失腎外丟失低滲性脫水原因43精選2023版課件43/8844(1)防治原發(fā)病，避免不當(dāng)處理。(2)恢復(fù)細(xì)胞外液容量和滲入壓：補(bǔ)等滲或高滲鹽水，應(yīng)注意糾正血鈉速度不易過快。(3)避免休克：抗休克處理。低滲性脫水治療等滲或高滲鹽水44精選2023版課件44/88低滲性脫水治療一般主張血鈉每小時提升0.5-1mmol較安全，達(dá)成補(bǔ)鈉目標(biāo)為130mmol／L。需補(bǔ)充鈉量（mmol）＝[血鈉正常值（mmol／L）-血鈉測得值（mmol／L）]×體重（kg）×0.6（女性為0.5）當(dāng)天先補(bǔ)給計算值1/2量，以17mmolNa+相稱于1g鈉鹽計算，加每天正常需要量4-6g，其他二分之一鈉，可在第2天補(bǔ)給。45精選2023版課件45/88輸液標(biāo)準(zhǔn)輸液標(biāo)準(zhǔn)：先快后慢、總量分次完成。采取分次糾正、監(jiān)測臨床體現(xiàn)及血鈉濃度辦法。46精選2023版課件46/88（一）、低容量性低鈉血癥：特點(diǎn)失鈉＞失水，血清Na+濃度＜130mmol/L，血漿滲入壓＜280mmol/L，伴有細(xì)胞外液量減少，又稱為低滲性脫水。

47精選2023版課件47/88?

高容量性低鈉血癥

高容量性低鈉血癥：特點(diǎn)是血清Na+濃度＜130mmol/L，血漿滲入壓＜280mmol/L，體鈉總量正?；蛟龆?，水潴留使體液量增多，又稱為稀釋性低鈉血癥和水中毒。

48精選2023版課件48/882023/10/1049稀釋性低鈉血癥

(hypervolemichyponatremia)水中毒

(waterintoxication)過多水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞內(nèi)水過多

serum[Na+]<135mmol/Lplasmaosmoticpressure

<280mmol/L49精選2023版課件49/8850原因

(causes)

(1)

水排出減少

(decreaseofwaterexcretion)

(2)

ADH用量過多或分泌失調(diào)心衰肝硬化腎衰腎上腺功能減退：致腎小球濾過率下降正常情況下滲入壓增高時ADH才分泌，病理情況下滲入壓未增高ADH也分泌

(3)滲入閾減少50精選2023版課件50/882023/10/1051細(xì)胞內(nèi)外液量均

，滲入壓均

水潴留主要部位是細(xì)胞內(nèi)對機(jī)體危害最大是腦水腫

51精選2023版課件51/88?

對機(jī)體影響

水在體內(nèi)大量潴留，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)外液容量增多和滲入壓減少。1、細(xì)胞外液量增加，血液稀釋：紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容均↓；電解質(zhì)濃度和滲入壓↓2．細(xì)胞內(nèi)水腫：細(xì)胞內(nèi)液量增加（占體液2/3）、滲入壓減少。腦水腫是主要死因。3．皮下水腫：組織間液增加（占體液1/3），但顯著者不多見，之前常因腦水腫死亡）。52精選2023版課件52/881、治療原發(fā)病。2、輕者，停頓和限制水分?jǐn)z入。3、重者，禁水、輸高滲鹽水、強(qiáng)利尿劑和甘露醇。4、必要時CRRT?

防治標(biāo)準(zhǔn)53精選2023版課件53/88

體液在組織間隙或體腔積聚過多，稱為水腫（edema)。體液在體腔積聚過多，稱為積水。水腫是等滲液體積聚，一般不伴有細(xì)胞水腫。細(xì)胞內(nèi)液積聚過多，稱為細(xì)胞水腫。?

水腫（edema)54精選2023版課件54/88水腫分類

按分布范圍可分為：全身水腫和局部水腫按發(fā)生部位命名：如腦水腫、肺水腫、皮下水腫、下肢水腫等。按其原因命名：腎性水腫、肝性水腫、心源性水腫、營養(yǎng)性水腫、靜脈阻塞性水腫、淋巴水腫、炎性水腫等。

55精選2023版課件55/88正常血管內(nèi)外液體交換示意圖56精選2023版課件56/88正常血管內(nèi)外液體交換示意圖57精選2023版課件57/88

?水腫發(fā)生基本機(jī)制

1、毛細(xì)血管液體靜壓升高：

2、血漿膠體滲入壓減少3、微血管壁通透性增加4、淋巴回流受阻58精選2023版課件58/88?水腫特點(diǎn)1、水腫液性狀：漏出液、滲出液2、皮下水腫皮膚特點(diǎn)分：顯性水腫（凹陷性水腫）隱性水腫（非凹陷性水腫）間質(zhì)中膠樣網(wǎng)狀物吸附水分，使之不能移動。59精選2023版課件59/8860鉀代謝紊亂60精選2023版課件60/8861體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）Distributionandcontentof

potassiumwithinbody細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)61精選2023版課件61/882023/10/1062

正常鉀代謝(Normalmetabolismofpotassium)攝入(intake)：食物吸取(absorption):腸道62精選2023版課件62/88分布(distribution)：

98%細(xì)胞內(nèi)(ICF)

2%細(xì)胞外(ECF)

serum[K+]3.5-5.5mmol/L2023/10/1063排泄

腎（80%-90％）

腸

(10％)

皮膚

(sweat)63精選2023版課件63/8864體鉀多攝多排少攝少排不攝也排腎消化道5-10mmol90%汗0-10mmol食物50-200mmolECF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀140-160mmol/LK+90%ICF1.4%骨鉀7.6％跨細(xì)胞液鉀1％鉀正常代謝64精選2023版課件64/8865鉀平衡調(diào)整

(Regulationofpotassiumbalance)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)整65精選2023版課件65/8866

鉀生理功能

1、維持新陳代謝2、參與滲入壓和酸堿平衡調(diào)整

3、維持細(xì)胞膜靜息電位和神經(jīng)肌肉和心肌正常興奮性。H+K+Na+ATPEK+K+通透性K+－－+++++++－－－－66精選2023版課件66/88鉀代謝與酸中毒酸中毒(acidosis)—高血鉀2023/10/1067血液細(xì)胞腎小管細(xì)胞H+K+H+H+K+K+尿H+多K+少67精選2023版課件67/88鉀代謝與堿中毒堿中毒(alkalosis)—低血鉀2023/10/1068血液細(xì)胞腎小管細(xì)胞H+K+H+H+K+K+尿H+少K+多68精選2023版課件68/8869概念Serum[K+]<3.5mmol/L低鉀血癥69精選2023版課件69/88②皮膚消化道腎體鉀ECFICF血鉀

<3.5mmol/L食物①K+③1.攝入不足:長期不能進(jìn)食2．鉀丟失過多3．鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多低鉀血癥原因70精選2023版課件70/88711、對肌肉組織影響肌肉組織興奮性減少，肌肉松弛或弛緩性麻痹。肌無力、呼吸疲勞、惡心、嘔吐、腸麻痹等。2、對心臟影響：心律失常對心肌興奮性、傳導(dǎo)性、自律性、收縮性影響。3、代謝性堿中毒：反常性酸性尿低鉀血癥對機(jī)體影響0-30-60-9001234PQRST71精選2023版課件71/881、T波低平，Q-T間期延長。2、U波增高3、ST段下降4、心率加快、異位心律5、QRS波增寬對心電圖影響72精選2023版課件72/88

（1）、可使缺血心肌興奮性增高

低鉀血癥時，心肌細(xì)胞膜對K+通透性減少，K+外流減少，使心肌靜息電位負(fù)值變小，離閾電位距離接近。73精選2023版課件73/88741、治療原發(fā)病，恢復(fù)飲食和腎功能。2、補(bǔ)鉀：首選口服補(bǔ)鉀

低鉀血癥治療74精選2023版課件74/88靜脈補(bǔ)鉀注意事項：

（1）分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀測（2）見尿補(bǔ)鉀，尿量必須在30ml/h以上；

75精選2023版課件75/88靜脈補(bǔ)鉀注意事項：（3）限量限速限濃度補(bǔ)鉀。靜脈補(bǔ)鉀一般每500ml溶液不超出1.5g（0.3%)。嚴(yán)重缺鉀或需嚴(yán)格控制液體量但伴有低血鉀患者（如心衰）可用微量輸液泵經(jīng)中心靜脈補(bǔ)鉀，此時鉀濃度能夠不稀釋，但應(yīng)將補(bǔ)鉀速度控制在每小時1g以內(nèi)。（4）治療鉀缺乏勿操之過急。細(xì)胞內(nèi)缺鉀恢復(fù)較慢。一般補(bǔ)鉀時間需3-5天，重者10-20天；（5）低鉀與低鈣并存時，補(bǔ)鉀同步注意補(bǔ)鈣.76精選2023版課件76/884、堿中毒和反常性酸性尿血液[K+]

[H+](堿中毒)腎小管上皮細(xì)胞腎小管腔(酸性尿)H+

H+

K+Na+77精選2023版課件77/88低鉀血癥治療補(bǔ)鉀應(yīng)注意：見尿補(bǔ)鉀輕度低鉀盡可能采取口服途徑外周靜脈補(bǔ)氯化鉀<0.3%嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸取障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應(yīng)當(dāng)盡早靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀速度：氯化鉀＜40mmol/h補(bǔ)鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀血鉀每減少1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100～400mmol/L78精選2023版課件78/8879高鉀血癥概念Serum[K+]>5.5mmol/L

79精選2023版課件79/881皮膚消化道腎體鉀ECFICF血鉀

<3.5mmol/L食物3K+23.攝入過多

1．腎排鉀減少2．鉀移出細(xì)胞外高鉀血癥原因80精選2023版課件80/88811.對肌肉組織影響肌肉組織興奮性增高，手足感覺異常、疼痛、膝健反射亢進(jìn)、輕度肌肉震顫嚴(yán)重高鉀，神經(jīng)肌肉興奮性反而減少，肌肉無力、膝鍵反射削弱，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹2.對心臟影響：引發(fā)室顫和心跳停頓對心肌興奮性、傳導(dǎo)性、自律性、收縮性影響。3.代謝性酸中毒：反常性堿性尿高鉀血癥81精選2023版課件81/88高鉀血癥對