中醫(yī)治療“脫疽”醫(yī)案41例

中醫(yī)治療“脫疽”醫(yī)案41例中醫(yī)在治療疾病方面有見效快、副作用小、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)。本文提供中醫(yī)治療脫疽醫(yī)案41例，以供大家參詳。1曹某，女，85歲。初診2008年4月30日。主訴：左大趾壞死作痛已20日。左下肢冷麻3年，加劇1年。20日前修趾甲出血，疼痛。有糖尿病史。左大趾端潰破發(fā)黑，分界不清，滲出少，趾體略腫脹，趾體蒼白，足部皮溫低，足背動(dòng)脈（-），脛后動(dòng)脈（-），腘動(dòng)脈（-），舌苔薄膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：脫疽。西醫(yī)診斷：肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥，2型糖尿病。辨證：陽虛寒濕凝滯。治法及方藥：溫陽散寒化濕。淡附片15g炙麻黃10g細(xì)辛6g干姜9g甘草10g茵陳30g苦參20g垂盆草30g7劑另703粉，局部外敷，每日1次。二診（2009年1月8日）左大趾冷痛緩解，左大趾端潰破發(fā)黑，分界不清，無滲出，趾體無腫脹，足部皮溫低，蒼白，舌苔薄膩。辨為陽虛寒濕凝滯。治擬溫陽散寒化濕。淡附片30g炙麻黃10g細(xì)辛10g干姜15g甘草10g肉桂9g垂盆草30g益母草30g蒲黃10g海藻30g14劑另703粉局部外敷，每日1次。三診（2009年1月22日）左大趾冷痛緩解。查體：左大趾端發(fā)黑，分界清，趾體無腫脹，足部皮溫略低，無蒼白。舌苔薄，脈細(xì)。辨為陽虛痰濕凝滯。治擬扶陽軟堅(jiān)化痰。淡附片30g炙麻黃10g細(xì)辛10g干姜15g甘草10g肉桂9g生牡蠣30g蒲黃10g海藻30g豨薟草30g昆布15g14劑同時(shí)紅參每日2g，沖服代茶；703粉局部外敷，每日1次。四診（2009年2月5日）左大趾冷痛緩解。查體：左大趾端發(fā)黑，分界清，趾體無腫脹，足皮溫略低，無蒼白。舌苔薄，脈細(xì)。辨為陽虛痰濕凝滯。治擬扶陽軟堅(jiān)化痰。陽和通脈片6瓶，每次6片，每日2次，口服；軟堅(jiān)清脈顆粒4袋，每次1袋，每日2次，口服；紅參，每日2g，沖服代茶?！景凑Z】奚氏認(rèn)為：肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥屬本虛標(biāo)實(shí)之證，陽不化濕，痰凝積聚阻絡(luò)，氣血不達(dá)四肢所致。陽虛為本，當(dāng)肢體潰破后，極易為寒濕所侵，更傷陽氣，所以治療時(shí)，應(yīng)急除寒濕，除一分濕，則保肢的希望就增一分，寒濕為外邪，當(dāng)即以祛邪為先，痰濕為內(nèi)傷，可徐徐除之。奚九一2一婦人中年肥胖，生渴三載，右手食指麻癢月余，后節(jié)間生一小泡，隨后本指漸腫，疼脹不堪，視之原泡處已生黑斑，半指已變紫黑。此亢陽之極，乃成脫疽。診之脈洪大數(shù)而有力，此與肥人相反，如再黑色上延，壞人迅速。詢問此婦先居富室無嗣，每縱膏粱，架烘爐炭，又兼多服種子熱藥，中年喪夫，家業(yè)盡被嗣入侵費(fèi)，致久懷憂郁，后與寡母同棲，身耽寂寞。此先富后貧，所愿不得，又為失榮癥也。辭不可治。彼婦母子再三哀懇，予亦無之奈何。乃遵孫真人治法，在肉則割，在指則切，此外無他，彼愿從之。先用人參養(yǎng)榮湯，隨用軟絹條尺許纏裹黑色盡處好肉節(jié)上，將手隨浸甘草溫湯中片時(shí)，其血不大多，其疼亦不大甚?；颊咴唬何┬闹畱?，不知而下，以神力之佑之。予曰：所嫌者切而不痛，以為氣血筋骨俱死；此物雖脫，其癥未可得愈。每以八味丸料加人參、麥冬大劑煎服，先救腎水，次扶脾胃，間用金液戊土丹以解藥毒。后三日，所扎指上漸漸放松，以通血脈，搽貼紅、黑二膏生肉止痛。次后手背手掌日漸發(fā)腫，勢(shì)惡之甚，惟不黑色，此內(nèi)毒已出之故，仍用神燈照法，兼以豬蹄湯淋洗。后又腫上皆出數(shù)頭，流出膿血，不計(jì)其許，兩月外方得原腫稍退，膿穢稍減，又以參術(shù)膏、人參養(yǎng)榮湯兼服，半年外方妥。此婦雖活，五指失矣。（《外科正宗》）陳實(shí)功3張某某，脫疽一癥，古人謂五敗之所。五敗云何？內(nèi)由五臟，外則筋骨血肉皮是也。偏中十年之體，虧損可知，所賴者飲食如常，藥餌納補(bǔ)。茲乃痛楚日增，勢(shì)必傷胃納減，為可慮耳。八珍湯二診：諸瘡?fù)窗W，皆屬心火。心為主血之藏，營陰素耗者，不能灌溉絡(luò)脈，痛之所由來也。左脈似嫌太旺，痛來夜臥不安，須用歸脾加減。幸勿性躁，性躁則陰火生。黑歸脾湯加黃柏川連炒棗仁三診：疽瘍黑腐，五指皆脫，足跗新肉亦見漸有斂意。當(dāng)此氣血重傷之后，自須營衛(wèi)兼顧，俾得陰陽交泰。但草木之功，僅能以偏補(bǔ)偏，欲求恒久安和，須賴息心靜養(yǎng)。所謂靜能息火，靜則陰生也。慎之。補(bǔ)陰湯黃芪黨參高錦庭4簡(jiǎn)某，男，36歲。初診：1965年5月26日。主訴及病史：1956年夏兩下肢發(fā)涼麻木，右足趾皮色蒼白，伴有胃痛已十年。曾在某醫(yī)院診斷為血栓閉塞性脈管炎、十二指腸球部潰瘍。今年2月，右足二趾端肢潰面劇痛，作腎囊封閉，服四妙勇安湯等治療，共服藥九十多劑，未見效果，反而逐漸加重，胃痛亦較甚，故來京治療。診查：右足二趾末端潰瘍，有少量膿性分泌物，肉芽不鮮，趾骨顯露，周圍皮色紅紫，劇痛難忍，日夜不能安睡已兩個(gè)月左右；右下肢肌肉萎縮，比健側(cè)細(xì)2cm。伴有胃痛，喜熱按，吐清水，飲食不佳，面色蒼白無華。脈沉緩，足背跌陽脈未觸及，舌苔薄白，舌質(zhì)淡紅。辨證：中陽不振、氣血不足所致。治法：甘溫補(bǔ)中，補(bǔ)益氣血，佐以解毒。處方：當(dāng)歸12g生炙黃芪各6g黨參10g砂仁3g（后下）肉桂6g飴糖30g（分沖）白芍15g生姜3片紅棗3枚銀花10g生甘草6g每日1劑。外敷藤黃膏、止痛粉，日換1次。脫疽洗藥熏洗患肢，日1次。二診：6月4日。足趾痛減半，胃痛基本消失，吐止納增，夜間已能入睡。脈舌同前。中陽有來復(fù)之勢(shì)，健運(yùn)有轉(zhuǎn)化之機(jī)，原方藥繼服。三診：6月11日。足趾疼痛極微，瘡口未見好轉(zhuǎn)，趾骨松動(dòng)，在常規(guī)操作下清除死骨。內(nèi)服外敷藥同上。7月30日瘡口愈合，眠食行走如常，下肢溫暖，配上方丸藥1料，繼續(xù)服之，以鞏固療效。按語：本例舌質(zhì)淡紅、右下肢肌肉萎縮為氣血不足；胃痛喜熱按為中陽不振。藥以小建中湯甘溫補(bǔ)中，緩急止痛；當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)益氣血，托毒外出；黨參、砂仁補(bǔ)氣醒胃；銀花、甘草解毒。血栓閉塞性脈管炎與十二指腸球部潰瘍，病雖不同，病機(jī)相似，同時(shí)互為影響。足二趾是足陽明胃經(jīng)循行部位，十二指腸球部潰瘍屬脾胃病變，脾胃后天之本，氣血生化之源，中土受傷，運(yùn)化失常，消化吸收功能發(fā)生障礙，致體內(nèi)各部分水谷之精微供應(yīng)不足，因而加重了閉塞血管的病變。正如李東垣指出的“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，所以治療重點(diǎn)在中焦。藥證相符，兩種疾病臨床均獲良效。關(guān)于外用藥，拔毒祛腐藥是外科治療瘡面感染的必用藥物。但對(duì)本病的瘡面不論壞死或潰瘍，不能使用刺激性強(qiáng)的藥物，如升丹、白降丹、輕粉之類。若用之，不但起不到應(yīng)有的作用，相反地會(huì)加重瘡面的壞死和疼痛。應(yīng)選用刺激性小、解毒力強(qiáng)的藥物。脫疽洗藥具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛之功，對(duì)改善局部脈絡(luò)的血液流通也有一定幫助。關(guān)于手術(shù)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，我們認(rèn)為對(duì)壞死創(chuàng)面的處理，以采取分期分批的清除方法為好。具體步驟是：先清除遠(yuǎn)端的壞死組織，后清除近端的；先清除疏松的，后清除牢固的；先清除軟組織，后清除死骨。對(duì)晚期病人的趾（指）末端壞死，經(jīng)治無效者，可根據(jù)具體情況進(jìn)行截趾（指），但必須待感染得到控制、壞死組織與健康組織分界線清楚，方可采取低位截趾（指）手術(shù)，同時(shí)，要將碎骨清除干凈，否則會(huì)妨礙創(chuàng)面愈合，延長治愈時(shí)間，增加患者痛苦。施漢章5古書謂丹石溫補(bǔ)，膏粱厚味太過，臟腑燥熱，毒積骨髓，則生脫疽，蓋富貴之疾也。然農(nóng)夫童稚，間或有之，豈亦得于丹石溫補(bǔ)膏粱厚味乎？有濕熱為患者，有感溫疫毒癘之氣而成者。其人腎水素虧，溫?zé)岢颂撓孪荩瑴诮?jīng)隧，營衛(wèi)之氣，不能下達(dá)。又感嚴(yán)寒涉水，氣血冰凝，積久寒化為熱。始則足趾木冷，繼現(xiàn)紅紫之色，足跗腫熱，足趾仍冷，皮肉筋骨俱死，節(jié)縫漸次裂開，污水滲流，筋斷肉離而脫。其感瘟疫而成者，夏秋之間，暑濕溫病，兼旬不解。邪陷下焦血分，流傳于絡(luò)，兩足痛而足趾冷，入暮為甚，不能站立。人以為痹痿也，迨至趾跗紅紫，而脫疽已成矣。有落數(shù)趾而敗者，有落至踝骨不敗者，視其稟賦之強(qiáng)弱，要皆積熱所致，以養(yǎng)陰清火為主：山梔生地石斛丹皮天花粉當(dāng)歸胃氣虛者加平補(bǔ)以扶正：厚樸陳皮柏子仁山藥遠(yuǎn)志麥冬弗過寒涼，而參、苗、肉桂，助陽劫陰，均非所宜。馬培之6王某，男，32歲。初診：1991年2月19日。主訴及病史：右下肢行走無力及抽痛四年余。近半年來足趾疼痛加劇，足趾色暗紫，小腿麻涼且時(shí)有抽痛。一個(gè)月前右足大趾因外傷破潰，傷口一直不愈，疼痛難忍，夜不能寐。納差，面色萎黃，口干便溏。有十幾年吸煙史，否認(rèn)有糖尿病史。診查：右足色暗紅，大趾內(nèi)側(cè)破潰，瘡面2cm×3cm大小，深達(dá)筋膜。瘡面色暗紅，分泌物少許。右足涼。跌陽脈未觸及，太溪脈減弱。血白細(xì)胞12×10ˉ9/L。多普勒超聲血流：右足下肢動(dòng)脈血流量明顯減少，流速減慢。舌暗紅，苔薄黃干、有裂痕，脈細(xì)數(shù)。辨證：陰虛毒熱，氣虛血瘀阻絡(luò)。治法：養(yǎng)陰清熱，益氣活血通絡(luò)。處方：生芪30g花粉15g玄參15g丹參15g赤芍15g雞血藤30g當(dāng)歸10g川楝子10g元胡索10g雙花30g牛膝10g外治：紅紗條（我院配制）外敷。二診：1991年2月26日。患者服藥7劑，自訴疼痛略減輕，能忍。瘡面紅腫好轉(zhuǎn)，但仍時(shí)有口干、便溏、納差，瘡面夜間疼痛難忍。此乃氣陰不足，血瘀化熱，蘊(yùn)毒劫陰，故有口干舌裂之象；便溏因脾腎虛寒所致，因此出現(xiàn)上熱下寒、寒熱交錯(cuò)之證?？杉佑蒙?5g、肉桂10g、石斛15g。西洋參煎水頻服。三診：1991年3月2日?；颊叻\方藥15劑，疼痛減輕，夜間能間斷入睡，口干便溏消除，傷口已有新鮮肉芽生長。繼服上方藥，加用桃仁10g、紅花10g，以加強(qiáng)活血化瘀之力。兩個(gè)月后傷口基本愈合。按語：脫疽乃是一較復(fù)雜的疾病，雖臨床大致分三型，但其辨證絕非固定不變。因此，治療時(shí)要結(jié)合舌、脈辨證施治，要認(rèn)識(shí)證候的動(dòng)態(tài)之勢(shì)，方可因勢(shì)利導(dǎo)。如此例因脾腎陽虛、蘊(yùn)毒劫陰，故出現(xiàn)上熱下寒證；因腎水枯竭，不能上制心火，以致煩渴，故一方面用肉桂引火歸原，另一方面用元參、石斛滋水降火；同時(shí)重用生芪、西洋參以益氣活血，方可溫煦四肢，瘀滯得解。當(dāng)其癥狀改善之后，可加用桃仁、紅花以祛瘀生新，疼痛也可隨之減輕。王玉章7陳某，女，65歲。初診2008年1月31日。主訴：右足足趾壞死1月半?；颊哂刑悄虿∈?，血糖控制不理想。2月前，右足紅腫疼痛，住外院經(jīng)抗感染治療，足紅腫退，足趾出現(xiàn)發(fā)紺，逐步發(fā)黑。查體：右足第4、第5趾發(fā)黑，分界趨勢(shì)，足無腫脹，皮溫可，右足背動(dòng)脈（-），脛后動(dòng)脈（-），足抬高蒼白試驗(yàn)（-）。舌苔薄白膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：脫疽。西醫(yī)診斷：糖尿病足，肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥。辨證：陽虛痰濕阻絡(luò)。治法及方藥：扶陽益氣軟堅(jiān)。淡附片15g炙麻黃10g細(xì)辛3g炙黃芪30g炒白術(shù)20g肉桂6g仙鶴草20g靈磁石30g茯苓30g干姜10g炙甘草6g海藻30g21劑二診（2008年2月28日）右足無疼痛，查體：右足第4、第5趾壞死，分界溝形成，肉芽隱現(xiàn)，滲出多，趾丫白糜，足略腫，舌苔白，脈細(xì)。辨為痰濕郁久化熱。治擬扶陽益氣清熱。淡附片20g炙麻黃10g細(xì)辛5g炙黃芪30g炒白術(shù)20g茯苓20g仙鶴草20g干姜10g茵陳20g蚤休20g苦參30g炙甘草10g14劑局部清創(chuàng)，修除壞死的第4、第5趾；703粉，局部外敷。三診（2008年3月13日）右足腫脹已消。查體：右第4、第5趾缺失，創(chuàng)面肉芽形成，色淡紅，趾丫白糜已斂。舌苔薄白，脈細(xì)。辨為氣血兩虛。治擬扶陽益氣和血。淡附片30g炙麻黃10g細(xì)辛3g炙黃芪50g炒黨參30g炒白術(shù)20g仙鶴草20g干姜15g阿膠9g葛根30g炙甘草15g21劑另紅參2g，每日1次，沖服；甲硝唑液，局部外用。四診（2008年4月3日）右足創(chuàng)面縮小。查體：右足創(chuàng)面縮小，肉芽色紅，上皮生長，足皮溫可。舌苔薄白，脈細(xì)。辨為氣血兩虛。治擬扶陽益氣和血。淡附片30g炙麻黃10g細(xì)辛3g炙黃芪50g炒黨參30g炒白術(shù)20g仙鶴草20g干姜15g阿膠9g蒲黃10g全當(dāng)歸10g炙甘草15g21劑紅參2g，每日1次，沖服；貝復(fù)濟(jì)1支，局部外用。五診（2008年4月24日）右足創(chuàng)面干痂形成。查體：右足創(chuàng)面干痂形成，痂皮周緣有少量滲出。足皮溫可，舌苔薄白，脈細(xì)。辨為氣血兩虛。治擬扶陽益氣和血。淡附片30g炙麻黃10g細(xì)辛3g炙黃芪50g炒黨參30g炒白術(shù)20g仙鶴草20g干姜15g阿膠9g蒲黃10g全當(dāng)歸10g炙甘草15g21劑紅參2g，每日1次，沖服。貝復(fù)濟(jì)1支，局部外用。慶大霉素24萬U加甲硝唑液100ml，局部外洗?！景凑Z】奚氏認(rèn)為：本病是由“因虛→感邪→致瘀”所致。急性期，患者消渴氣陰不足，日久損陽，衛(wèi)外不固，易感邪致病?；蚴軡裥巴庖u，郁于局部，阻滯經(jīng)絡(luò)，致氣血運(yùn)行不暢，濕郁化熱，血敗肉腐；緩解期，濕熱之邪十去七八，但正氣虧耗，正虛難以鼓邪外出，正虛難以推動(dòng)血運(yùn)恢復(fù)正常；恢復(fù)期，邪熱已退，病后體虛，陰陽失衡，脈絡(luò)瘀阻。據(jù)此可見三期均有“虛”和“瘀”的表現(xiàn)?！梆觥笔窃凇疤摗焙汀皾瘛钡墓餐饔孟庐a(chǎn)生，因而“虛”是關(guān)鍵。在奚氏“因虛受邪，因邪致瘀”觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，重視人體陽氣的作用，同時(shí)并不忽視祛邪的重要性。在治療中扶陽和祛濕貫穿始終，但總以扶正不戀邪，化瘀不助邪為準(zhǔn)則。奚九一8程某，男，49歲。初診：1975年4月16日。主訴及病史：4年前冬季在瓷土礦挖瓷土，左足大趾被瓷石壓傷，后又受凍，自此左足開始間歇性疼痛，患肢怕冷發(fā)涼，足部不易溫暖，走路時(shí)患肢小腿酸脹，呈跛行。經(jīng)外地某醫(yī)院診斷為“血栓閉塞性脈管炎”。服湯藥半年余，病情未見好轉(zhuǎn)，疼痛逐漸加重，靜止及夜間疼痛加劇，趾末端潰爛，并有少量膿性分泌物。近兩個(gè)月來病情惡化，患足紅腫，大趾腐爛，創(chuàng)面日益擴(kuò)大。喜冷而畏熱，終日劇痛，抱膝呻吟，晚上只能坐睡3～4小時(shí)。診查：面色晦暗，痛苦表情，全身皮膚枯槁，體形瘦長，扶足抱膝，坐臥不安。左小腿肌肉松弛；全足枯燥、粗糙不潤，汗毛脫落；趾甲變厚；左足蹠及足背紅腫；趾自第一節(jié)表皮紅腫光亮，近跖部有環(huán)形青紫斑；足趾遠(yuǎn)端潰爛，膿水較多。瘡面膿液涂片培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌生長。脈象沉細(xì)，左足趺陽脈未捫及，太溪脈搏動(dòng)微弱。舌質(zhì)紅苔黃膩。辨證：脫疽（血栓閉塞性脈管炎）。為郁熱傷陰，血瘀蘊(yùn)毒。治法：清熱解毒、養(yǎng)血活血鎮(zhèn)痛。處方：銀花30g當(dāng)歸30g元參15g天冬9g赤芍9g川牛膝15g桑枝10g制乳沒各10g黃芪15g生地15g祁蛇15g蒲公英15g大活血10g蚤休15g外用藥：紅腫外敷以蚤休膏清熱消腫，潰爛處用黑龍膏、八將散以祛腐拔毒。二診：4月27日。連服上方藥10劑，疼痛稍減，足趾和足背紅腫略退，潰爛面腐肉未脫，膿水較多，脈舌同前。守上方加黨參15g繼服，外治不變。三診：5月10日。疼痛減輕。晚上基本能人睡，精神狀態(tài)大有好轉(zhuǎn)；紅腫消退，壞死組織與正常皮膚分界明顯，腐肉尚未全脫。改以補(bǔ)氣托毒，活血托絡(luò)為治。處方：當(dāng)歸30g元參15g生地15g黃芪30g蚤休15g白術(shù)9g西黨參15g川牛膝9g桑枝10g大活血10g赤芍10g祁蛇10g制乳沒各6g甘草15g外用藥：八將散、黑龍膏繼續(xù)祛腐拔毒。四診：5月20日。疼痛大減，精神大振；瘡面腐肉大部分已脫，膿水極少，肉芽新鮮，足趾部紫斑已消，苔薄潤、脈濡細(xì)。上方不變，繼服藥30劑。外敷：九一丹、生肌玉紅膏以生肌長肉。共治3個(gè)多月，瘡面收斂，臨床痊愈。按語：“脫疽”相當(dāng)于西醫(yī)的“血栓閉塞性脈管炎”。主要由于嚴(yán)寒受凍，寒濕下受，以致氣滯血凝，經(jīng)絡(luò)受阻。若陰寒濕邪郁久，必轉(zhuǎn)化為熱，致使患足焮腫，肉腐筋敗，朽骨暴露，日久陰血虧損，體質(zhì)日衰。故本病始為寒凝血滯，久則熱毒傷陰為患。在本案熱甚肉腐、熱毒鴟張、勢(shì)將延蔓之際，汪老采用大隊(duì)清熱解毒之銀花、蚤休、公英、烏梢蛇等為君，用當(dāng)歸、赤芍、大活血、制乳沒等活血通絡(luò)止痛，用生地、元參、天冬滋腎養(yǎng)陰，黃芪、花粉補(bǔ)氣托毒；又用川牛膝、桑枝以調(diào)氣血下行。服藥20劑后熱毒之勢(shì)漸平，而久病氣血雙虧之象顯露，故后期改用調(diào)補(bǔ)氣血、活血通絡(luò)、兼以清熱解毒為治，于短期內(nèi)臨床治愈。汪老指出：診脫疽病人脈時(shí)，足跟太溪脈、腘窩委中三部脈、足背趺陽脈都應(yīng)候到，因?yàn)槿棵}強(qiáng)弱與有無可幫助醫(yī)者確定病情的輕重與病變的范圍。趺陽脈不明顯，是診斷脫疽的主要指征，因趺陽脈為陽明脈道，陽明多氣多血，故陽明不顯，必氣血受阻。委中脈及太溪脈，因部位高低不同，故可以幫助診斷血管閉塞部位的高低。另外，在外治方面亦應(yīng)辨證施治，如紅腫者可用蚤休膏外敷，以清熱解毒消腫；已潰有膿腐者可用八將散、黑龍膏蓋以生肌玉紅膏，以提膿拔毒；若腐肉已脫，膿液已盡，肉芽新鮮者可用白生肌散，再蓋以生肌玉紅膏收斂瘡面。汪渭忠9一男子年近五旬，右足小指初生如粟米，漸成白泡，三日始痛，請(qǐng)治。頭已腐爛，一指紫腫，此脫疽也。隨用艾火明灸13壯，始大痛乃止。又用針刺灸頂，以蟾酥餅貼灸上，膏蓋本指；腫上用披針擊刺七八處，發(fā)泄毒血，用蟾酥錠磨濃涂之；腫外以真君妙貼散敷護(hù)良肉，庶不外侵。其時(shí)患者脈數(shù)，身發(fā)寒熱，惡心體倦。先用人參敗毒散解其表癥，次用黃連內(nèi)疏湯通其大便，而惡心煩熱亦止，又以托里消毒散加金銀花、牛膝數(shù)服。早以八味丸，晚用蠟礬丸相兼服之，喜其火疏毒氣，隨又針刺并泄其毒，故不變作，解毒為膿，腫方不散。后用十全大補(bǔ)湯加山萸、五味、麥冬等藥，調(diào)理月余而愈。此疽若不針灸發(fā)泄毒氣，專假藥力敷圍，再加峻藥攻利，必致傷其元?dú)?，豈能保固毒不侵犯得安之理。（《外科正宗》）陳實(shí)功10李某，男，38歲。初診：1973年3月5日。主訴及病史：由于天寒受凍，于1972年1月中旬突感左小腿涼痛，左足趾、次趾刺痛，后日漸加重，步履疼甚，一個(gè)月來趾痛更劇，入夜常抱膝危坐。1972年11月右小腿亦出現(xiàn)涼痛。診為血栓閉塞性脈管炎，經(jīng)治無效。診查：痛苦病容，面瘦色暗，兩小腿以下發(fā)涼，右稍輕；左足趾、次趾暗紫腫脹，痛如針刺；左足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，右足兩動(dòng)脈搏動(dòng)較弱。走時(shí)左足跛行。納便尚可。舌質(zhì)暗紫，苔薄白，脈細(xì)澀。辨證：初由寒邪外侵，絡(luò)痹血瘀，久則脈絡(luò)閉塞，宿瘀涸凝不化。治法：溫陽散寒，開痹通絡(luò)，活血破瘀。處方：生黃芪30g當(dāng)歸30g肉桂6g炮附子15g（先煎）三棱15g莪術(shù)15g桃仁12g土鱉蟲10g紅花10g乳沒藥各10g川淮牛膝各20g酒桑枝30g每日1劑，水煎兩次分服。并將藥渣煎湯先熏后洗患肢，每次半小時(shí)，日2次。另配服蝎蚣丸（自擬方）6g，日服2次。二診：4月3日。服上方藥25劑，右小腿涼痛消失，左小腿涼痛、左足趾和次趾暗紫腫脹刺痛顯減，左足背、脛后動(dòng)脈已有搏動(dòng)但較弱，右足兩動(dòng)脈搏動(dòng)正常。后按前方隨癥稍予加減，又服藥30劑（配合上丸）而獲愈。隨訪兩年未復(fù)發(fā)。按語：脫疽相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血栓閉塞性脈管炎，是一種慢性復(fù)發(fā)性中小動(dòng)脈炎性疾病。如治不及時(shí)或延誤，易使足趾壞死或脫落，甚至截肢。本例屬寒邪外搏，脈絡(luò)閉塞，血瘀膠涸不化，不通則痛之證。故方用肉桂、炮附溫陽散寒；生芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣活血，以助血運(yùn)；棱、莪、桃、紅活血破瘀；土鱉、乳、沒搜絡(luò)化瘀止痛；川淮牛膝、桑枝開痹通絡(luò)散結(jié)；并用藥渣煎湯熏洗，助溫運(yùn)血瘀。緣由本例患趾血運(yùn)已由新瘀變成宿瘀，致病重痛劇，久治不效，故又配合服用蝎蚣丸。蓋宿瘀調(diào)絡(luò)，非草木之味所能宣通，必假蟲藥搜絡(luò)開痹，攻決絡(luò)中積久之宿瘀，庶可獲效。藥用水蛭、山甲攻逐惡血，破瘀化堅(jiān)；全蝎、蜈蚣、地龍搜絡(luò)化瘀，解毒消腫止痛；更以桂枝通陽開痹。服藥25劑，兩小腿涼痛、左足趾、次趾暗紫腫痛顯減，左足背、脛后動(dòng)脈已見搏動(dòng)，繼服藥30劑告愈。附方蝎蚣丸：全竭、蜈蚣、地龍、水蛭、炮山甲、桂枝各等量。共研細(xì)末制成水丸。除全蝎、山甲須炙炮外，余皆生用，以免減效。金起鳳11郭某，男，43歲。住院日期：1962年11月7日。主訴及病史：左足中趾、右足小趾，因戰(zhàn)爭(zhēng)負(fù)傷，患趾部分已壞死脫落；左手3、4、5指因潰破壞死，3、4指遠(yuǎn)端已行截除術(shù)；右下肢疼痛，夜間尤甚，今年八月因洗澡修腳后局部疼痛加劇，趾端潰爛，并有少量膿性分泌物，病情日益惡化，患足紅腫，趾腐爛范圍日益擴(kuò)大，終日劇痛，抱膝呻吟，每日只能坐睡1～2小時(shí)，故住院治療。西醫(yī)診斷：血栓閉塞性脈管炎Ⅲ期，右趾濕性壞死，截指，趾畸形，合并右上肺結(jié)核硬結(jié)期。診查：舌苔黑而厚，舌質(zhì)紅。脈象沉細(xì)，左足趺陽脈沉細(xì)，右足趺陽脈、太溪脈未捫及。辨證：屢受風(fēng)寒，陽氣受損，血澀氣滯，郁久化熱，耗灼陰津而致脫疽。治法：養(yǎng)陰解毒，佐以通絡(luò)。第一階段（1962年11月7日至11月26日共19天）：經(jīng)脈久閉，郁久化熱，毒邪熾盛，串腐壞死，治以清熱解毒，益氣養(yǎng)陰托毒。處方：當(dāng)歸10g金銀花15g元參10g地丁15g野菊花15g石斛15g丹皮10g黃芪10g黨參10g牛膝15g生甘草10g外用1％鏈霉素水溶液紗條外敷。經(jīng)過治療，十天后每日可入睡5至6小時(shí)，疼痛顯著減輕，胃納日漸好轉(zhuǎn)，患足紅腫消退大半，腐筋爛肉大部脫落，瘡面分泌物減少。第二階段（1962年11月26日至1963年2月6日共73天）：毒邪已解，腐肉大部已除，但腐骨未脫，再以養(yǎng)陰扶正，佐以溫通活血托毒為法。處方：石斛15g赤芍10g金銀花15g炒皂刺10g白芷6g甘草10g川牛膝15g白芥子6g人參面（分沖）3g外治法同前。經(jīng)服上方藥加減，一個(gè)月后（12月底）太溪脈隱可觸及，病足轉(zhuǎn)溫，夜間疼痛減輕，入睡如常。瘡面嫩肉新鮮，死骨暴露趾端約1.5cm，瘡緣形成角化瘢痕。每日換藥隨時(shí)清除殘存壞死組織。11月29日趾甲脫落，至1963年1月14日開始加服象牙面每次3g，每日2次，沖服。1月24日，暴露在趾遠(yuǎn)端死骨松動(dòng)，自然分離脫落，斷端基底已見薄層肉芽組織，活體鏡檢為角化上皮及扁平上皮。第三階段（1963年2月6日至3月8日）：毒穢已除，久病氣血兩虧。法以雙補(bǔ)氣血，溫經(jīng)回陽。處方：黃芪10g大熟地15g赤白芍各10g黨參10g白術(shù)15g當(dāng)歸10g牛膝15g白芥子10g茯苓10g甘草10g外用藥同前。2月23日經(jīng)服上方藥十七天后，瘡面完全愈合，疼痛消除，患足皮膚潤澤，并見毳毛新生，殘存甲根逐漸生長厚甲，太溪脈沉伏。至3月初，精神日佳，胃納好，二便調(diào)，已能下地活動(dòng)?！辆€攝片右趾第二節(jié)趾骨骨質(zhì)正常，斷端邊緣不銳利。繼續(xù)觀察到1963年3月8日，臨床治愈出院。追蹤一年半，局部愈合良好，趾甲覆蓋，病變穩(wěn)定未見復(fù)發(fā)。按語：血栓閉塞性脈管炎，特別是對(duì)Ⅲ期壞死的病變，西醫(yī)多采取高位截肢。本例患者未作手術(shù)，用中藥治療，使暴露右趾的死骨脫落，壞死瘡面愈合，效果比較滿意。趙老認(rèn)為本病多由于腎虛外受寒濕而致。因?yàn)椤澳I主骨”，腎陰虛則髓空骨質(zhì)失養(yǎng)，腎陽不足則陰寒濕邪乘虛而入，以致氣滯血凝，經(jīng)絡(luò)阻隔；又因病久元?dú)鈸p傷，陰血虧耗，體質(zhì)日衰。陰寒濕邪郁久化為毒熱，致使患足焮腫，肉腐筋敗，朽骨暴露，氣陰被耗。所以在第一階段用養(yǎng)陰解毒為主。方中金銀花、地丁、野菊花、生甘草清熱解毒；當(dāng)歸、牛膝補(bǔ)血活血；石斛、丹皮、元參養(yǎng)陰涼血；黃芪、黨參補(bǔ)氣托毒。服藥10劑后毒熱漸減，正氣有所恢復(fù)，疼痛減輕能入睡。然本病的實(shí)質(zhì)是由于陰寒凝滯脈絡(luò)而致，所以第二階段佐以白芥子、炒皂刺、白芷溫通托毒，并配合服用象牙面。10天后朽骨松動(dòng)，自然分離而后脫落。最后第三階段，以雙補(bǔ)氣血、溫經(jīng)回陽為主，方中未用大溫大熱之劑，而以補(bǔ)氣血扶正為主。在朽骨暴露的第二階段，是否需要做低位截趾是有爭(zhēng)論的。而趙老堅(jiān)持盡量不要截趾，使用象牙面脫骨稱之為“脫骨療法”。他曾回憶在早年行醫(yī)時(shí)，遇一盆疽患者，腐肉塌陷，朽骨暴露，久治未愈，在查閱《本草綱目》時(shí)，他發(fā)現(xiàn)象牙有“諸鐵及雜物入肉，刮牙屑和水敷之立出”，“諸物刺咽中磨水服之亦出”的記載，若有所悟。因其甘寒無毒，且有拔毒生肌之功，所以在補(bǔ)氣托毒的基礎(chǔ)上加服象牙面，結(jié)果朽骨脫落瘡面愈合而愈。另外，服用象牙面后，不但朽骨可以脫落，而且往往是與具有生機(jī)的骨質(zhì)自然脫離，健側(cè)端表面還有自然修復(fù)的趨勢(shì)?！懊摴钳煼ā辈坏m用于“脫疽”，而且適用于慢性骨髓炎有死骨形成者。趙炳南12樊某，男，31歲。初診：1957年9月18日。主訴及病史：1956年6月，左足趾端開始發(fā)涼，走路間歇跛行，曾服四妙勇安湯近百劑未見功，病情逐漸增重。診查：左足大趾呈灰黑色，冰冷疼痛，不能履地，趾頭潰破，流血水。痛時(shí)大汗淋漓、四肢厥冷、夜難入寐。趺陽脈未觸及，舌淡紅苔薄膩，脈細(xì)數(shù)。辨證：脫疽。證屬陽氣不能達(dá)于四末，氣滯血瘀，瘀阻脈絡(luò)，不通則痛，日久寒化為熱，熱勝肉腐。治法：清熱解毒、補(bǔ)正托毒。處方：生黃芪30g地丁30g公英15g銀花30g連翹10g丹皮10g赤芍10g元參15g懷牛膝10g炙乳沒各8g生甘草20g5劑二診：9月23日。疼痛略緩，汗出少，趾頭黑腐局限，足背潮紅減退。舌紅苔薄黃、脈滑數(shù)。治宗前方出入。處方：生黃芪30g當(dāng)歸15g忍冬藤30g地丁30g公英15g皂角刺10g元參15g連翹10g炙乳沒各10g生甘草20g5劑三診：9月28日。足趾黑腐脫，露出新肌，疼痛緩解，足背紅腫局限。舌質(zhì)紅苔薄布，脈細(xì)滑數(shù)。前方增損。處方：生黃芪30g丹參15g元參30g生甘草20g地丁30g忍冬藤30g連翹10g懷牛膝10g炙乳沒各10g7劑四診：10月5日。諸癥均減，痛輕，趾頭腐脫肌生，略能行動(dòng)。舌正苔凈，脈滑。擬以補(bǔ)正為主。處方：生黃芪30g元參30g當(dāng)歸15g丹參15g赤芍10g懷牛膝10g茯苓10g甘草10g10劑按語：本例脫疽，黑腐有上延之勢(shì)，初診以大劑清熱解毒、補(bǔ)正托毒，控制病情；后以補(bǔ)養(yǎng)氣血，使腐脫肌生，免于截肢。朱仁康13龍某，男，69歲。初診2008年4月22日。主訴：右足潰爛伴發(fā)熱1周?；颊哂刑悄虿〔∈?2年，平時(shí)用胰島素、二甲雙胍、阿卡波糖控制血糖，自訴血糖控制尚可，1周前患者無明顯誘因的突然出現(xiàn)右足紅腫、潰破，有膿性液體滲出，伴有發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染治療（具體用藥不詳），患足腫脹有所減輕，但第1、第2、第4足趾已開始發(fā)黑壞死，趾丫之間濕糜嚴(yán)重，為求進(jìn)一步治療于是來診。現(xiàn)癥：雙下肢輕度浮腫，右足高度腫脹，第1、第2、第4趾已發(fā)黑壞死，累及趾跖關(guān)節(jié)，趾丫之間嚴(yán)重濕糜，滲出較多，足心處有一5cm×8cm大小的創(chuàng)面，暴露大量黃腐及壞死組織，有穢臭氣味，創(chuàng)周高度腫脹，波動(dòng)感（-），壓痛（-），皮溫高，足背動(dòng)脈（+），脛后動(dòng)脈（±）。舌紅，苔黃脈滑。中醫(yī)診斷：脫疽。西醫(yī)診斷：糖尿病足壞疽——右足壞疽V級(jí)。辨證：陽虛血少，濕熱壅盛。治法及方藥：養(yǎng)血溫陽，清熱除濕。淡附片15g炙麻黃10g細(xì)辛5g干姜10g炙甘草10g茵陳30g苦參20g蚤休30g梔子20g垂盆草30g制大黃6g（后下）7劑緊急入院手術(shù)清創(chuàng)，切開引流。入院清創(chuàng)清除第1、第2足趾，足心處已切開，修除大量黃腐及壞死組織。1周后患者已無發(fā)熱，雙下肢浮腫減輕，患足腫脹減輕，足背仍有大量壞死肌腱及黃腐組織，局部有少量肉芽暴露。奚氏囑擇期繼續(xù)清創(chuàng)，中藥繼續(xù)按原方服用?！景凑Z】對(duì)各種原因引起的肢體壞疽的病機(jī)，奚氏認(rèn)為是“以虛為本，以熱為標(biāo)”，所以在治療中不能單看到患者現(xiàn)在的臨床濕熱現(xiàn)象，應(yīng)想到病變之本為虛，治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧，將治標(biāo)與治本相結(jié)合，才能達(dá)到較理想的結(jié)果。故奚氏給予附、麻、辛、姜之品溫暖全身之陽，鼓舞正氣，給予茵陳、苦參、蚤休、梔子以清熱利濕解毒，垂盆草以清經(jīng)絡(luò)之熱，制大黃以通腑瀉熱。奚九一14陸某，男，75歲。初診2008年4月16日。主訴：兩足底發(fā)紺半年，伴下肢乏力。左髕骨骨折鋼板內(nèi)固定史，有腰椎病、膝關(guān)節(jié)增生病史，有糖尿病腎病史。現(xiàn)癥：兩足皮溫低，發(fā)紺，足背動(dòng)脈（-），脛后動(dòng)脈（-），腘動(dòng)脈（±），股動(dòng)脈（+）。抬高蒼白試驗(yàn)（+）。舌胖苔膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：脈痹。西醫(yī)診斷：肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥，腰椎病，糖尿病，糖尿病腎病。辨證：陽虛痰濕阻絡(luò)。治法及方藥：扶陽補(bǔ)腎法。淡附片15g炙麻黃6g肉桂6g炮姜5g白芥子10g熟地30g山茱萸20g炙甘草6g鹿角片15g枸杞15g7劑二診（2008年4月21日）兩足底發(fā)紺已減，未去。兩膝酸楚乏力，腰酸痛。查體：兩足皮溫略低，發(fā)紺，抬高蒼白試驗(yàn)（+）。舌胖苔薄膩，脈細(xì)。辨為陽虛痰濕阻絡(luò)。治擬陽和補(bǔ)腎法。淡附片30g炙麻黃10g肉桂9g炮姜10g白芥子10g熟地30g骨碎補(bǔ)20g補(bǔ)骨脂20g山茱萸20g炙甘草15g鹿角片15g葛根30g枸杞子15g14劑三診（2008年6月11日）雙下肢間跛300m，小腿酸痛。小便多泡沫，四五次夜尿，CT示雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，右股動(dòng)靜脈瘺可能性大。尿素12.4mmol/L、肌酐294μmol/L、尿酸454μmol/L、血糖8.93mmol/L。糖化血紅蛋白7%、尿微蛋白424。查體：兩足皮溫略低，抬高蒼白試驗(yàn)（±）。舌苔白膩，脈細(xì)。辨為陽虛痰濕阻絡(luò)。治擬扶陽活血祛濕法。淡附片30g干姜15g炙甘草15g熟地15g炒當(dāng)歸15g炒白芍15g川芎5g桂枝15g茯苓30g澤瀉20g炒白術(shù)20g炒黨參15g炒柴胡15g黃芩15g姜半夏12g14劑四診（2008年7月2日）雙下肢間跛500m，兩足發(fā)紺減輕，小便泡沫已少。查體：兩足輕度發(fā)紺，皮溫可。舌苔膩，脈細(xì)。辨為陽虛痰濕阻絡(luò)。治擬扶陽化濕法。淡附片15g干姜10g炙甘草10g炒柴胡10g黃芩10g太子參20g姜半夏10g當(dāng)歸10g熟地15g川芎5g炒白術(shù)15g桂枝10g茯苓20g澤瀉15g豬苓20g赤芍10g葛根20g14劑【按語】肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥是中老年常見的周圍血管閉塞性疾病，本病的癥狀表現(xiàn)類似于中醫(yī)“脫疽”“脈痹”范疇，多從“瘀”論治。奚氏認(rèn)為：中老年脾腎虧虛，致使“痰濕”內(nèi)生，滯于四肢脈絡(luò)血道，造成氣血閉阻，肌膚筋肉失養(yǎng)，日久潰破壞死，發(fā)為本病。奚氏治療肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥慎用活血藥，有別于傳統(tǒng)的“活血化瘀”，從“痰”論治，療效顯著，且起效更為迅速，頗多回味，值得深入研究。奚九一15一膏粱年逾50患脫疽，色紫黑，腳焮痛。孫真人曰：脫疽之癥，急斬之去毒，延腹必不治，色黑不痛者亦不治。喜其飲食如故，動(dòng)息自寧，為瘡善癥。遂以連翹敗毒散六劑；更以金銀花、瓜蔞、甘草節(jié)20余劑，患指潰脫；更以芎、歸、生芐、連翹、金銀花、白芷20余劑而愈。次年忽發(fā)渴，服生津等藥愈盛，用八味丸而止。（《外科理例》）汪機(jī)16鄭某，女，63歲，干部。初診：1998年8月26日。主訴及病史：多發(fā)性皮下結(jié)節(jié)3月余?；颊咭颉凹棺笛住毖?，用神經(jīng)妥羅平靜注10天，痛止，但血沉增快，24～38mm/h，并出現(xiàn)多部位皮下結(jié)節(jié)，以右下肢為主，共約9～10個(gè)，最大似蠶豆，初起發(fā)紅、深部壓痛，伴有關(guān)節(jié)痛，晨起手脹，乏力，夜間口干。類風(fēng)濕因子陽性。既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，曾治愈。舌紅、苔薄黃膩，脈沉細(xì)。診斷及辨證：中醫(yī)診斷為痹證，屬氣陰兩虛，毒瘀互結(jié)。西醫(yī)診斷為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。治法：益氣養(yǎng)陰、解毒化瘀、散結(jié)蠲痹。處方：四妙勇安湯加味：黃芪15g生地18g玄參12g銀花18g當(dāng)歸10g甘草10g赤芍12g紫草12g莪術(shù)15g半枝蓮12g老鸛草15g鉆地風(fēng)15g苡仁12g秦艽15g。水煎服，每口一劑。連服3周，下肢皮下結(jié)節(jié)變薄變小，無新起，血沉降至25mm/h，關(guān)節(jié)痛減，晨起手指關(guān)節(jié)略發(fā)硬，舌脈如上，原方去苡仁，加青風(fēng)藤15g，連服3個(gè)月，皮下結(jié)節(jié)全部消失，關(guān)節(jié)不痛，手指不硬不脹，血沉降至8mm/h，類風(fēng)濕因子轉(zhuǎn)陰，病情平穩(wěn)。鞏固治療2個(gè)月，癥狀未再反復(fù)。原有胸悶，服用消心痛，現(xiàn)已停用，亦無胸悶癥狀。按語：四妙勇安湯是中醫(yī)治療脫疽的傳統(tǒng)方劑，藥少而力專。但此方解毒之功較專，而化瘀之力不夠。根據(jù)風(fēng)濕性疾病的特點(diǎn)，病程較長，病情反復(fù)、關(guān)節(jié)疼痛及皮膚局部瘀斑、結(jié)節(jié)等瘀血之癥明顯，因此，尚需加強(qiáng)活血化瘀之功。赤芍、紫草活血散瘀解毒，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，這兩味藥均具有抗炎作用。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，大多數(shù)由于動(dòng)脈狹窄和閉塞所致，其皮膚損害除其共有特點(diǎn)外，常有皮下結(jié)節(jié)，幾個(gè)至幾十個(gè)不等，反復(fù)出現(xiàn)，為瘀毒聚集。因此，在原方基礎(chǔ)上加強(qiáng)破血解毒之力，以達(dá)到軟堅(jiān)散結(jié)之功，莪術(shù)破血散結(jié)，具有抗血栓作用。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，關(guān)節(jié)腫痛，僵硬，甚則畸形。除瘀毒互阻外，常以風(fēng)濕痹阻為重。宜加用祛風(fēng)除濕、蠲痹通絡(luò)之品。秦艽具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)舒筋作用，藥理研究認(rèn)為其可對(duì)抗實(shí)驗(yàn)性關(guān)節(jié)炎，抑制炎性滲出，并有鎮(zhèn)痛作用。老鸛草祛風(fēng)、活血、解毒，藥理研究發(fā)現(xiàn)其具有抗實(shí)驗(yàn)性關(guān)節(jié)炎作用。田從豁17王某男45歲干部初診1974年3月25日1958年冬季在某地工作時(shí)，兩足曾凍傷，以后即局部隱痛，寒冷時(shí)加重。1962年開始間歇性跛行，足趾發(fā)紫、發(fā)冷、蒼白，有肢端動(dòng)脈痙攣現(xiàn)象，雖經(jīng)數(shù)次治療，癥狀仍逐漸加重。到1965年冬，左足第2、第3、第4趾已先后潰爛。近半年來疼痛劇烈，常全夜不能入睡，抱足而坐。某地?cái)M行高位截肢術(shù)，病員不愿，故特來我院中藥治療。查體：兩下肢肌肉萎縮，皮膚溫度明顯減低，汗毛脫落，趾甲變厚，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，脛后動(dòng)脈和腘動(dòng)脈搏動(dòng)也減弱。左足第2、第3、第4趾端潰爛，膿水較多，腫脹蔓延前足背，周圍皮色暗紅。左手示指不能伸屈，指端呈干性壞死，兩側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白13.3克/升，紅細(xì)胞46×1012/升，白細(xì)胞13.5×109/L，中性粒細(xì)胞88%，出凝血時(shí)間2分鐘，血小板計(jì)數(shù)10萬，紅細(xì)胞沉降率12毫米，抗“O”333單位。膿液涂片培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌生長，銅綠假單胞菌生長。診斷：血栓閉塞性脈管炎（壞死期）。脫疽已壞死，瘡面膿水淋漓，臭穢不堪，疼痛劇烈，夜不能眠。苔薄，舌紅。僅右手橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，呈細(xì)數(shù)（88次/分）。寒濕郁久化熱，已成火毒，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯。先擬養(yǎng)陰清熱，和營活血。玄參四錢生地一兩金銀花三錢四季青一兩蛇舌草一兩川牛膝四錢當(dāng)歸四錢赤芍五錢杜紅花三錢野赤豆六錢虎杖五錢生山楂五錢外用：慶大霉素溶液浸泡后，再敷紅油膏摻九一丹。二診1974年5月10日脈管炎健康組織與壞死處分界明顯，腐肉尚未全脫，疼痛大減未止。再擬前法出入。生地五錢當(dāng)歸四錢赤芍五錢杜紅花三錢野赤豆六錢川牛膝四錢粉萆薢五錢生甘草二錢三診1974年7月1日脈管炎瘡面腐肉大部分已脫，膿水極少，疼痛也止，肉芽新鮮。苔薄潤，脈濡細(xì)。病久氣血兩虧，擬加調(diào)補(bǔ)之品。生黃芪四錢潞黨參四錢全當(dāng)歸三錢赤芍五錢杜紅花三錢生地一兩玄參四錢蛇舌草一兩忍冬藤一兩生甘草二錢外用：紅油膏、九一丹。共經(jīng)6個(gè)月治療，瘡面收斂痊愈。患者在院內(nèi)經(jīng)功能鍛煉可自動(dòng)步行1里路，后出院。顧伯華18陳某，男，84歲。初診2008年2月20日。主訴：左足第2、第3趾端水泡，發(fā)黑2周，入夜疼痛明顯。左足第2、第3趾端水泡，干癟發(fā)黑，分界較清，足趾略紅腫，無厥冷。足背動(dòng)脈（-），脛后動(dòng)脈（-），腘動(dòng)脈（-），股動(dòng)脈（+）。足抬高蒼白試驗(yàn)（-）。舌嫩淡苔薄，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：脫疽。西醫(yī)診斷：肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥，2型糖尿病。辨證：陽虛氣弱，濕熱夾瘀。治法及方藥：扶陽清熱解毒。淡附片30g炙麻黃10g細(xì)辛5g干姜20g炙甘草15g蚤休30g茵陳30g山梔20g苦參20g垂盆草30g7劑另苯扎溴銨酊500ml，外涂；703粉，調(diào)敷外用。二診（2008年2月27日）左足疼痛緩解。查體：左足第2、第3趾端干黑已分界，趾體無腫脹，皮溫可。舌淡嫩，脈細(xì)。辨為陽虛氣弱，濕熱漸清。治擬扶陽益氣化濕。淡附片30g炙麻黃10g細(xì)辛5g干姜15g炙甘草15g炙黃芪30g炒黨參15g垂盆草30g茵陳20g桂枝15g14劑703粉調(diào)敷外用。三診（2008年3月13日）左足第2、第3趾端干黑部分脫落。查體：左足第2、第3趾端干黑，分界清，部分脫落，干痂下上皮嫩紅，足無腫脹，舌淡嫩，脈細(xì)。辨為陽虛氣弱。治擬扶陽益氣生肌。淡附片20g炙麻黃5g細(xì)辛3g干姜15g炙甘草10g炙黃芪30g炒黨參30g垂盆草30g桂枝10g21劑另白參每日5g，鹿茸粉每日2g口服。703粉，調(diào)敷外用。四診（2008年4月10）左足干痂脫落，無腫痛。查體：左足趾端黑痂已脫落，上皮生長良好，無滲出，無腫脹。舌苔薄凈，脈細(xì)。辨為陽虛氣弱。治擬扶陽益氣通脈。軟堅(jiān)清脈顆粒2袋，每次1包，每日2次；白參每日5g，鹿茸粉每日2g口服?！景凑Z】肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥在急性發(fā)作階段，可表現(xiàn)出極為復(fù)雜的癥候群，往往虛實(shí)交錯(cuò)，有邪有瘀，有寒有熱。由于“邪”作用于患肢血脈，并對(duì)缺血癥象的發(fā)生過程起支配作用，故奚氏認(rèn)為在臨床治療上應(yīng)抓住以邪實(shí)為主的根本矛盾。分辨其主邪，而主邪是取其病因、病理、主癥作為疾病辨證求因微觀的內(nèi)在物質(zhì)基礎(chǔ)與宏觀的外象體質(zhì)的依據(jù)。每一個(gè)脈管病都有一個(gè)主邪，動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥，是由于脂質(zhì)代謝紊亂，致動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉著，粥樣硬化斑塊形成。本病主邪，為“痰”，或有挾風(fēng)、挾濕，化熱。本病的病程演變，有急性發(fā)作→好轉(zhuǎn)緩解→恢復(fù)或穩(wěn)定的周期過程。依據(jù)患者肢體缺血癥候緩急、體征表現(xiàn)和相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，分為急性發(fā)作（活動(dòng)）期、好轉(zhuǎn)緩解期、恢復(fù)穩(wěn)定期。辨證的關(guān)鍵在于辨各期中邪、瘀、損的主次關(guān)系。急性發(fā)作期：肢體急性缺血，進(jìn)行性加劇，肢體壞死，繼發(fā)感染。辨證重點(diǎn)：證屬“邪盛”致瘀，新瘀不斷發(fā)展。本期邪、瘀、虛三者混雜，但“邪盛”為突出表現(xiàn)，故本期的重點(diǎn)是辨主邪的性質(zhì)。奚九一19王某，男，41歲，無業(yè)。2009年10月13日因“雙足潰爛疼痛2月余”就診?；颊呒韧醒ㄩ]塞性脈管炎病史數(shù)年，致雙足潰瘍壞死，經(jīng)治療痊愈。2月前出現(xiàn)雙下肢指端發(fā)紫，疼痛，伴有間歇性跛行，后雙足十趾逐漸變黑潰破，皮膚冰涼，疼痛劇烈，近火源疼痛加劇，喜吹冷風(fēng)則疼痛稍緩，夜間不能入眠，曾服用四妙勇安湯等方藥治療無效。體檢：雙足腫脹，皮膚紫紅，十趾端均見干黑壞死，潰破，創(chuàng)面肉色灰暗，氣味臭穢，皮溫低，觸痛（+），足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈均不可觸及。舌紅苔薄膩，脈細(xì)數(shù)?！驹\斷】中醫(yī)：脫疽（熱毒證）；西醫(yī)：血栓閉塞性脈管炎。【治則與處方】清熱解毒，利濕退腫。處方：人工牛黃（另包）3g，玄參30g，三七3g，金銀花30g，蒲公英30g，紫花地丁30g，當(dāng)歸15g，薏苡仁15g，生甘草6g。7劑?！炊\〉患者疼痛略減但仍難以入寐，肢體紅腫消退，壞死組織分界，肉色暗紅。伴倦怠乏力，五心煩熱，舌紅，苔少，脈細(xì)。治以益氣養(yǎng)陰清熱。處方：黨參18g，生黃芪30g，生地15g，玄參12g，當(dāng)歸9g，金銀花15g，赤芍9g，垂盆草15g，生甘草3g。14劑?！局委熜Ч炕颊咛弁淳徑?，腫脹消退，肢體保留?！景凑Z】患者得病日久，已出現(xiàn)間歇性跛行和靜息痛，足背趺陽脈消失，膚色紫暗，皮膚冰涼，常理辨證多認(rèn)為是寒濕阻絡(luò)。但柳氏從患者肢體疼痛喜寒涼而惡溫?zé)岢霭l(fā)，認(rèn)為此為張仲景之所謂“熱深厥亦深”。在這一理論指導(dǎo)下，大膽應(yīng)用大劑量清熱解毒藥物，取得了明顯的效果。但此病病變較復(fù)雜，急性期以清熱解毒之法，穩(wěn)定期多出現(xiàn)脈絡(luò)於阻之證，當(dāng)以益氣養(yǎng)血活血通絡(luò)，以鞏固療效。（柳國斌醫(yī)案，劉艷萍整理）柳國斌20徐某某女，69歲。初診：左大趾疼痛色紫已有四年，一年前破潰，至今不愈。曾在某醫(yī)院診斷為閉塞性動(dòng)脈硬化?，F(xiàn)在左大趾腫痛糜爛，腫勢(shì)上連足背，其色紅紫，足背動(dòng)脈消失，其痛難忍，徹夜不寐，舌紅質(zhì)有裂紋。#此由高年精血不足，絡(luò)脈瘀滯，復(fù)感毒邪，而成脫疽。茲以顧步湯治之。(1)黃連膏油布，蓋貼潰爛處，一日換一次。(2)赤芍9克黨參9克生黃芪9克川石斛12克金銀花15克甘菊6克牛膝9克當(dāng)歸9克蒲公英15克生甘草5克6帖二診：癥狀同上，未見動(dòng)靜。(1)換藥同上。(2)當(dāng)歸30克紅花4.5克懷牛膝9克赤白芍各9克銀花15克桃仁9克生甘草6克炙乳沒各4.5克此方共服27帖。三診：創(chuàng)口已愈合，但患趾仍疼痛發(fā)冷，皮色紫黯。原方9帖。四診：前階段病情穩(wěn)定，最近創(chuàng)面痂蓋脫落，患趾又形腫痛糜爛，紅腫連及足背，此又感染毒氣。高年尚此，有趾脫之變。(1）換藥同上。(2)太子參9克川石斛12克銀花15克蒲公英15克半邊蓮15克紫地丁15克牛膝9克當(dāng)歸15克生甘草4.5克5帖五診：患足紅腫已好轉(zhuǎn)，但痛不止，口中干。原方去半邊蓮、地丁，加甘菊6克、花粉9克。10帖。六診：患足腫痛已減，創(chuàng)口未斂，腹中又感隱痛。太子參9克川石斛12克牛膝9克當(dāng)歸9克銀花12克廣木香3克生甘草3克白芍9克制香附9克蘇梗4.5克青陳皮各4.5克10帖七診：創(chuàng)口愈合良好，但患足尚感疼痛怕冷。太子參9克生黃芪9克白術(shù)4.5克當(dāng)歸9克白芍6克炒枳實(shí)4.5克茯苓9克陳皮4.5克廣木香3克此方共服25帖，其病遂愈。1976年6月21日隨訪，治療以后，病情穩(wěn)定，未再復(fù)發(fā)。（《許履和外科醫(yī)案醫(yī)話集》）許履和21《外科正宗》之天蛇毒，即蛇頭疔，謂心火旺動(dòng)攻注而成，用艾灸五壯可消。既是火發(fā)，焉可再用艾灸？豈不背謬！夫疔生于指面者最重，皮厚難穿，生于指背、指肚、爪甲旁者較輕，其皮薄易潰易愈。指面之疔，每見皮肉紫黑干爛，痛則連心，即挑破外面亦無膿水，此等最惡，指頭必落，此與足指脫疽相等。諸疔皆內(nèi)腑積熱，邪搏于經(jīng)，血凝毒聚，各隨臟腑而發(fā)，切不可以艾灸，助其火勢(shì)，腫痛益增，亦不可輕易動(dòng)刀。如膿未成，只用刀剔破外皮，或用針刺入分許，使藥性可以入內(nèi)，冀其止痛消散。若刀深入則努肉突出，潰膿之后，膿不能消。膿為火爍，內(nèi)生多骨，遷延時(shí)日，非虛而不斂之謂。又龍泉疽、虎須毒二癥，龍泉生于人中之間，虎須生于地角之上，均生于壯實(shí)之人，不服藥自愈之說。龍泉即人中疔最險(xiǎn)之處，有關(guān)生死，每有走黃，致毒陷神昏殞命者，豈可輕視？虎須較人中稍輕，然亦不可不藥。法須照疔瘡施治。然《正宗》之治疔，項(xiàng)以下者用艾灸，紅絲疔之刺血，插蟾酥條，潰后用參、芪、白術(shù)、五味子，均不可為法。紅絲疔多生于脈門，形如米粟，或有白泡，霎時(shí)即起紅絲，一二時(shí)即走至云門天府（近肩處）。治法依紅絲一路刺血，最妙外以鮮菊葉搗爛和拔毒散（石膏、紅升等配成）涂之。人中疔亦宜針刺出血，可插蟾酥條以拔泄其毒。疔頭最宜高起，四周紅腫，為有護(hù)場(chǎng)。若無護(hù)場(chǎng)，疔頭陷軟，是將走黃，當(dāng)用清透之劑：菊花地丁草薄荷大貝母連翹赤芍生甘草節(jié)炙僵蠶不可過用寒涼抑遏，毒反難出。然憑脈，如數(shù)實(shí)有力，涼解（黃芩、丹皮、玄參）之中，亦必兼透。蠟鞏丸、護(hù)心散、敗毒散甚驗(yàn)，亦不可進(jìn)補(bǔ)。有云疔毒忌表，古方之奪命丹、奪命湯，服之蓋覆取汗，非透發(fā)之謂歟？其毒散于經(jīng)脈間者，遍體作痛，亦必發(fā)毒，如同流注。無論穴道，隨處結(jié)腫，或六七處，或三五處不等，皮色不變，消者甚少，因疔毒未有原處發(fā)泄，故易成膿。宜服蟾酥丸，兼進(jìn)連翅敗毒散：連翹羌活獨(dú)活荊芥防風(fēng)柴胡升麻桔梗甘草川芎牛蒡歸尾紅花蘇木花粉虛者加黨參，十中可消三四。已成，托里消毒散：人參生黃芪白術(shù)茯苓白芍當(dāng)歸川芎銀花各一錢白芷甘草連翹各五分潰后用養(yǎng)營湯：當(dāng)歸白芍生地熟地赤苓山梔麥冬陳皮各一錢人參甘草各五分烏梅一個(gè)大棗二枚不宜過用補(bǔ)劑，以戀其毒，遷延難愈。馬培之22韓某，男，38歲。初診：1976年11月8日。主訴及病史：數(shù)年前因露天工作，受寒時(shí)間較久，兩下肢開始酸脹麻疼，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“血栓閉塞性脈管炎”，多方醫(yī)治療效不顯。故于1976年11月8日來我院住院治療。診查：右下肢酸麻脹痛，左下肢麻木不仁，日輕夜重，小腿肌肉萎縮，步履艱難，持雙拐可行30～40m，生活不能自理。右腳小趾外側(cè)有2cm×2cm之潰瘍面，左腳趾內(nèi)側(cè)之潰瘍面為3cm×5cm，足背紅腫，其瘡面為5cm×5cm，肉色紫褐，有少量膿液。兩腳跌陽脈（即腳背動(dòng)脈）、太蹊脈（脛后動(dòng)脈）、腘動(dòng)脈及左手橈動(dòng)脈、左下肢股動(dòng)脈搏動(dòng)均消失?；颊咛弁措y忍，不能入眠，常抱膝待旦，食欲不振，精神委靡。初期給予清熱解毒、活血化瘀之“四妙勇安湯”，加桃紅、赤芍、牛膝、雞血藤。外用黃連膏油紗布敷局部，經(jīng)過2周治療，效果不顯，病情有所發(fā)展，紅腫面積擴(kuò)大，瘡口潰爛延伸。辨證：經(jīng)過研究，認(rèn)為仍是熱毒熾盛所致。治法：應(yīng)給予大劑量的清熱解毒，苦寒瀉火之品。四紅湯加味。處方：紫參30g紫草9g丹參15g茜草24g金銀花30g生地30g梔子12g黃連9g赤芍9g紫花地丁18g生甘草3g羚羊角粉1.5g（沖服）同時(shí)配合抗生素，首先控制急性炎癥，減輕感染。服藥10余劑，局部紅腫略瘥，疼痛減輕，但有時(shí)神志不清，增服安宮牛黃丸1粒，以開心竅。經(jīng)過1個(gè)多月治療，炎癥基本控制，癥狀減輕?；颊呷允蔷貌《嗵?、氣血雙虧，擬以扶正固本、補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血通脈為法，佐以清熱解毒。用顧步湯加味，大補(bǔ)氣血，以瀉其毒。處方：生黃芪30g高麗參9g當(dāng)歸30g銀花60g霍石斛18g牛膝15g紫花地丁30g丹參18g生甘草6g治療2個(gè)月后，疼痛基本消失，潰瘍面漸趨向愈，可以棄拐而行。又以活血化瘀之劑和補(bǔ)益之品，以善其后，癥狀消失，瘡口愈合，體重增加，部分脈搏恢復(fù)，于1978年2月臨床治愈出院。按語：脫疽（血檢閉塞性脈管炎）的主要病機(jī)是氣血瘀滯，經(jīng)脈阻塞，氣血運(yùn)行受阻而致“瘀血”（血栓）。根據(jù)“以通為用”的法則，采用活血化瘀，開塞通脈的方法，是治其本。對(duì)3期2級(jí)以上的熱毒熾盛的患者，應(yīng)以清熱解毒法或涼血解毒法為主，因熱毒是主要矛盾，首先要控制急性炎癥的蔓延。因病程日久，陰血耗損所致的陰虛內(nèi)熱者，應(yīng)予滋陰清熱法，以養(yǎng)其陰。病程日久，氣血耗損，身體虛弱者，當(dāng)以扶正固本。由于脫疽病征錯(cuò)綜復(fù)雜，故臨床治療應(yīng)當(dāng)靈活；局部用藥亦應(yīng)辨證，內(nèi)外兼治，方能達(dá)到治愈的目的。李延來23胡某某男，72歲。一月以前先是右足背紅腫，繼則右足第二趾爛壞死，同時(shí)伴有多飲多尿。在本院查血糖168毫克％，尿糖（＋＋）；右足第二趾根部有3×2厘米之潰瘍，色紫黯黑，有膿腐，壞死組織未脫盡，舌有紫斑，苔白膩微黃，脈平，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，面色紅潤。諒由陰虛火旺，濕熱下注，而成脫疽。高年患此，治之不易。幸身體尚健，氣血未衰，姑擬知柏地黃湯加減，冀其應(yīng)手為幸。(1)九一丹加黃連油膏紗布，右足潰瘍，一日換一次。(2)白芍6克澤瀉9克丹皮6克車前子9克大生地12克知母6克黃柏6克茯苓9克紫地丁30克銀花藤30克一日一帖治療經(jīng)過：經(jīng)上法治療一月，右足趾創(chuàng)口縮小為1.5×2厘米，肉芽紅活，分泌物減少，口渴多飲等癥均有好轉(zhuǎn)，復(fù)查尿糖（±）。仍以原法調(diào)治一月，創(chuàng)口收斂。全身亦無不適，尿常規(guī)（-），尿糖（-）。三月后，因下肢浮腫來內(nèi)科門診，見及患者，謂近5～6周來尿糖均為（-），血壓170/90毫米汞柱。復(fù)查血糖139毫克％。（《許履和外科醫(yī)案醫(yī)話集》）許履和24李某，女，84歲。初診2008年5月8日。主訴：右足跟、足趾腫痛1月。有下肢間歇性跛行10年，距離在100～200m，時(shí)有足冷感，無心悸。有糖尿病史。查體：兩足皮溫低，蒼白，趾端發(fā)紺，右踝內(nèi)腫脹，右足跟皸裂，趾丫濕靡，足趾微腫，右足背動(dòng)脈（-），脛后動(dòng)脈（-），足抬高蒼白試驗(yàn)（+）。舌嫩苔薄膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：脫疽。西醫(yī)診斷：肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥，糖尿病。辨證：陽虛濕滯。治法及方藥：扶陽化濕。淡附片15g干姜10g細(xì)辛5g肉桂6g炙甘草10g茵陳20g垂盆草30g苦參20g山梔15g蚤休15g14劑另703粉加甲硝唑液，局部外用，每日1次。二診（2008年5月22日）右足腫痛緩解，足跟皸裂口疼痛。查體：兩足皮溫低，蒼白，右足跟皸裂，趾丫光潔，足微腫。舌嫩苔薄膩，脈細(xì)。辨為陽虛濕滯。治擬扶陽化濕。淡附片30g干姜15g細(xì)辛5g肉桂9g炙甘草10g茵陳20g垂盆草30g苦參20g蒲黃10g14劑另703粉，足跟局部外用，每日1次。三診（2008年6月5日）右足跟皸裂口隱痛。查體：兩足皮溫略低，棗紅，右足跟皸裂口干痂形成，無腫脹，無滲出，趾丫光潔，足踝微腫。舌苔薄膩，脈細(xì)。辨為陽虛氣弱，痰濕瘀阻。治擬扶陽軟堅(jiān)化痰。淡附片30g干姜15g細(xì)辛5g肉桂9g炙甘草10g炙黃芪20g垂盆草30g蒲黃10g三七粉2g海藻30g生牡蠣30g全當(dāng)歸10g21劑苯扎溴氨酊，局部外用，每日1次。四診（2008年6月26日）右足冷痛緩解。查體：兩足皮溫略低，棗紅，右足跟皸裂口干痂形成，足無腫脹。舌苔薄，脈細(xì)。辨為陽虛氣弱，痰濕瘀阻。治擬扶陽軟堅(jiān)化痰。軟堅(jiān)清脈顆粒2袋，每次1包，每日2次內(nèi)服；陽和通脈片3瓶，每次6片，每日2次；苯扎溴氨酊，局部外用，每日1次?！景凑Z】肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥是漸進(jìn)性發(fā)展的慢性病，初期癥狀較為隱匿，隨著動(dòng)脈硬化斑塊的增大，血管狹窄加劇，逐步出現(xiàn)肢體缺血癥狀。臨床出現(xiàn)急性缺血，一般是由于繼發(fā)的急性血栓形成，側(cè)枝未能代償，則肢體冷痛不已。穩(wěn)定期發(fā)生肢體壞死，多為感染、外傷等誘發(fā)，肢體局部小血栓形成，而發(fā)黑壞死。足部潰瘍壞疽，足癬感染是其最為常見的誘發(fā)因素，因此，奚氏非常重視肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥患者平時(shí)足部的護(hù)理，務(wù)必保持根治足癬，保持足部的潔凈。奚九一25唐某，女，82歲。初診：1998年3月21日。主訴及病史：左足背皮膚潰爛疼痛3周?；颊哂刑悄虿?0余年，于3月洗腳時(shí)左足背不慎燙起一2cm×3cm的水皰，未予重視，1周后，水皰自行潰破，形成黑色結(jié)痂，周圍皮膚出現(xiàn)紅腫，向四周蔓延至整個(gè)足背黑腐范圍亦擴(kuò)大，入夜后疼痛劇烈。診查：右足背外側(cè)有一約5cm×2cm的黑痂，堅(jiān)硬難脫，足背皮膚顏色暗紅，皮溫較高，觸痛明顯雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，自訴平素口渴明顯，小便量多，納可，寐安，舌紅少苔，脈沉細(xì)。辨證：氣陰兩虛，痰濁瘀阻。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，祛痰化濁。處方：內(nèi)服：生黃芪30g沙參15g麥冬12g生地15g枸杞子15g山萸肉15g莪術(shù)15g當(dāng)歸15g紅花9g地龍9g桃仁15g生山楂12g蛇六谷30g生苡仁15g黃柏12g忍冬藤15g生甘草6g外治：紅油膏外敷。二診：1998年12月3日，患者疼痛減輕，左足紅腫漸消，足背動(dòng)脈可及輕微搏動(dòng)，黑痂已松動(dòng)。內(nèi)服：上方去麥冬、沙參，加伸筋草12g。外治同上。三診：1998年12月14日，黑痂已脫，瘡面顏色較紅，少許壞死肌腱暴露，瘡周皮色微紅，腫勢(shì)已消，疼痛緩解。內(nèi)治：上方加黃精15g、石斛15g。外治以白玉膏外敷。四診：1999年1月10日。傷口愈合，疼痛已消，囑服上方以鞏固療效。按語：糖尿病壞疽屬祖國醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇，脫疽的范疇?wèi)?yīng)包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化性壞疽和糖尿病壞疽等疾病。消渴一證，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，熱愈熾而陰愈虛，“壯火食氣”，燥熱日久則氣亦日漸匱乏。糖尿病壞疽臨床多見于年紀(jì)較大的消渴患者，癥情較重，極易蝕筋腐骨，每造成截肢。本患者年事已高，脾腎雙虧，氣陰兩虛，氣虛無力推動(dòng)血行；或兼思慮過度與膏粱厚味損傷脾胃，而致濕阻中焦，痰濁內(nèi)生阻于血絡(luò)，血脈瘀阻，不通則痛。故治療宜益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)祛痰化濁，以生黃芪、沙參、麥冬、枸杞、萸肉、地黃等益氣養(yǎng)陰治消，當(dāng)歸、紅花、桃仁、地龍等活血通絡(luò)，莪術(shù)、山楂、蛇六谷、苡仁祛痰化濁，黃柏、忍冬藤清化濕濁。邵長榮26脫疽（血栓閉塞性脈管炎）朱××，男，19歲，學(xué)生。1987年6月26日初診。主訴雙腳足趾發(fā)涼、麻痛5月余。病史患者于1987年元月，因家事與父爭(zhēng)吵，惱怒不舒，食欲不振，睡眠不佳。幾天后因下雪，早晨起床后掃門前雪，自覺雙足趾端怕冷微痛，疑為受寒所致，未曾就醫(yī)。月余之后，足趾怕冷、麻木、疼痛逐漸加重，走路時(shí)間稍長即感小腿痠脹乏力，隨即去某醫(yī)院診治，用藥不詳。此后，時(shí)好時(shí)發(fā)。近日足趾麻痛不敢著地，夜間疼痛尤甚，故求治于余。檢查神志清楚，痛苦面容，步履艱難，下肢無浮腫。舌質(zhì)暗，舌邊有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。雙足1～3趾端可見粟米樣黃色瘀點(diǎn)，雙足跌陽脈隱匿不清，肢體位置試驗(yàn)（＋），趾端皮膚壓迫試驗(yàn)（＋）。診斷脫疽（血栓閉塞性脈管炎），屬肝郁氣滯、寒凝血瘀型。治療行氣解郁，溫經(jīng)化瘀。取穴：肝俞、脾俞、三陰交、足三里、八風(fēng)、足井穴。操作：先針肝、脾二俞，用平補(bǔ)平瀉針法，針刺1分鐘，不留針；再針下肢諸穴，用捻轉(zhuǎn)瀉法，留針10分鐘，5分鐘行針1次。起針后用艾溫和灸30分鐘，每日按上法治療1次。經(jīng)過18次的連續(xù)治療，患者足趾麻痛完全消失，雙足跌陽脈顯現(xiàn)，行走如常人，病告痊愈。隨訪2年未復(fù)發(fā)。按語患者內(nèi)因情感不舒，肝氣郁結(jié)，橫逆?zhèn)?，使脾陽不振，不能溫養(yǎng)肢末；外因冰雪寒風(fēng)侵襲，使寒邪客于經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，阻塞不通，因而導(dǎo)致肢端怕冷發(fā)涼，麻木疼痛不止。證屬肝郁氣滯，寒凝血瘀。該病因日久可使足趾壞死脫落，故名脫疽。《靈樞·癰疽篇》曰：“發(fā)于足趾，名曰脫疽，其狀赤黑者死不治，不赤黑者，不死，不衰，急斬之，不則死矣”?？梢姽糯t(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及治療方法，已經(jīng)達(dá)到相當(dāng)高的程度。該例患者內(nèi)傷情感，使肝氣郁結(jié)，外感寒邪，使氣滯寒凝致經(jīng)絡(luò)瘀阻不通。治宜行氣解郁，溫經(jīng)化瘀。肝藏血，主疏泄，針肝俞可疏肝解郁，行氣散瘀；脾統(tǒng)血，主肌肉四肢，針脾俞、三陰交、足三里促進(jìn)氣血生化、輸布，以溫養(yǎng)四肢，活血化瘀，針八風(fēng)，足井穴，重加艾溫灸，以溫經(jīng)通絡(luò)，散寒消瘀。臨床實(shí)踐證明，用針灸活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)法治療該病，有較好的效果。羅慶道27張某，女，80歲。初診2008年7月2日。主訴：右拇趾外傷潰破已1月?；继悄虿?0年，腎功能不全、心衰、心肌擴(kuò)張病病史。怕冷。6月7日：尿素氮13.2mmol/L，肌酐204.6μmol/L，尿酸405μmol/L，血糖8.6mmol/L，6月16日B超：雙頸內(nèi)內(nèi)膜毛糙，雙頸動(dòng)脈走向扭曲，右頸動(dòng)脈分叉處斑塊形成?，F(xiàn)癥：右拇趾端潰破，創(chuàng)面白腐，趾體腫脹，皮溫略高，足腫脹，足背動(dòng)脈（+），脛后動(dòng)脈（+），舌齒印，苔薄膩，脈大。中醫(yī)診斷：脫疽。西醫(yī)診斷：糖尿病足壞疽，糖尿病腎功能不全。辨證：陽虛濕郁化熱。治法及方藥：扶陽祛濕清熱。淡附片15g炙麻黃10g細(xì)辛5g干姜6g炙甘草10g茵陳15g山梔20g苦參20g蚤休30g垂盆草30g7劑703粉加甲硝唑液，局部創(chuàng)面外敷，每日1次。局部創(chuàng)面清創(chuàng)。二診（2008年7月9日）右拇趾腫脹緩解。查體：右拇趾端創(chuàng)面少量肉芽淡紅，腐少，足趾略腫脹，皮溫可，足無腫脹。舌齒印，苔薄膩，脈大。辨為陽虛濕郁，邪熱漸清。治擬扶陽益氣化濕。淡附片15g炙麻黃10g細(xì)辛5g干姜6g炙甘草10g茵陳15g苦參20g垂盆草30g炙黃芪15g茯苓15g炒白術(shù)20g14劑703粉加甲硝唑液，局部創(chuàng)面外敷，每日1次。三診（2008年7月21日）右拇趾創(chuàng)面肉芽生長，查體：右拇趾端創(chuàng)面縮小，肉芽鮮紅，足無腫脹。苔薄，脈細(xì)。辨為氣血不足。治擬扶陽益氣和血。淡附片15g炙麻黃10g細(xì)辛5g干姜6g炙甘草10g垂盆草30g炙黃芪15g炒白術(shù)20g茯苓15g當(dāng)歸10g21劑貝復(fù)濟(jì)2瓶，局部創(chuàng)面外敷，每日1次。四診（2008年7月11日）右拇趾創(chuàng)面干痂形成，無滲出。查體：右拇趾端創(chuàng)面干痂形成，足無腫脹，皮溫正常。苔薄，脈細(xì)。辨為氣血不足。治擬益氣和血。除消通脈顆粒3盒，每次1袋，每日2次。苯扎溴氨酊1瓶，局部外涂，每日1次。【按語】奚氏在糖尿病足的治療中，臨證用藥頗具特色，擅于“扶陽祛邪”“溫清并用”。用附子、麻黃、細(xì)辛、干姜，意在扶助陽氣，恢復(fù)其正常的生理功能，達(dá)到陰平陽秘，去除病邪的目的。扶陽溫陽，而非補(bǔ)陽，不會(huì)造成病邪留戀的結(jié)果。在疾病早期應(yīng)用，可以消散毒邪，以免毒邪結(jié)聚潰破；中期應(yīng)用，可以扶助正氣，托毒外出；后期使用，可以助益氣血的化生和運(yùn)行，促進(jìn)傷口的生長愈合。與清熱寒涼藥物同時(shí)使用，可以減小寒涼藥損害脾胃，損傷正氣，以免病勢(shì)遷延不愈。奚九一28陳某，男，47歲。初診：1980年12月15日。診查：患者自1975年起，出現(xiàn)心悸怔忡，左足趾皮色污黑萎縮，極度怕冷，脈沉弱無力。辨證：此血虛寒凝之脫疽癥。治法：治以溫陽益氣，活血散寒。治以陽和湯加味。處方：熟地30g附片15g麻黃10g當(dāng)歸10g白芥子10g紅花10g丹參15g赤芍15g木通15g雞血藤30g炮姜5g效不更方，服藥20劑，足趾已呈紅潤。心悸畏寒亦霍然而愈。按語：脫疽之癥，多屬素體陽虛，陰寒之邪乘虛侵襲，凝結(jié)于經(jīng)絡(luò)氣血之中。治須溫其陽而補(bǔ)其血，散其結(jié)而驅(qū)其寒，陽和湯具有“益火之源，以消陰翳”之功，故療效顯著。倪宣化29趙某，女，71歲。初診2008年3月5日。主訴：左足發(fā)黑壞死4周，伴靜息痛。患者4周前左足趾丫間濕糜，伴疼痛，自行服抗生素，癥情未改善，靜息痛明顯，自感肢體發(fā)涼。有間歇性跛行2年。高血壓病史10年，腦梗死病史2年，糖尿病病史6年?，F(xiàn)癥：左足第1～第5趾發(fā)紺，不可逆，趾端發(fā)黑，前半足皮溫略高，后半足皮溫低，足腫脹，足背動(dòng)脈（-），脛后動(dòng)脈（-），腘動(dòng)脈（+），足抬高蒼白試驗(yàn)二級(jí)/30s。舌質(zhì)紅，舌苔薄膩，脈滑。中醫(yī)診斷：脫疽。西醫(yī)診斷：糖尿病足并動(dòng)脈硬化閉塞癥，高血壓病。辨證：濕熱證。治法及方藥：清熱解毒化濕。茵陳30g苦參30g山梔15g蚤休15g土茯苓30g黃柏15g垂盆草30g益母草30g六一散15g7劑清開靈注射液30ml+0.9%氯化鈉溶液250ml，靜滴每日1次，共7次。苯扎溴氨酊1瓶，局部外用，每日1次。0.5%甲硝唑液100ml，局部外用，每日1次。芙蓉膏2盒，局部外敷，每日1次。二診（2008年3月12日）左足靜息痛緩解，腫脹減輕。查體：左足第1～第5趾發(fā)黑，分界不清，前半足皮溫可，后半足皮溫低，足無腫脹，足抬高蒼白試驗(yàn)二級(jí)/30s。舌質(zhì)紅，舌苔薄膩，脈滑。辨為濕熱未消。治擬清熱解毒化濕。茵陳30g苦參30g山梔15g蚤休15g土茯苓30g黃柏15g垂盆草30g益母草30g六一散15g14劑苯扎溴氨酊1瓶，局部外用，每日1次。0.5%甲硝唑液100ml，局部外用，每日1次。芙蓉膏2盒，局部外敷，每日1次。三診（2008年3月26日）左足靜息痛緩解。查體：左足第1～第5趾發(fā)黑，分界趨勢(shì)，左足皮溫可，足抬高蒼白試驗(yàn)二級(jí)/45s。舌質(zhì)淡，舌苔薄，脈滑。辨為痰濕內(nèi)凝，脈絡(luò)閉阻。治擬扶陽軟堅(jiān)化痰通脈。熟附片10g炙麻黃10g干姜5g細(xì)辛5g桂枝10g靈磁石15g土茯苓30g垂盆草30g益母草30g茵陳30g苦參30g炙甘草5g14劑苯扎溴氨酊1瓶，局部外用，每日1次。0.5%甲硝唑液100ml，局部外用每日1次。四診（2008年4月9日）左足偶有靜息痛。查體：左足第1～第5趾發(fā)黑，分界漸清，左足皮溫可，足抬高蒼白試驗(yàn)二級(jí)/60s。舌質(zhì)淡，舌苔薄，脈滑。辨為痰濕內(nèi)凝，脈絡(luò)閉阻。治擬扶陽軟堅(jiān)化痰通脈。熟附片15g炙麻黃10g干姜5g細(xì)辛5g桂枝10g靈磁石15g土茯苓30g苦參30g蒲黃10g垂盆草30g益母草30g炙甘草5g14劑苯扎溴氨酊1瓶，局部外用，每日1次。0.5%甲硝唑液100ml，局部外用，每日1次。擇期入院，行左足第1～第5趾截趾清創(chuàng)術(shù)?！景凑Z】糖尿病足合并動(dòng)脈硬化閉塞癥，多為消渴，氣陰兩虛，正氣不足，最易為外邪所乘；加之年老脾腎亦虛，氣血不足，難達(dá)四末，易受寒凝。因此治療上扶正就很關(guān)鍵。奚氏認(rèn)為：扶正應(yīng)辨證而為，以氣陰兩虛為主，可益氣養(yǎng)陰，臨床常使用黃芪、黃精、制何首烏、熟地、白芍等藥物；若以腎陽虧虛為主，則加用溫益腎陽，溫煦四末之品，多用熟附片、肉桂、干姜、鹿角片、白芥子等藥物。對(duì)于糖尿病足合并動(dòng)脈硬化閉塞癥，急性階段，以濕毒浸淫，熱郁脈絡(luò)為主，清熱解毒利濕仍為保肢治療的不二法門，臨床常使用茵陳、垂盆草、豨薟草、制大黃、炙甘草等藥物；慢性恢復(fù)期，則用軟堅(jiān)化瘀法，待干黑分界，行局部手術(shù)治療?？傊静∽C雖有血瘀表現(xiàn)，但其病機(jī)為正氣虧虛、邪熱阻絡(luò)，僅憑大量活血化瘀之品，一不能驅(qū)邪于外，二不能解毒于內(nèi)，反而耗傷正氣，不可貿(mào)然使用。奚九一30青浦陳君蓮舫以醫(yī)名，遇于運(yùn)署，縱談平日所治奇證。陳君云：曾見一人手指脫落，既而逐節(jié)脫落，至臂而死，究不知所患何證，治亦不效。嗣后訪問，知其人捕魚為業(yè)，該處鄉(xiāng)風(fēng)，厝棺破爛，將骨放壇中，埋于田畔。此人常敲碎壇骨為戲，良由陰譴所致。斯時(shí)門下士華夢(mèng)玉亦在座，私問余曰：“是非脫疽乎？”余曰：“然。方書俱名脫疽，惟《東醫(yī)寶鑒》則名之脫骨療。孫真人云：在指則截之，在肉則割之。各方書皆云只有截法可治。余曾治愈數(shù)人，俱未用截法。初見其足趾或手指皮色殷紫而硬，或若熟紅棗，或痛或不痛，在未發(fā)或已發(fā)時(shí)，類消渴者，即此證也。乘其未曾延開，用隔蒜灸（用大蒜頭去皮切三分厚，放瘡頭，以艾壯于蒜上灸之。三壯換蒜，覺燙即易去）或神燈照（雄黃、朱砂、血竭、沒藥各一錢、麝香二分共研末，綿紙裹藥三分，作捻長七寸，麻油浸透，點(diǎn)火離瘡半寸，自紅暈外周圍徐照，由外而內(nèi)將捻猛向外提，引毒外出，不致內(nèi)侵）。再用金錢花二斤煎濃湯，刻刻飲之，以解其毒。另用極大生甘草嚼爛厚敷，不可間斷。再用金銀花三兩，當(dāng)歸二兩，元參、生甘草各一兩，連服十余劑?；蚣娣?qū)濕保脫湯（苡仁三兩，東壁土炒，茯苓二兩，桂心一錢，白術(shù)一兩，土炒，車前子五錢）。外用土蜂房末醋調(diào)敷亦效。是證起于足大趾者最重，余則較輕。若因房術(shù)、服丹石、熱藥而發(fā)者，宜加紫背天癸草”華夢(mèng)玉曰：“吾師之說，謹(jǐn)聞命矣。一物不知，儒者之恥，況醫(yī)關(guān)生死，不獨(dú)可恥而已也。今后當(dāng)潛心探索，多讀書以擴(kuò)見聞”過鑄31宋某，女，81歲。初診2007年3月21日。主訴：雙下肢間隙性跛行1年，約150m，加劇1月?；颊哂刑悄虿?0余年，血糖控制不佳，雙下肢麻木發(fā)冷數(shù)年余，保暖后緩解。近1年來，雙下肢行走后乏力疼痛，休息2～3min后緩解，近1月加劇，間跛距離減至150m。舌質(zhì)淡胖苔薄膩，脈細(xì)。現(xiàn)癥：雙下肢皮溫低，無腫脹，皮膚感覺減退，雙足蒼白，無發(fā)紺，雙足背動(dòng)脈（-），脛后動(dòng)脈（-），腘動(dòng)脈（+），股動(dòng)脈（++），雙股動(dòng)脈雜音（+），抬高蒼白實(shí)驗(yàn)：雙足（++）。實(shí)驗(yàn)室檢查：PVL示雙足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈血流消失；左腘動(dòng)脈血流明顯減慢，右腘動(dòng)脈，雙股動(dòng)脈血流基本正常。中醫(yī)診斷：脈痹。西醫(yī)診斷：肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥，糖尿病周圍神經(jīng)病變。辨證：脾腎陽虛，痰濕阻絡(luò)。治法及方藥：扶陽軟堅(jiān)化痰通脈。熟附片20g（先煎）炙麻黃10g細(xì)辛5g干姜6g海藻30g煅牡蠣30g蒲黃10g（包煎）垂盆草30g炙甘草15g7劑外洗方：制川草烏（各）10g細(xì)辛10g麻黃10g干姜10g7劑囑：控制血糖，查雙下肢肌電圖。二診（2007年3月28日）雙下肢冷麻感略有緩解。查體：雙下肢皮溫低，雙足蒼白，無發(fā)紺。抬高蒼白實(shí)驗(yàn)：雙足（+）。舌淡胖苔薄膩，脈細(xì)。辨為脾腎陽虛，痰濕阻絡(luò)。治擬扶陽軟堅(jiān)化痰通脈。熟附片15g炙麻黃10g細(xì)辛5g干姜6g海藻30g煅牡蠣30g蒲黃10g垂盆草30g炙甘草15g桂枝12g白芍15g14劑守上外洗方，14劑。三診（2007年4月15日）雙下肢冷感緩解，麻木仍有。檢查：雙下肢皮溫略低，雙足無蒼白發(fā)紺。抬高蒼白實(shí)驗(yàn)：雙足（±）。舌淡胖苔薄，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：左腓中神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。辨為脾腎不足，痰濕阻絡(luò)。治擬扶陽軟堅(jiān)化痰通脈。熟附片15g炙麻黃10g細(xì)辛5g干姜6g海藻30g煅牡蠣30g（先煎）蒲黃10g垂盆草30g炙甘草15g桂枝12g白芍30g28劑【按語】奚氏認(rèn)為：動(dòng)脈硬化閉塞癥屬中醫(yī)的“脫疽”“脈痹”范疇。此病發(fā)于中老年患者，皆因脾腎陽虛，陽虛不能化濕，濕聚成痰，痰與血膠結(jié)，阻于脈道，手足為諸陽之末，陽虛則手足最先發(fā)病。其病理演變規(guī)律為因虛致邪、因邪致瘀、因瘀致?lián)p，即“陽虛是本、痰濕是標(biāo)、血瘀是變、肢損是果”。治療當(dāng)急以扶陽溫陽為本，化痰祛瘀為佐以達(dá)療效。方選四逆湯加味為主。奚九一32俞某，男，77歲。初診2008年3月7日。主訴：左足靜息痛1周，間歇性跛行半年?；颊咦笙轮珱龈?年，半年前出現(xiàn)間歇性跛行，距離約200m。糖尿病史6年，血糖基本穩(wěn)定。外院彩超提示：右下肢動(dòng)脈內(nèi)膜彌漫性病變，管腔明顯狹窄伴血流速減慢?，F(xiàn)癥：左足蒼白，足趾略腫脹，趾端略發(fā)紺，壓之退色，左膝下皮溫低于對(duì)側(cè)，足趾丫白糜，足背動(dòng)脈（-），脛后動(dòng)脈（-），腘動(dòng)脈（-），足抬高蒼白試驗(yàn)二級(jí)/30s。舌質(zhì)紅嫩，舌苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：脫疽。西醫(yī)診斷：肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥，糖尿病。辨證：痰濕凝滯，脈絡(luò)閉塞。治法及方藥：扶陽除濕。熟附片15g干姜10g細(xì)辛5g桂枝10g炙麻黃10g茵陳30g苦參30g六一散15g7劑苯扎溴氨酊1瓶，外用趾丫，每日1次；檳榔祛濕散1盒，外用趾丫，每日1次。二診（2008年3月14日）左足靜息痛緩解。查體：左足蒼白，足趾無腫脹無發(fā)紺，左膝下皮溫低，足趾丫光潔，足背動(dòng)脈（-），脛后動(dòng)脈（-），腘動(dòng)脈（-），足抬高蒼白試驗(yàn)二級(jí)/30s。舌質(zhì)紅嫩，舌苔薄白，脈細(xì)。辨為痰濕凝滯，脈絡(luò)閉塞。治擬扶陽軟堅(jiān)化濕。熟附片15g干姜10g細(xì)辛5g桂枝10g炙麻黃10g鹿角片15g生牡蠣30g海藻30g蒲黃10g甘草10g14劑復(fù)方酮康唑軟膏3支，外用趾丫，每日1次。三診（2008年3月28日）左足冷感緩解，無靜息痛。間歇性跛行約300m。查體：左足無蒼白發(fā)紺，皮溫略低，足趾丫光潔，足背動(dòng)脈（-），脛后動(dòng)脈（-），腘動(dòng)脈（-），足抬高蒼白試驗(yàn)一級(jí)/5s。舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈細(xì)。辨為痰濕凝滯，脈絡(luò)閉塞。治擬扶陽軟堅(jiān)和血通脈。熟附片10g干姜5g細(xì)辛5g桂枝10g炙麻黃10g制何首烏15g生牡蠣30g海藻30g蒲黃10g垂盆草30g益母草30g甘草10g21劑復(fù)方酮康唑軟膏3支，外用趾丫，每日1次。【按語】肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病因素主要是：年齡、性別、高血脂、吸煙、感染、高血壓、肥胖、維生素的缺乏等。近年來，由于高血糖導(dǎo)致動(dòng)脈硬化發(fā)生的因素，日益引起人們的重視，高血糖引起的動(dòng)脈硬化閉塞癥危害更大，呈現(xiàn)出：發(fā)病年齡早、病情重、治療效果差的特點(diǎn)，臨床應(yīng)慎重對(duì)待，努力尋求有效的治療方法。奚九一33譚某，女，46歲。初診：1976年10月24日。主訴及病史：雙足趾陣性疼痛、麻木，行動(dòng)困難二月余。兩個(gè)月來形寒肢冷，面色萎黃，氣短乏力，精神疲憊。地區(qū)醫(yī)院診斷為閉塞性脈管炎，服四妙勇安湯加味近一個(gè)月無效，乃商治于