病歷書寫基本規(guī)范教學(xué)課件

病歷書寫基本規(guī)范（節(jié)選）

1病歷書寫基本規(guī)范（節(jié)選）

1病歷書寫基本要求病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2病歷書寫基本要求2病歷書寫基本要求入院記錄再次入院記錄24小時(shí)入出院記錄24小時(shí)死亡記錄入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院后24小時(shí)內(nèi)完成出院后24小時(shí)內(nèi)完成死亡后24小時(shí)內(nèi)完成及時(shí)3病歷書寫基本要求入院記錄再次入院記錄24小時(shí)入出院記錄24小病歷書寫基本要求及時(shí)首次病程記錄日常病程記錄入院后8小時(shí)內(nèi)完成入院后24小時(shí)內(nèi)完成危重至少一天一次病重至少兩天一次穩(wěn)定至少三天一次4病歷書寫基本要求及時(shí)首次病程記錄日常病程記錄入院后8小時(shí)內(nèi)完病歷書寫基本要求首次病程記錄日常病程記錄主治查房記錄副主任、主任查房記錄入院后8小時(shí)內(nèi)完成入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院后48小時(shí)內(nèi)完成入院后72小時(shí)內(nèi)完成及時(shí)5病歷書寫基本要求首次病程記錄日常病程記錄主治查房記錄副主任、病歷書寫基本要求轉(zhuǎn)科記錄入科記錄手術(shù)記錄出院記錄出科前完成入科后24小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后24小時(shí)內(nèi)術(shù)者書寫出院后24小時(shí)內(nèi)完成及時(shí)6病歷書寫基本要求轉(zhuǎn)科記錄入科記錄手術(shù)記錄出院記錄出科前完成入病歷書寫基本要求階段小結(jié)死亡記錄死亡討論搶救記錄住院時(shí)間較長，每月小結(jié)死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，具體到分鐘死亡后1周內(nèi)完成討論并記錄及時(shí)書寫，不能及時(shí)書寫的，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成補(bǔ)記及時(shí)7病歷書寫基本要求階段小結(jié)死亡記錄死亡討論搶救記錄住院時(shí)間較長住院病歷內(nèi)容及書寫要求入院記錄病程記錄入院記錄入院記錄入院記錄入院記錄入院記錄輸血治療知情同意書病危（重）通知書輔助檢查報(bào)告單入院記錄入院記錄入院記錄入院記錄體溫單其他資料醫(yī)學(xué)影像檢查資料手術(shù)同意書特殊檢查（特殊治療）同意書醫(yī)囑單內(nèi)容8住院病歷內(nèi)容及書寫要求入院記錄病程記錄入院記錄入院記錄入院記入院記錄1、患者姓名、年齡等應(yīng)與證明身份的證件一致。2、年齡在1月以內(nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天，7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個(gè)月，7歲以上者記錄為歲。3、入院情況分為一般、急診、危重。4、入院時(shí)間與病史采集時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。

9入院記錄1、患者姓名、年齡等應(yīng)與證明身份的證件一致。入院記錄主訴指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個(gè)，能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。特殊情況下，例如疾病已明確診斷，為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療住院時(shí)，可用疾病名稱作為主訴。10入院記錄主訴指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)主入院記錄現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。11入院記錄現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療入院記錄現(xiàn)病史伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加雙引號(hào)（“”）以示區(qū)別。發(fā)病以來一般情況。12入院記錄現(xiàn)病史伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)入院記錄既往史是指患者過去的健康和疾病情況。既往史：傳染病史：預(yù)防接種史：手術(shù)外傷史：輸血史：藥物及食物過敏史：13入院記錄既往史是指患者過去的健康和疾病情況。既往史：13入院記錄個(gè)人史(出生地、長期居留地)：記錄出生地及長期居留地。是否到過疫區(qū)：職業(yè)和工作條件：職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。生活習(xí)慣及嗜好：生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好。冶游史：14入院記錄個(gè)人史(出生地、長期居留地)：記錄出入院記錄婚姻史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。月經(jīng)史和生育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)

、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員。15入院記錄婚姻史：記錄出生地及長期居留地，生活入院記錄體格檢查體溫:脈搏:呼吸:血壓:體重:一般情況：皮膚鞏膜、粘膜：全身淺表淋巴結(jié)：頭顱、五官：頸部情況：胸部情況(含胸廓、肺部、心臟、血管等)：腹部情況(含外形、腹部望、觸、叩、聽)：直腸、肛門、外生殖器：脊柱、四肢：神經(jīng)系統(tǒng)檢查：16入院記錄體格檢查16入院記錄體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征。不同專業(yè)可按相關(guān)專業(yè)要求，詳細(xì)檢查、記錄檢查結(jié)果，或按專業(yè)表格填寫。注意用詞準(zhǔn)確。17入院記錄體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。17入院記錄需記錄專科情況的科室，按照?？埔笥涗泴？魄闆r；體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目部分只寫“見?？魄闆r”。無?？菩枰目剖也槐貢鴮憣？魄闆r。18入院記錄需記錄?？魄闆r的科室，按照?？埔笥浫朐河涗涊o助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類、按檢查時(shí)間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號(hào)。入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無”。19入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)入院記錄診斷部分統(tǒng)一書寫為“初步診斷”。初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明。診斷不明確時(shí)在可能性較大的病名后加“？”；查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可寫為“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。初步診斷書寫的位置應(yīng)居中偏右側(cè)開始書寫；診斷內(nèi)容另起一行，超過一項(xiàng)診斷時(shí)應(yīng)按順序編碼。20入院記錄診斷部分統(tǒng)一書寫為“初步診斷”。20首次病程記錄21首次病程記錄21首次病程記錄首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任工作的實(shí)際情況，經(jīng)醫(yī)院正式書面認(rèn)定后方可書寫首次病程記錄。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。記錄內(nèi)容主要包括病例特點(diǎn)、擬診討論和診療計(jì)劃，放在同一段落中書寫。入院記錄應(yīng)與首次病程記錄有所區(qū)別。22首次病程記錄首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)首次病程記錄

(一)病例特點(diǎn)：對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征。包括陽性體征和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。23首次病程記錄(一)病例特點(diǎn)：23首次病程記錄

(二)擬診討論根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù)。針對第一診斷的疾病做相應(yīng)鑒別診斷并進(jìn)行分析，必要時(shí)對下一步診治措施進(jìn)行討論。24首次病程記錄(二)擬診討論24首次病程記錄

(三)診療計(jì)劃提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查。通過診治計(jì)劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思路。不使用“進(jìn)一步完善檢查”、“擇期手術(shù)”、“詳見醫(yī)囑”等一類套話。25首次病程記錄(三)診療計(jì)劃25日常病程記錄日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。26日常病程記錄日常病程記錄是對患者住院期間診療日常病程記錄手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當(dāng)天或出院前一天（次日早晨出院）也應(yīng)書寫病程記錄。日常病程應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的病情變化，確定診斷時(shí)間，診療依據(jù)和治療效果，會(huì)診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應(yīng)情況，擬作檢查（檢驗(yàn)）的原因和結(jié)果分析，臨床觀察指標(biāo)的變化，臨床病情變化與處