中藥注射劑超說明書用藥情況調(diào)查分析

中藥注射劑超說明書用藥情況調(diào)查分析

中藥顆粒是一種高度穩(wěn)定的特殊制劑。雖然它在緩解緊急情況和重癥監(jiān)護(hù)方面發(fā)揮了獨(dú)特作用，但其安全性引起了人們的關(guān)注?！吨谐伤幣R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》1超說明書使用情況調(diào)查通過醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺(tái),抽取2013年1月至2013年12月期間,醫(yī)院中藥注射劑門急診處方及住院醫(yī)囑,制定“超說明書使用情況調(diào)查表”,調(diào)查內(nèi)容包括科室、年齡、臨床診斷、用法用量、溶媒、療程等。根據(jù)藥物說明書,對(duì)中藥注射劑使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià),統(tǒng)計(jì)超說明書使用率、超說明書用藥類型分布,查閱文獻(xiàn),分析其合理性。2超說明書用藥類型2.1一般情況分別收集門急診中藥注射劑處方24543張、住院中藥注射劑病例519份,共包括21種中藥注射劑(門急診12種、住院9種,品種不重復(fù)),門急診超說明書使用率為27.32%(6704張超說明書用藥處方/24543張抽查處方),住院為56.07%(291份超說明書病例/519份抽查病例)。2.2超說明書用藥類型中藥注射劑超說明書用藥主要表現(xiàn)為超溶媒、超單次劑量、超療程、超適應(yīng)癥、超頻次、超給藥途徑等,見表1。門急診70.50%的超說明書處方表現(xiàn)為超單次用量,而住院超溶媒為主要原因(占83.16%)。此外,與門診相比,住院未出現(xiàn)超頻次醫(yī)囑。2.3超說明書用藥具體表現(xiàn)門急診12種中藥注射劑超說明書使用率及主要表現(xiàn)見表2,住院9種藥品見表3。3討論3.1用法用量不夠明確3.1.1說明書要求不適宜調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn),某些中藥注射劑的說明書本身不夠明確,妨礙其合理應(yīng)用。如腎康注射液,用法用量要求“一次100mL,用10%葡萄糖注射液300mL稀釋”,注意事項(xiàng)又稱“除按用法用量使用外,可用60~100mL,按每20mL藥液加入20~40mL10%葡萄糖注射液稀釋”,如果按“注意事項(xiàng)”要求,100mL腎康注射液應(yīng)采用100~200mL10%葡萄糖注射液稀釋,“用法用量”卻采用300mL溶媒,用量偏大。紅花注射液說明書要求:治療閉塞性腦血管疾病,靜脈滴注,一次15mL;治療冠心病,靜脈滴注,一次5~20mL,針對(duì)不同的疾病用法用量要求不同,卻查閱不到相關(guān)文獻(xiàn)依據(jù)。又如艾迪注射液用法用量為一次50~100mL,溶媒為0.9%氯化鈉或5%~10%葡萄糖400~450mL,但是臨床用的溶媒僅有250~500mL,根本無法實(shí)現(xiàn)。此外,某些在用法用量或者療程之后標(biāo)明“或遵醫(yī)囑”,導(dǎo)致不夠明確,容易給超說明書的濫用提供借口。3.1.2說明書更新滯后注射用燈盞花素說明書“用法用量”對(duì)靜脈注射溶媒要求為,用250mL生理鹽水或500mL5%或10%葡萄糖注射液,“藥物相互作用”指出該藥與pH偏低的溶液使用時(shí),可使有效成分析出,故不得與pH低于4.2的輸液或藥物合用。而《中國(guó)藥典》2010年版二部3.2中藥注射液超說明書用藥合理性方面存在的問題3.2.1超溶媒住院中藥注射劑超說明書使用中,超溶媒比例最高,門急診則較低?？赡苡捎谛畔⑾到y(tǒng)導(dǎo)出的門急診處方合并了同一患者的處方,在判斷中藥注射劑溶媒時(shí)造成困難,對(duì)于不能明確溶媒的,不予評(píng)判是否超說明書用藥,默認(rèn)為合理;而住院醫(yī)囑對(duì)于合并輸注的藥物標(biāo)記明確,均予點(diǎn)評(píng),所以,住院超溶媒判斷更接近真實(shí)情況。溶媒的選擇對(duì)于中藥成分的穩(wěn)定以及溶液的物理穩(wěn)定性,如渾濁與否、微粒大小有重要意義。研究表明,血塞通在生理鹽水中有效成分人參皂苷Rb1含有量易下降,說明書也建議采用葡萄糖作溶媒,但是糖尿病患者可用生理鹽水代替3.2.2超單次用量門急診中藥注射劑超說明書使用中,超單次用量比例最高,住院也較高。超單次劑量表現(xiàn)為,劑量過大或過小。劑量不足可能導(dǎo)致有效成分體內(nèi)濃度偏低,達(dá)不到預(yù)期效果,劑量過大則易增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于中成藥用量問題,《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出,應(yīng)按照藥品說明書推薦的劑量使用藥品,對(duì)于有明確使用劑量的,慎重超劑量使用。一項(xiàng)舒血寧注射液不良反應(yīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn),患者在60~89歲時(shí),使用舒血寧注射液劑量越大越易發(fā)生靜脈炎說明書規(guī)定劑量的安全性是相對(duì)的,并不是超說明書劑量一定不安全,如有一項(xiàng)對(duì)20家三甲醫(yī)院的研究將舒血寧注射液超說明書劑量(21~50mL)與說明書要求劑量20mL相比較,未發(fā)現(xiàn)肝功能有異常3.2.3超適應(yīng)癥對(duì)于中藥注射劑的適應(yīng)癥,《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出:中成藥應(yīng)辨證用藥,依據(jù)中醫(yī)理論,辨認(rèn)、分析疾病的證候,針對(duì)證候確定具體治法,依據(jù)治法,選定適宜的中成藥,不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥;并且應(yīng)辨病辨證結(jié)合。注射用丹參多酚酸鹽,說明書要求只能用于冠心病穩(wěn)定型心絞痛,但結(jié)果表明僅有6.35%用于冠心病心絞痛,90%以上用于腰椎間盤突出、骨折等治療,臨床也有相關(guān)報(bào)道3.2.4超療程21個(gè)中藥注射劑中,6個(gè)對(duì)療程作了明確要求(標(biāo)明“或遵醫(yī)囑”的除外),包括住院3個(gè)中藥注射劑:注射用丹參多酚酸鹽療程為2周,腎康注射液為4周,艾迪注射液則根據(jù)腫瘤治療方式,如放療、化療、手術(shù)、介入、單獨(dú)使用等,進(jìn)行了不同的療程要求。但是調(diào)查發(fā)現(xiàn),如果精確到天數(shù),很少中藥注射劑的用藥療程與要求完全一致,因此對(duì)于超療程的判斷,適當(dāng)放寬要求,相差在3天以內(nèi)的仍認(rèn)為具合理性。但是,超療程用藥仍然比較嚴(yán)重。保證療程是中藥起效的前提,否則,藥效也會(huì)低于預(yù)期。3.2.5其他紅花注射液、丹參注射液、黃芪注射液、注射用血塞通存在超頻次給藥,而且基本屬于頻次偏高。大部分中藥注射液說明書要求每日一次給藥,患者依從性好,醫(yī)護(hù)人員操作也便利,因此,超頻次給藥的比例較低。超給藥途徑占比較少,包括苦黃注射液靜推給藥、痰熱清注射液噴霧給藥、黃芪注射液沖洗用,上述給藥方式均未在說明書中出現(xiàn)。3.3思考對(duì)于中藥注射劑超說明書用藥合理性的判斷,國(guó)內(nèi)僅有《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》可以作為參考,而且由于臨床研究工作的不完善,大多藥品說明書中相關(guān)項(xiàng)目的表述為“尚不明確”,因而中藥注射