梗阻性黃疸-課件

梗阻性黃疸

梗阻性黃疸

黃疸的概念血清總膽紅素水平>1.5mg/dl(或25.6mol/L)時(shí)，皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染體征稱(chēng)為：黃疸。黃疸，即高膽紅素血癥，可出現(xiàn)在膽紅素代謝的任何一個(gè)環(huán)節(jié)上的障礙。黃疸的概念血清總膽紅素水平>1.5mg/dl(或25.6m正常膽紅素正常膽紅素水平（1.7~17.1

mol/L）結(jié)合膽紅素：0~3.4

mol/L非結(jié)合膽紅素：1.7~13.68

mol/L隱性黃疸（17.1

mol/L—34.2

mol/L

）

血中膽紅素濃度增高，臨床上尚未出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸者稱(chēng)之。正常膽紅素正常膽紅素水平（1.7~17.1mol/L通過(guò)腎臟濾過(guò)稱(chēng)尿膽紅素不能通過(guò)腎臟濾過(guò)不能通過(guò)腎臟濾過(guò)通過(guò)腎臟濾過(guò)稱(chēng)尿膽紅素不能通過(guò)腎臟濾過(guò)不能通過(guò)腎臟濾過(guò)梗阻性黃疸的定義

梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變。梗阻性黃疸的定義梗阻性黃疸是由于各種原因引起梗阻性黃疸-課件臨床表現(xiàn)

多伴有全身其他癥狀，如皮膚瘙癢、大便呈白陶土色、尿黃等。合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛甚至休克癥狀同時(shí)由于膽汁不能進(jìn)入十二指腸執(zhí)行消化功能，患者食欲減退、進(jìn)行性消瘦、衰竭，生活質(zhì)量十分低下。臨床表現(xiàn)多伴有全身其他機(jī)械性梗阻原因良性：結(jié)石：膽總管、肝總管、肝管、肝內(nèi)膽管（最多見(jiàn)）炎癥：重癥膽管炎、急性及慢性胰腺炎、術(shù)后膽管狹窄、膽總管周?chē)尺B遺傳：先天性膽道閉鎖腫瘤：（極為罕見(jiàn)）腺瘤、乳頭狀瘤、囊腺瘤、顆粒細(xì)胞肌母細(xì)胞瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤等。寄生蟲(chóng)：蛔蟲(chóng)、華枝睪吸蟲(chóng)

惡性：肝癌肝門(mén)部癌膽總管癌膽囊癌

發(fā)現(xiàn)既已晚期壺腹周?chē)?/p>

黃疸出現(xiàn)較早胰頭癌（最多見(jiàn)）

可切除者，52％無(wú)痛黃疸十二指腸乳頭癌腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移周?chē)K器腫瘤壓迫

機(jī)械性梗阻原因良性：惡性：膽道是將膽汁運(yùn)送到十二指腸的通道膽汁排泄途徑：

肝細(xì)胞→肝內(nèi)膽管→肝左右管→肝總管→膽囊→膽總管→十二指腸大乳頭→十二指腸腔膽道是將膽汁運(yùn)送到十二指腸的通道膽汁排泄途徑：輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：血清膽紅素：

測(cè)定血清膽紅素總量（TB）及直接膽紅素（IBil）所占比例(IBil/TB)更具重要價(jià)值。IBil/TB必須>60％－80％，至少>50％才能確診為梗阻性黃疸。尿、糞尿膽原陰性；尿膽紅素陽(yáng)性肝功能：ALT、AST、AKP、LDH、γ-GT升高；血膽固醇、堿性磷酶酶（AKP）、γ－谷酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）增高、GGT/AKP=12.2。免疫學(xué)及生化檢查：CEA、AFP、CA－125、CA－199升高，輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：輔助檢查

影像診斷學(xué)：有助于明確梗阻部位、范圍、病因、有無(wú)繼發(fā)病變(肝內(nèi))等。但多種檢查應(yīng)分先后主次，否則造成浪費(fèi)。B超檢查：首選。無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)

PTC和／或ERCP：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張為適應(yīng)癥。內(nèi)鏡技術(shù)開(kāi)展，ERCP較PTC多?？赏瑫r(shí)進(jìn)行治療。CT或MRI（MRCP）檢查：非首選。據(jù)可疑部位分層掃描以進(jìn)一步明確侵犯范圍輔助檢查影像診斷學(xué)：梗阻性黃疸鑒別診斷梗阻性黃疸鑒別診斷梗阻性黃疸鑒別診斷

1病史:

梗阻性黃疸鑒別診斷1病史:梗阻性黃疸鑒別診斷

2體征:梗阻性黃疸鑒別診斷2體征:梗阻性黃疸鑒別診斷3檢查梗阻性黃疸鑒別診斷3檢查梗阻性黃疸鑒別診斷4輔助：梗阻性黃疸鑒別診斷4輔助：治療1針對(duì)病因治療：梗阻性黃疸最徹底的方法入為腫瘤可手術(shù)切除病灶，近端膽管—空腸吻合Whipple手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)），膽腸吻合術(shù)，十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)。治療1針對(duì)病因治療：梗阻性黃疸最徹底的方法入為腫瘤可手治療對(duì)于結(jié)石應(yīng)按照取凈結(jié)石去除病灶通暢引流的原則。ERCP:經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影，EST:內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)取石。腹腔鏡膽總管取石開(kāi)腹膽道鏡取石逆行性經(jīng)T管取石治療對(duì)于結(jié)石應(yīng)按照取凈結(jié)石去除病灶通暢引流的原則。治療置管引流T型管引流：適用于膽總管以下梗阻，放置T管將膽汁引流出體外。U型管引流：適用于膽總管以上的梗阻，尤其是肝門(mén)或肝內(nèi)梗阻。治療置管引流治療

內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)：內(nèi)鏡逆行性膽管內(nèi)引流（ERBD)治療內(nèi)鏡治療經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）

由惡性腫瘤引起的膽道梗阻，最有效的治療手段是外科腫瘤切除加膽腸吻合術(shù)，但部分梗阻性黃疸患者，往往全身情況較差，肝功能明顯異常，不能手術(shù)治療。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)（percutaneoustranshepaticcholangiography

anddrainage,PTCD）是解除惡性梗阻性黃疸的一種姑息性介入治療方法，包括外引流、內(nèi)外引流和內(nèi)涵管引流經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）由惡性腫瘤引起的膽道1974年Molnar和Stocknm首先報(bào)道采用經(jīng)皮穿肝膽管引流術(shù)緩解惡性梗阻性黃疸以來(lái)，已成為對(duì)該病姑息治療的一種常用方法1981年我國(guó)施維錦和范梅影首先報(bào)道PTCD以后國(guó)內(nèi)外學(xué)者作了大量研究,介入技術(shù)和介入器械不斷改進(jìn)和提高,使PTCD成為目前最常用的梗阻性黃疸治療手段之一1974年Molnar和Stocknm首先報(bào)道采用經(jīng)皮穿肝膽PTCD的作用解除膽道梗阻，使黃疸消退，肝功能恢復(fù)，全身情況改善，可延長(zhǎng)患者的生存期和提高生活質(zhì)量。可能使不能切除的肝門(mén)區(qū)腫瘤獲得二期手術(shù)機(jī)會(huì)。為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件，將有助于減少治療后并發(fā)癥，降低手術(shù)死亡率PTCD的作用解除膽道梗阻，使黃疸消退，肝功能恢復(fù)，全身情況PTCD的適應(yīng)癥：原發(fā)病灶不能切除的惡性腫瘤合并梗阻性黃疸,如胰腺癌、膽管癌等。中晚期肝癌造成的梗阻性黃疸。肝門(mén)區(qū)轉(zhuǎn)移性肝癌、腫大淋巴結(jié)壓迫肝總管造成的梗阻性黃疸。膽腸吻合口腫瘤復(fù)發(fā)。十二指腸乳頭癌、壺腹癌PTCD的適應(yīng)癥：原發(fā)病灶不能切除的惡性腫瘤合并梗阻性黃疸,PTCD的禁忌癥終末期患者有明顯出血傾向者呼吸困難，不能很好屏氣配合檢查者腹水貯留使肝臟與腹壁分離者穿刺路徑有占位性病變者或穿刺部位感染者碘、麻醉藥過(guò)敏者以上除明顯出血傾向經(jīng)治療不能糾正外均非絕對(duì)禁忌癥PTCD的禁忌癥終末期患者方法PTCD目前主要包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)、外引流三種方法外引流是指通過(guò)引流管將膽汁引出體外內(nèi)外引流則是在外引流的基礎(chǔ)上將引流管通過(guò)膽管狹窄處送入十二指腸，膽汁既可以流入十二指腸，也可以引流至體外也可植入支架于狹窄部位進(jìn)行內(nèi)引流，避免膽汁等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，有利于改善消化功能方法PTCD目前主要包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)、外引流三種方法外引流術(shù)一般在右腋中線(xiàn)第八肋間進(jìn)針，B超引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)膽管。引入導(dǎo)絲，置入引流導(dǎo)管。見(jiàn)膽汁從引流導(dǎo)管流出。用導(dǎo)管的內(nèi)固定裝置將導(dǎo)管頭固定在膽管內(nèi)，并用蝶形膠布將導(dǎo)管固定在皮膚上，連接導(dǎo)管與引流袋，外引流即告成功外引流術(shù)一般在右腋中線(xiàn)第八肋間進(jìn)針，B超引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)膽管。外引流示意圖外引流示意圖內(nèi)外引流術(shù)單純外引流雖然能達(dá)到減壓的目的，但大量膽汁不能流入十二指腸而喪失，留在體外的部分也易造成感染或脫出內(nèi)外同時(shí)引流的效果優(yōu)于單純外引流操作方法與外引流大致相同，不同的是引流管要進(jìn)入十二指腸。單純外引流導(dǎo)管長(zhǎng)度25cm，內(nèi)外同時(shí)引流導(dǎo)管長(zhǎng)度40cm內(nèi)外引流術(shù)單純外引流雖然能達(dá)到減壓的目的，但大量膽汁不能流入梗阻性黃疸-課件內(nèi)引流術(shù)又稱(chēng)為內(nèi)涵管引流，主要用于肝外膽管癌和胰腺癌等惡性腫瘤引起的膽管梗阻。大部分為姑息性治療，少數(shù)病例為腫瘤根治術(shù)作準(zhǔn)備用細(xì)針作PTC后，根據(jù)病變的范圍，選擇合適長(zhǎng)度和管徑的人工內(nèi)涵管，由對(duì)人體無(wú)害的材料如聚四氟乙烯制成，帶有側(cè)孔內(nèi)引流術(shù)又稱(chēng)為內(nèi)涵管引流，主要用于肝外膽管癌和胰腺癌等惡性腫方法

穿刺成功后，注入少量造影劑確認(rèn)針管在膽管內(nèi)，即從針管插入微彎曲的活動(dòng)芯導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲穿過(guò)狹窄段進(jìn)入十二指腸，再由導(dǎo)絲引入8號(hào)導(dǎo)管通過(guò)狹窄段，用同軸技術(shù)倒入12號(hào)導(dǎo)管，用力擴(kuò)張狹窄段，拔除12號(hào)導(dǎo)管。將12號(hào)內(nèi)涵管套在8號(hào)導(dǎo)管外，再用12號(hào)導(dǎo)管頂推內(nèi)涵管，使內(nèi)涵管達(dá)到預(yù)定部位。拔出12號(hào)導(dǎo)方法穿刺成功后，注入少量造影劑確認(rèn)針管在膽管內(nèi)，即管和導(dǎo)絲，將8號(hào)導(dǎo)管退至內(nèi)涵管的上方，注入造影劑,觀(guān)察內(nèi)涵管通暢后,從8號(hào)導(dǎo)管內(nèi)插入導(dǎo)絲,拔出8號(hào)導(dǎo)管,另插入略粗的外引流導(dǎo)管,其前端位于內(nèi)涵管的上方1cm處,作臨時(shí)性的外引流7~14日。此時(shí)，內(nèi)外引流均起作用，外引流的目的是以較短的時(shí)間消除或減輕黃疸，達(dá)到目的后即拔出外引流管，靠?jī)?nèi)引流行使功能管和導(dǎo)絲，將8號(hào)導(dǎo)管退至內(nèi)涵管的上方，注入造影劑,觀(guān)察內(nèi)涵管梗阻性黃疸-課件若置入內(nèi)涵管時(shí)不行外引流，粘稠的膽汁可能堵塞內(nèi)涵管若導(dǎo)管、導(dǎo)絲或內(nèi)涵管不能通過(guò)狹窄段，則可分期進(jìn)行，即先做外引流，隔3-6日再做內(nèi)引流。因此時(shí)病變部位的水腫可能部分消退，較易插入取得成功若置入內(nèi)涵管時(shí)不行外引流，粘稠的膽汁可能堵塞內(nèi)涵管經(jīng)皮穿刺膽道放置內(nèi)支架引流術(shù)金屬內(nèi)支架置入技術(shù)和經(jīng)皮肝穿內(nèi)外引流術(shù)相仿，在導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段后，擴(kuò)張進(jìn)針道，再沿導(dǎo)絲導(dǎo)入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄段，對(duì)狹窄段做好標(biāo)記后換出球囊導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入支架釋放系統(tǒng)，在標(biāo)記的指示下將支架準(zhǔn)確置于狹窄段，然后再置換入引流導(dǎo)管，保留24-48小時(shí)造影證實(shí)支架通暢后即可拔去引流管。置入膽道支架，可以去除攜帶的引流袋，減少心理負(fù)擔(dān)和生活不便，提高生活質(zhì)量經(jīng)皮穿刺膽道放置內(nèi)支架引流術(shù)金屬內(nèi)支架置入技術(shù)和經(jīng)皮肝穿內(nèi)外PTCD的術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時(shí)間檢查。必要的影像學(xué)檢查，包括超聲、增強(qiáng)CT掃描、MRI，以了解膽道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相關(guān)臟器的解剖。尤其增強(qiáng)CT掃描，對(duì)操作中穿刺途徑和穿刺點(diǎn)的選擇以及穿刺方向的把握幫助較大。對(duì)明確或疑有膽道感染者使用經(jīng)膽道排泄的抗生素。PTCD的術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時(shí)間檢查術(shù)前護(hù)理

術(shù)前向病人說(shuō)明手術(shù)的目的、意義及術(shù)中注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取病人密切配合皮膚護(hù)理：勿搔抓術(shù)前常規(guī)做造影劑過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前禁食4小時(shí)術(shù)前半小時(shí)肌注安定10mg術(shù)前用物準(zhǔn)備：造影劑、2%利多卡因、肝素、生理鹽水術(shù)前護(hù)理

術(shù)前向病人說(shuō)明手術(shù)的目的、意義及術(shù)中注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理術(shù)后需臥床24小時(shí)，每2小時(shí)觀(guān)察血壓和脈搏1次，觀(guān)察1日觀(guān)察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、腹痛及上腹部有無(wú)進(jìn)行性增大的腫塊及腹膜刺激征注意觀(guān)察體溫，術(shù)后3天每日測(cè)體溫4次，遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素、止血藥和維生素K，注意補(bǔ)充電解質(zhì)3-5日，必要時(shí)給予輸血觀(guān)察皮膚、鞏膜黃染情況及患者精神狀態(tài)改善情況PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理術(shù)后需臥床24小時(shí)，每2小時(shí)觀(guān)察血壓和出血是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克或者死亡刺破肋間動(dòng)脈、肝內(nèi)或肝外血管均可引起出血，梗阻性黃疸患者常常伴有維生素K吸收障礙，肝內(nèi)合成凝血酶減少，造成凝血功能下降，可加重出血血液可存于腹腔內(nèi)、腹膜后、肝內(nèi)、肝包膜下等部位，也可從穿刺點(diǎn)、針管或引流管流出出血是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克或者死亡出血有肝硬化者出血機(jī)會(huì)增多危及生命的肝內(nèi)或肝門(mén)處血管損傷罕見(jiàn)，僅個(gè)別報(bào)道因膽道出血或腹腔大出血而死亡。可給予予止血藥如立止血肌肉注射，或?qū)⒁鞴軅?cè)孔移至膽管內(nèi)，出血可停止出血有肝硬化者出血機(jī)會(huì)增多膽心反射是在PTCD手術(shù)時(shí)牽拉或刺激膽管壁所引起的心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象表現(xiàn)為心率減慢為60次/分以下，血壓在正常范圍低限，醫(yī)生技術(shù)有關(guān)，給予退出導(dǎo)絲，暫停手術(shù)操作，吸氧可后緩解膽心反射是在PTCD手術(shù)時(shí)牽拉或刺激膽管壁所引起的心率減慢、膽漏、膽汁性腹膜炎置管失敗，引流管近期脫出，穿刺針直接刺入肝外膽管，膽囊顯著擴(kuò)張誤穿入膽囊所致表現(xiàn)為全腹疼痛，板狀腹，腹肌緊張明顯。檢查可發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹水，使腹壁與肝臟出現(xiàn)間隙肝表面穿刺點(diǎn)膽汁漏人腹腔有關(guān)。給予大劑量抗生素治療，癥狀未緩解拔管膽漏、膽汁性腹膜炎置管失敗，引流管近期脫出，穿刺針直接刺入肝其他有發(fā)生肝膿腫、膽汁瘤、氣胸，膽汁性胸腔積液及急性胰腺炎致死的報(bào)道對(duì)這些少見(jiàn)并發(fā)癥應(yīng)警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，采取措施，減少死亡率其他有發(fā)生肝膿腫、膽汁瘤、氣胸，膽汁性胸腔積液及急性胰腺炎致帶管出院指導(dǎo)長(zhǎng)期保留外引流管的自我護(hù)理：避免提取重物或過(guò)度活動(dòng)，以免牽拉引流管而致脫出。盡量穿寬松柔軟的衣服，以防引流管受壓。忌盆浴，沐浴時(shí)用塑料薄膜覆蓋引流管以防增加感染