深靜脈血栓形成的預防與治療

深靜脈血栓形成的預防與治療深靜脈血栓形成—肺栓塞

（需要整體理解概念）靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism,VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis,DVT):是指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（即血栓）的過程肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism,PTE)VTE=DVT+PTEDVT與PTE：同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)VTE：

深靜脈血栓形成

(DVT)和肺栓塞

(PTE)血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離，經(jīng)血液流經(jīng)心臟再進入肺部的血管中，會導致肺栓塞。假如因而導致肺部大部分面積阻塞，便有致命之虞。肺栓塞遷移栓子血栓Girard

etal.,Chest1999VTE—值得重視的問題VTE是臨床多發(fā)病，國內(nèi)“高發(fā)而少見”DVT脫落是肺栓塞(PTE)的主要原因PTE導致嚴重呼吸、循環(huán)障礙嚴重時，病死率可達25%-30%致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)VTE經(jīng)常得不到及時診斷1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.VTE流行病學世界上最常見心血管疾病第三位，僅次于缺血性心臟病和腦卒中1在美國，導致約~300,000例死亡2根據(jù)一項歐盟6國有關VTE發(fā)生情況的研究顯示，每年癥狀性VTE發(fā)生總數(shù)估計超過100萬3HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S.WakefieldTetal.ArtThrombVascBiol.2008:28:387-391.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756?764.事件數(shù)(萬人)歐盟VTE：靜脈血栓栓塞癥VTE是人類健康的嚴重威脅RogerVL,etal.Circulation.2011;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.OgerE.ThrombHaemost2000;83:657-60.PrandoniP,etal.AnnInternMed1996;125:1-7.VTE：靜脈血栓栓塞癥在西方國家，每16秒就有1個人發(fā)生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人數(shù)超過843,000PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10%VTE在一般人群的年發(fā)病率約為1-2/1000人，經(jīng)治療后的首年復發(fā)風險約為5-10%。國內(nèi)流行病學數(shù)據(jù)：

DVT高危人群發(fā)病率與歐美相當孫葵葵,等.中華醫(yī)學雜志2004;84:637-641.李小鷹,等.中華醫(yī)學雜志2009;89(2):137-138.余楠生,等.中國骨科2005;1:44-48.VTE發(fā)病率逐年上升回顧性研究，納入2002年1月-2006年12月間美國MarketScan商業(yè)和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)中的1270萬例患者，包括200,007例VTE患者，評估美國VTE的流行狀況及趨勢DeitelzweigSB,etal.AmJHematol.2011;86(2):217-20.20022003200420052006500450400350300250200VTE發(fā)生率(每100000人）VTE的發(fā)病率與年齡密切相關男性女性年齡(歲)每10萬人發(fā)病率WhiteRH.Circulation2003;107(23Suppl1):I-4?I-8VTE的發(fā)病率隨年齡變化呈指數(shù)增長，在年齡>80歲的患者中VTE發(fā)病率高達500/10萬VTE患者死亡風險增高歐洲每年VTE死亡患者數(shù)量巨大1歐洲VTE死亡人數(shù)(萬)在美國，術后VTE患者死亡率較非VTE患者增加6.6%21.CohenAT,etal,ThrombHaemost2007;98:756?764.2.ZhanC,etal.JAMA2003;290:1868?1874死亡人數(shù)之和VTE死亡患者艾滋病乳腺癌前列腺癌交通意外21血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷RudolfVirchow(1821-1902)血栓形成：Virchow’s三要素（1856年提出）靜脈血栓形成發(fā)病機制DVT形成的易患因素1.年齡2.制動3.靜脈血栓史4.惡性腫瘤5.手術6.創(chuàng)傷7.產(chǎn)后8.口服避孕藥9.血型10.人種11.中心靜脈置管12.髂靜脈受壓綜合征13.系統(tǒng)性紅斑狼瘡14.其他1.年齡深靜脈血栓(DVT)可見于任何年齡者，但統(tǒng)計顯示隨年齡增大，發(fā)病率逐步增高，80歲人群的發(fā)病率是30歲人群的30余倍。年齡對深靜脈血栓發(fā)病的影響是多方面的，年齡增加，DVT的易患因素也隨之增加。實驗表明，老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱使血液在比

目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內(nèi)淤滯較重，因

此DVT的發(fā)病率較年輕人高。2.制動臨床上常能見到長期臥床的病人容易患DVT，尸體解剖發(fā)現(xiàn)臥床0～7d的病人DVT的發(fā)病率為15%，而臥床2～12周者，DVT的發(fā)病率達79%～94%。卒中病人中，下肢麻痹者，DVT發(fā)病率為53%，無下肢麻痹者，DVT發(fā)病率只有7%。在長途坐車或坐飛機旅行的人群中，DVT的發(fā)病率也較高。小腿肌肉的泵作用對下肢靜脈的回流起著重要的作用，制動后靜脈血回流明顯減慢，從而增加了DVT發(fā)病的風險。3.靜脈血栓史有23%～26%的急性DVT病人既往有過靜脈血栓病史，且這些新形成的血栓往往來自原來病變的靜脈。研究發(fā)現(xiàn)，復發(fā)的DVT病人血液常呈高凝狀態(tài)。4.惡性腫瘤統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，19%～30%的DVT病人合并有惡性腫瘤。惡性腫瘤患者，因癌細胞釋放促凝血物質(zhì)，提高血液凝血因子活性，同時，腫瘤病人血液中纖維蛋白原的濃度和血小板計數(shù)往往高于正常，而抗凝物質(zhì)如抗凝血酶Ⅲ、蛋白質(zhì)C和蛋白S低于正常。此外，腫瘤患者進行化療時，也可因化療藥物對血管內(nèi)皮細胞的損傷、誘導高凝狀態(tài)、抑制纖溶活性、導致腫瘤細胞壞死等因素發(fā)生靜脈血栓形成。臨床上常見的肺癌、泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道惡性腫瘤易發(fā)生DVT。有時，DVT可以作為惡性腫瘤的信使，當無明顯誘因下發(fā)生DVT時，應警惕可能患有惡性腫瘤。5.手術手術后DVT高發(fā)病率顯示手術是DVT重要的易患因素，病人的年齡、手術種類、創(chuàng)傷大小、手術時間及術后臥床時問等都影響DVT的發(fā)生。其中手術類型尤為重要，普外科手術術后DVT的發(fā)病率在19%左右，神經(jīng)外科手術在24%左右，而股骨骨折、髖關節(jié)成形術、膝關節(jié)成形術則分別高達48%、52%和62%。手術中用核素掃描已能發(fā)現(xiàn)約有半數(shù)病人在下肢有125I標記的纖維蛋白原沉積，其余的在術后3～5d均能發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原沉積，但這并不表明DVT術后馬上發(fā)生。有統(tǒng)計顯示，腹部手術后有25%的病人在出院后6周內(nèi)發(fā)生DVT。手術引發(fā)DVT的原因包括圍手術期的制動，大量止血藥物的使用，術中術后體內(nèi)凝血、抗凝及溶栓系統(tǒng)的異常，以及靜脈血管的損傷等。6.創(chuàng)傷創(chuàng)傷死亡的尸體解剖發(fā)現(xiàn)62～65%的死者有DVT發(fā)生。由于創(chuàng)傷可能導致下肢骨折、脊髓損傷、靜脈血管損傷及需要手術治療等，使創(chuàng)傷病人容易發(fā)生DVT。另外，機體創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài)，也促使血栓形成。7.產(chǎn)后產(chǎn)后深靜脈血栓發(fā)生率較高，而國內(nèi)奸娠期DVT病人較為少見。產(chǎn)后DVT的發(fā)生與血液呈高凝狀態(tài)密切相關。產(chǎn)后子宮內(nèi)胎盤剝離能在短期內(nèi)迅速止血，不致發(fā)產(chǎn)后大出血，除子宮本身收縮外，與血液高凝狀態(tài)直接相關。妊娠時胎盤產(chǎn)生大量雌激素，足月時達最高峰，體內(nèi)雌三醇的量可增加到非孕時的1000倍，雌激素促進肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，同時妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原大量增加，加重高凝狀態(tài)，有可能導致DVT發(fā)生。8.口服避孕藥早在20世紀60年代有報道口服避孕藥易引發(fā)DVT?，F(xiàn)己發(fā)現(xiàn)，患DVT的育齡婦女中有1/4與服用避孕藥有關，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，育齡婦女停用避孕藥后DVT引發(fā)的肺栓塞明顯降低。避孕藥易引發(fā)DVT的原因可能與凝血因子Ⅴ變異有關，使凝血因子Ⅴ降低了C蛋白的抗凝作用。避孕藥中雌激素的劑量越大，越容易引起DVT。雌激素還用于治療男性前列腺肥大和女性更年期綜合征，以及哺乳婦女的退乳。這些人中DVT的發(fā)病率也較高。雌激素有升高血液粘滯度、提高血液纖維蛋白原、血漿凝血囚子Ⅶ和Ⅹ的濃度、增加血小板的粘附性和聚集作用，因此容易形成血栓。9.血型已發(fā)現(xiàn)血型與DVT存在一定的關系，A型血的人最容易患DVT，相對而言O型血患DVT的風險最小，其原因尚不完全清楚，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)不同血型的人血管內(nèi)皮細胞表面的某些結構不同，O型血內(nèi)皮細胞表面的vWF明顯減少。10.人種DVT在歐洲的發(fā)病率較亞洲高得多，雖然種族差異可能導致機體凝血、抗凝系統(tǒng)的不同，但生活習慣及飲食結構的不同，同樣也可能影響DVT的發(fā)生，調(diào)查發(fā)現(xiàn)美洲黑人DVT的發(fā)病率較同一種族的非洲黑人要高。11.中心靜脈插管臨床上中心靜脈插管越來越多，使得DVT的發(fā)生率也相應增高。尤其在上肢DVT的病人中有65%與中心靜脈插管有關。靜脈插管不僅損傷血管壁，同時在靜脈插管的表面也容易形成血栓。導管的種類對DV'T的發(fā)生有很大的影響，聚四氟乙烯（PTFE）導管或表面涂有肝素的導管發(fā)生DVT的機會較其他導管小。導管的口徑、靜脈穿刺次數(shù)、放置時間及所灌注的藥物均會影響DVT的發(fā)生。12.髂靜脈受壓綜合征髂靜脈受壓綜合征是左側(cè)深靜脈血栓形成非常重要的致病原因。左側(cè)髂總靜脈后面是腰骶椎，前面為右側(cè)髂總動脈，當髂靜脈受到上述解剖結構的前后壓迫，靜脈壁反復受到壓迫刺激，導致左髂總靜脈慢性損傷、粘連，管腔變窄。13.系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病人常合并動靜脈血栓形成、反復流產(chǎn)、血小板減少癥及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。這可能與活動期休內(nèi)狼瘡性抗凝血酶抗體及抗心肌磷脂抗體較高有關。其他一些自身免疫病者也有類似情況。研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人中抗凝血酶抗體含量高的發(fā)生靜脈源性肺栓塞的機會是對照組的6倍，而抗心肌磷脂抗體較高的是對照組的2倍。14.其他肥胖、下肢靜脈曲張及心功能不全等是否是DVT的易患因素日前尚有爭議。多因素統(tǒng)計分析認為肥胖、下肢靜脈曲張及心功能不全不是獨立的易患因素，這些病人易患DVT可能與相伴的其他易患因素有關。DVT臨床表現(xiàn)DVT最常累及下肢深靜脈，尤其是小腿深靜脈和腘靜脈，其次為髂或股靜脈大部分病人隱匿發(fā)病，可無明顯癥狀有時候肺栓塞導致的胸痛、呼吸困難、咯血甚至暈厥為本病首發(fā)癥狀DVT臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為：DVT臨床表現(xiàn)DVT臨床表現(xiàn)嚴重表現(xiàn)：DVT臨床表現(xiàn)DVT臨床表現(xiàn)慢性期、后期表現(xiàn)：警惕VTE的早期表現(xiàn)下肢不對稱性腫脹不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥不明原因胸痛、咯血不明原因低血壓/休克或心臟驟停不明原因心悸、心動過速不明原因暈厥上述表現(xiàn)與原基礎心、肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)發(fā)生在術后長時間制動后下地活動后發(fā)生DVT的診斷

輔助診斷方法臨床風險評估診斷流程臨床風險評估量表(Wells評分法)注：雙腿都有癥狀，以癥狀嚴重的一側(cè)為準2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）臨床風險評估風險評估方法：通過對患者進行綜合的臨床量表分析，計算累計積分風險分組：可將疑診患者分為低、中、高可能性組

0分：DVT的可能性低

1~2分：DVT的可能性中

≥3分：DVT的可能性高DVT的診斷流程2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）診斷DVT的常見輔助檢查

DVT不能僅根據(jù)臨床表現(xiàn)做出診斷，還需要輔助檢查證實：D–二聚體：敏感性高，有效的排除工具彩超：敏感性、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法螺旋CT靜脈成像：準確性高，可同時檢查腹腔、盆腔磁共振靜脈成像：主干靜脈顯示準確，小腿靜脈血栓顯影欠佳靜脈造影術：是診斷DVT的金標準，特異性和敏感性高2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）靜脈造影檢查VTE的預防>治療！VTE是醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要原因之一（10%）；VTE是圍手術期死亡的重要原因之一；經(jīng)過預防可顯著降低由于VTE所導致的死亡事件?；绢A防無創(chuàng)機械性預防（物理預防）有創(chuàng)機械性預防藥物預防VTE的預防措施

手術操作盡量輕柔、精細,避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范使用止血帶術中和術后適度補液,多飲水,避免脫水避免在下肢同一部位、同一靜脈反復穿刺輸液,尤其是左側(cè)糾正血液高凝狀態(tài)：改善生活方式,如戒煙、酒、控制血糖、血脂等抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕,防止深靜脈回流障礙盡量避免術后無指征應用止血藥鼓勵勤翻身、早期鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作基本預防基本預防措施生活習慣的改變早期下床活動早期功能鍛練基本預防措施有效抬高患肢物理預防方法物理方法主要包括三種逐級加壓彈力襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPC)足底靜脈泵(VFPs)GCSIPCVFPs注意事項：推薦與藥物預防聯(lián)合應用;單獨使用:合并凝血異常疾病、有高危出血風險者;患肢無法或有禁忌者,可在對側(cè)肢體實施;應用前宜篩查禁忌。梯度壓力彈力襪間歇充氣加壓裝置足底靜脈泵充血性心力衰竭肺水腫下肢嚴重水腫DVT急性期、血栓(性)靜脈炎下肢局部情況異常(如壓瘡、皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術)下肢血管嚴重動脈硬化其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等下列情況不宜行無創(chuàng)機械性預防

有創(chuàng)機械性預防下腔靜脈阻隔、結扎術介入：腔靜脈濾器置入術藥物預防直接凝血酶抑制劑達比加群比伐盧定間接Xa因子抑制劑磺達肝葵鈉直接Xa因子抑制劑利伐沙班阿哌沙班愛多沙班肝素低分子肝素磺達肝素依諾肝素那屈肝素亭扎肝素華法林傳統(tǒng)抗凝藥物新型抗凝藥物阿司匹林氯吡格雷雙嘧達莫抗血小板藥物對有出血風險的患者應權衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。

藥物預防在術中絕對禁止脊髓損傷、顱腦外傷、大手術等24小時內(nèi)為抗凝藥物禁用期產(chǎn)科慎用，ACCP有提及，爭議很大腎功能不全者慎用低分子量肝素（LMWH）神經(jīng)阻滯麻醉或使用鎮(zhèn)痛藥時，慎用必須進行臨床監(jiān)測（INR），合理用藥阿司匹林預防DVT無效藥物預防幾點注意56藥物預防針對之前的危險因素，美國胸科醫(yī)師協(xié)會提出DVT危險等級：①極高危組：≥40歲病人行大手術，同時伴有已知的DVT病史、癌癥或血液高凝狀態(tài)，膝關節(jié)或髖關節(jié)置換術后，髖關節(jié)骨折術后，較大的創(chuàng)傷，脊髓束的損傷。②高危組：≥60歲的病人行中型手術，伴或不伴有臨床危險因素；≥40歲的病人行大型手術，伴或不伴有臨床危險因素；③中危組：40歲～60歲的病人行非復雜性手術，沒有臨床危險因素；＜40歲的病人行大手術，沒有臨床危險因素；④低危組：＜40歲的病人行非復雜性手術，沒有臨床危險因素。1.極高危組病人采用置入臨時性下腔靜脈濾過器預防致命性肺動脈栓塞的發(fā)生越來越多的被醫(yī)師和病人選擇。一但肺動脈栓塞發(fā)生的危險性解除或者降低后，可轉(zhuǎn)為高危組病人的預防。2.高危組病人可以選擇：機械性預防藥物預防彈力襪間歇氣體壓迫裝置

普通肝素低分子肝素3.中危組病人在術后活動的基礎上可以視自身情況增加機械性預防，如果不適合機械性預防，可在沒有抗凝禁忌癥前提下選擇藥物抗凝。4.低危組的病人術后有效的活動即可降低發(fā)病率

VTE的預防存在的阻礙多項研究證實明顯存在危險因素的病人，僅有1/3的患者采取了預防措施許多發(fā)生了肺栓塞（PE）的病人，從未采取任何預防措施規(guī)范化VTE預防策略的依據(jù)住院病人中，靜脈血栓栓塞（VTE）有較高的發(fā)病率，而致命性的肺栓塞（PE）往往是首發(fā)或唯一的臨床表現(xiàn)2.VTE的預防已經(jīng)被證實高度有效，并且能夠減少診斷和治療VTE的費用

VTE的預防未能有效開展的原因認為VTE的發(fā)病率低擔心圍手術期出血（抗凝治療）外科醫(yī)生依據(jù)其自身經(jīng)驗，認為預防性沒有必要認為抗凝治療沒有顯著益處DVT治療的手段抗凝：DVT的基本治療靜脈溶栓手術取栓下腔靜脈濾器物理加壓治療

2012年美國胸科醫(yī)師學院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)——Chest2012;133:454-545

2008年歐洲心臟協(xié)會（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal2008;29:2276–23152010英國皇家醫(yī)學會NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospital

——JRSocMed,June

1,

2010;103(6):210-212.國際上有影響力的指南指南推薦：抗凝是DVT的基本治療KearonC,etal.Chest.2012;141;e419S-e494S抗凝是DVT的基本治療2012ACCP第九版指南2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）抗凝是VTE治療的基石1.血管內(nèi)皮細胞本身具有強大的抗血栓形成的能力，當血栓事件一旦發(fā)生，會促發(fā)凝血瀑布；2.及早充分的抗凝可以使機體在短時間內(nèi)恢復凝血、抗凝、纖溶之間的平衡，防止血栓的蔓延；3.體外實驗證實，抗凝藥物具有溶解微血栓的作用，可以促進側(cè)支循環(huán)的建立。4.急性DVT患者應在明確診斷后立即進行抗凝治療5.對于臨床高度懷疑DVT的患者或是診斷性檢查無法立即進行的情況，應在檢測前盡早開始治療抗凝治療的目的早期及時的抗凝治療

－防止肺栓塞的發(fā)生－防止血栓擴展到大靜脈后續(xù)持續(xù)的抗凝治療

－防止復發(fā)－預防慢性并發(fā)癥ACCP9-急性DVT非口服藥物治療的選擇對于急性DVT患者，推薦初始應用非口服抗凝治療（1B）。

LMWH磺達肝癸鈉靜脈注射UFH或皮下注射UFH藥物選擇的比較對于急性DVT患者，建議:LMWH優(yōu)于靜脈注射UFH（2C）

LMWH也優(yōu)于皮下注射UFH（2B)

注：對于有嚴重腎功能不全病人：優(yōu)先選用UFH增加出血風險ACCP9指南也明確指出

VTE預防未首推其他藥物的原因2.效能減低3.缺乏長期安全性數(shù)據(jù)小劑量普通肝素、阿司匹林利伐沙班、VKA阿哌沙班、達比加群和利伐沙班Chest2012;141:e278S-e325S口服抗凝藥物的應用時間對于急性DVT，推薦早期開始VKA治療（與非口服治療同一天開始）優(yōu)于推遲開始VKA治療，且非口服抗凝治療連續(xù)給予至少5天直至INR維持至少24小時在2.0-3.0之間（1B）急性DVT治療

--為何需要肝素類+VKA聯(lián)合用藥？肝素類藥物：起效快，對急性患者提供及時治療，但需要注射，長期使用不方便；華法林：口服方便，但起效慢；需待華法林起效后停用肝素類注射用抗凝劑。DVT標準抗凝治療方案治療時長應對患者進行獲益-風險評估決定VKA或其它藥物#長期

腸外抗凝*初期（0-7天）（7天-3個月）（3個月以上）延長期抗凝治療分期*肝素，低分子肝素（LMWH），磺達肝素；#包括LMWH，達比加群，利伐沙班Chest2012;141;e419S-e494SVKA：維生素K拮抗劑抗凝治療維持時間對于存在可逆（或一過性）危險因素的DVT患者，抗凝治療時間為3個月對于不明原因?qū)е碌腄VT患者，在規(guī)范化抗凝治療3個月后，應根據(jù)患者的風險/獲益比值來決定是否需要延長抗凝治療時間，但對于那些發(fā)生下肢近端（髂股靜脈）DVT、低出血風險、較易接受凝血功能監(jiān)測的患者，應該考慮長期抗凝治療抗凝治療維持時間對于反復發(fā)作的DVT患者，應該考慮長期抗凝治療對于孤立性下肢遠端DVT患者，只需3個月規(guī)范的抗凝治療對于合并癌癥的患者，建議使用LMWH皮下注射3-6個月后，再改用VKA或繼續(xù)LMWH長期抗凝治療，或直到腫瘤治愈為止

ACCP9：抗凝管理對于VKA治療的患者，推薦INR的治療范圍維持在2.0到3.0之間（目標值2.5），而不是更低（INR<2)或更高（INR3.0-5.0)。(1B)對于能夠停止VKA的患者，建議直接停藥，而不是逐漸減量。（2C)KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494SACCP9：抗凝管理對于口服VKA治療的患者，INR在4.5到10之間，沒有出血征象，不建議常規(guī)應用維生素K。(2B)對于口服VKA的患者，INR>10，沒有出血征象，建議口服維生素K。（2C)對于VKA相關大出血的患者，建議應用4因子凝血酶原復合物濃縮劑