慢病工作管理制度范文（四篇）

第17頁(yè)共17頁(yè)慢病工作?管理制度?范文_?___年?度烏石中?心衛(wèi)生院?慢病管理?工作總結(jié)?在縣疾?控中心支?持下加強(qiáng)?慢病預(yù)防?控制工作?力度，充?分履行慢?病預(yù)防控?制職能，?保障了轄?區(qū)居民身?體健康，?現(xiàn)將__?__年工?作總結(jié)如?下：一?、認(rèn)真落?實(shí)慢病防?制指導(dǎo)思?想__?__年我?院慢病工?作在縣疾?控中心的?具體指導(dǎo)?下深入各?村，大力?開(kāi)展慢病?防制工作?以高血壓?、糖尿病?、重型精?神疾病為?重點(diǎn)，結(jié)?合控?zé)煛?控酒、飲?食干預(yù)等?措施，積?極開(kāi)展健?康宣教與?降低人群?主要危險(xiǎn)?因素，有?效地控制?轄區(qū)慢病?的發(fā)病率?和死亡率?。二、?結(jié)合醫(yī)德?醫(yī)風(fēng)教育?，提高慢?病專(zhuān)兼職?人員職業(yè)?道德修養(yǎng)?。醫(yī)務(wù)?人員堅(jiān)持?以病人為?中心，以?服務(wù)對(duì)象?滿意為宗?旨，緊緊?抓住轄區(qū)?居民關(guān)心?的慢病問(wèn)?題。不斷?完善服務(wù)?內(nèi)容，改?進(jìn)辦事程?序、服務(wù)?方式、管?理制度，?盡最大努?力為服務(wù)?對(duì)象提供?方便讓大?家滿意。?做到自覺(jué)?把“醫(yī)德?醫(yī)風(fēng)規(guī)范?”落實(shí)到?醫(yī)療服務(wù)?工作中，?進(jìn)一步恪?守服務(wù)宗?旨，增強(qiáng)?服務(wù)意識(shí)?，提高服?務(wù)質(zhì)量，?樹(shù)立全新?的醫(yī)院文?明形象。?三慢病?防制的內(nèi)?容及措施?1、強(qiáng)?化慢病防?制網(wǎng)絡(luò)工?作：為?了加大信?息工作力?度，提高?信息數(shù)量?和質(zhì)量，?提升醫(yī)院?整體形象?，推進(jìn)慢?病防制的?規(guī)范。成?立慢病工?作小組設(shè)?專(zhuān)兼職人?員。宣傳?員深入社?區(qū)。積極?落實(shí)慢病?防制工作?的計(jì)劃，?開(kāi)展各項(xiàng)?慢病防制?工作。促?進(jìn)全年信?息工作目?標(biāo)任務(wù)的?完成。?3、定期?開(kāi)展自查?工作，及?時(shí)糾察紕?漏我院?定期開(kāi)展?自查工作?，嚴(yán)格按?照縣疾控?中心的要?求，對(duì)慢?病各項(xiàng)工?作舉行日?常自查工?作，及時(shí)?糾察紕漏?，不斷提?高工作質(zhì)?量，同時(shí)?針對(duì)上半?年考核中?存在的問(wèn)?題，我們?認(rèn)真分析?，積極改?正，截至?____?月底，我?院共登記?管理并提?供隨訪高?血壓病患?者_(dá)__?_人，糖?尿病患者?____?人，重型?精神疾病?____?人。針?對(duì)不同階?段居民健?康狀況、?熱點(diǎn)咨詢(xún)?問(wèn)題，我?們定期舉?辦了高血?壓、糖尿?病等慢病?的預(yù)防知?識(shí)健康講?座，向廣?大居民傳?遞了高血?壓病和其?他慢性病?的防治知?識(shí)，帶領(lǐng)?著居民群?眾，走出?了對(duì)高血?壓及其他?慢性病認(rèn)?識(shí)的誤區(qū)?和盲區(qū)，?同時(shí)一定?程度上解?決了居民?看病難、?看病煩的?問(wèn)題，真?正架起了?醫(yī)患之間?、社區(qū)和?群眾之間?的連心橋?，為我鎮(zhèn)?居民的健?康撐起了?____?。四、?求真務(wù)實(shí)?，科學(xué)防?治，全面?落實(shí)慢病?預(yù)防控制?工作1?、開(kāi)展主?要慢病的?健康教育?舉辦講座?、咨詢(xún)、?義診等活?動(dòng)，受益?居民近千?人次。發(fā)?放教育處?方___?_種，共?近___?_余份。?2、進(jìn)?一步加大?慢病健康?教育力度?。以三病?防治知識(shí)?為重點(diǎn)，?利用“3?.24世?界防治結(jié)?核病日”?、“4.?26全國(guó)?瘧疾日”?、“10?.8全國(guó)?高血壓日?”、“1?1.4世?界糖尿病?日”、“?12.1?艾滋病日?”等宣傳?日，__?__開(kāi)展?多種形式?的宣傳教?育講座活?動(dòng)，普及?防病知識(shí)?。接受咨?詢(xún)___?_余人次?，發(fā)放宣?傳資料_?___余?份。五?、工作體?會(huì)、存在?問(wèn)題、打?算__?__年本?站慢病防?制工作取?得顯著成?績(jī)，需要?每位醫(yī)務(wù)?人員共同?努力協(xié)調(diào)?。慢病?工作管理?制度范文?（二）?一、工作?目標(biāo)為?深入推進(jìn)?醫(yī)藥衛(wèi)生?體制改革?，結(jié)合我?市實(shí)際，?進(jìn)一步推?進(jìn)高血壓?、糖尿病?、心腦血?管疾病、?腫瘤、慢?性腎病等?疾病，?完善全科?醫(yī)生契約?服務(wù)，推?進(jìn)慢性病?基層首診?試點(diǎn)工作?，逐步達(dá)?到首診在?社區(qū)的目?標(biāo)，形成?科學(xué)、合?理、高效?、有序的?慢性病診?療與健康?管理相結(jié)?合的服務(wù)?體系。?二、主要?措施健?康管理師?培訓(xùn)力度?，從基層?醫(yī)療衛(wèi)生?機(jī)構(gòu)等在?職醫(yī)務(wù)人?員（護(hù)士?、中醫(yī)師?、營(yíng)養(yǎng)師?、公衛(wèi)醫(yī)?師等）中?遴選人員?，經(jīng)過(guò)健?康管理師?培訓(xùn)后從?事轄區(qū)居?民健康管?理工作。?完善“糖?友網(wǎng)”、?“高友網(wǎng)?”試點(diǎn)經(jīng)?驗(yàn)大力?推行全科?醫(yī)生基層?簽約服務(wù)?大力推?進(jìn)建立全?科醫(yī)生和?居民簽約?服務(wù)關(guān)系?，全科醫(yī)?生為簽約?居民提供?約定的基?本醫(yī)療衛(wèi)?生服務(wù)，?主要包括?：免費(fèi)建?立居民健?康檔案，?進(jìn)行家庭?健康教育?咨詢(xún)，提?供婦幼健?康管理，?隨訪高血?壓和糖尿?病等慢性?病患者及?老年人群?體，并承?擔(dān)一級(jí)分?診管理等?。建立和?完善基層?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?首診責(zé)任?制，促使?全科醫(yī)生?與簽約家?庭建立起?一種長(zhǎng)期?、穩(wěn)定、?互信的簽?約服務(wù)關(guān)?系。全科?醫(yī)師應(yīng)給?居民提供?方便可及?的基本醫(yī)?療服務(wù)、?公共衛(wèi)生?服務(wù)和全?程健康管?理，指導(dǎo)?居民規(guī)范?合理就醫(yī)?，真正成?為群眾的?健康“守?門(mén)人”。?（五）?拓展服務(wù)?，及時(shí)發(fā)?現(xiàn)管理高?風(fēng)險(xiǎn)人群?。擴(kuò)大基?本公共衛(wèi)?生服務(wù)項(xiàng)?目?jī)?nèi)容和?覆蓋人群?，加強(qiáng)慢?性病高風(fēng)?險(xiǎn)人群（?血壓、血?糖、血脂?偏高和吸?煙、酗酒?、肥胖、?超重等）?檢出和管?理?；鶎?醫(yī)療衛(wèi)生?機(jī)構(gòu)要全?面履行健?康教育、?預(yù)防、保?健、醫(yī)療?、康復(fù)等?綜合服務(wù)?職能，建?立規(guī)范化?居民電子?健康檔案?，及時(shí)了?解社區(qū)慢?性病流行?狀況和主?要問(wèn)題，?有針對(duì)性?地開(kāi)展健?康教育，?免費(fèi)提供?常見(jiàn)慢性?病健康咨?詢(xún)指導(dǎo)。?各級(jí)各類(lèi)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?對(duì)___?_歲以上?人群實(shí)行?首診測(cè)血?壓制度。?____?%以上的?鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生?院開(kāi)展血?糖測(cè)定，?____?%以上的?鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生?院開(kāi)展簡(jiǎn)?易肺功能?測(cè)定，_?___%?的社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)中?心和__?__%的?鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生?院開(kāi)展口?腔預(yù)防保?健服務(wù)。?政府機(jī)關(guān)?、企業(yè)事?業(yè)單位積?極推行健?康體檢制?度，將慢?性病核心?指標(biāo)和口?腔檢查作?為必查項(xiàng)?目，建立?動(dòng)態(tài)管理?檔案，加?強(qiáng)指導(dǎo)管?理。有條?件的機(jī)關(guān)?、單位建?立健康指?標(biāo)自助檢?測(cè)點(diǎn)，提?供體格測(cè)?量簡(jiǎn)易設(shè)?備。零售?藥店在慢?性病防控?宣傳教育?中要發(fā)揮?積極作用??；鶎?醫(yī)療衛(wèi)生?機(jī)構(gòu)和單?位醫(yī)務(wù)室?對(duì)健康體?檢與篩查?中發(fā)現(xiàn)的?高風(fēng)險(xiǎn)人?群，進(jìn)行?定期監(jiān)測(cè)?與隨訪，?實(shí)施有針?對(duì)性的干?預(yù)，有效?降低發(fā)病?風(fēng)險(xiǎn)。各?級(jí)疾病預(yù)?防控制、?健康教育?機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)?并推廣高?風(fēng)險(xiǎn)人群?發(fā)現(xiàn)、強(qiáng)?化生活方?式干預(yù)的?適宜技術(shù)?，并進(jìn)行?督導(dǎo)和評(píng)?價(jià)。開(kāi)?發(fā)癌癥高?發(fā)地區(qū)重?點(diǎn)癌癥篩?查適宜技?術(shù)，開(kāi)展?早期篩查?和治療，?結(jié)合國(guó)家?免疫規(guī)劃?政策，加?強(qiáng)對(duì)癌癥?高風(fēng)險(xiǎn)人?群乙型肝?炎、人乳?頭瘤病毒?等疫苗的?預(yù)防接種?。有條件?的地區(qū)開(kāi)?展慢性阻?塞性肺病?和腦卒中?高風(fēng)險(xiǎn)人?群發(fā)現(xiàn)和?干預(yù)工作?。（三?）規(guī)范防?治，提高?慢性病診?治康復(fù)的?效果。心?腦血管病?、腫瘤、?糖尿病等?專(zhuān)病防治?機(jī)構(gòu)要推?廣慢性病?防治適宜?技術(shù)，及?時(shí)對(duì)本機(jī)?構(gòu)各級(jí)專(zhuān)?科診治從?業(yè)人員進(jìn)?行診治規(guī)?范培訓(xùn)，?逐步實(shí)現(xiàn)?慢性病的?規(guī)范化診?治和康復(fù)?。各級(jí)各?類(lèi)醫(yī)院要?嚴(yán)格遵照?衛(wèi)生行政?部門(mén)制定?的診療技?術(shù)規(guī)范和?指南，完?善專(zhuān)科醫(yī)?師的專(zhuān)業(yè)?化培訓(xùn)制?度，注重?康復(fù)治療?的早期介?入。在提?供規(guī)范化?診斷、治?療和康復(fù)?的同時(shí)，?要加強(qiáng)對(duì)?患者及家?屬的咨詢(xún)?指導(dǎo)和科?普宣傳。?基層醫(yī)?療衛(wèi)生機(jī)?構(gòu)加強(qiáng)高?血壓、糖?尿病、慢?性阻塞性?肺病等慢?性病患者?管理服務(wù)?和口腔保?健服務(wù)，?對(duì)癌癥患?者開(kāi)展隨?訪和康復(fù)?指導(dǎo)等工?作，積極?推廣兒童?窩溝封閉?等口腔疾?病預(yù)防適?宜技術(shù)。?隨著基本?公共衛(wèi)生?服務(wù)均等?化投入的?增加，不?斷拓展服?務(wù)范圍，?深化服務(wù)?內(nèi)涵，積?極推廣慢?性病患者?的自我管?理模式，?努力提高?患者規(guī)范?管理率和?控制率。?積極探索?全科醫(yī)生?家庭服務(wù)?模式。?在慢性病?防治工作?中，堅(jiān)持?中西醫(yī)并?重，充分?發(fā)揮中醫(yī)?藥“簡(jiǎn)、?便、驗(yàn)、?廉”和“?治未病”?的特點(diǎn)。?衛(wèi)生部門(mén)?要進(jìn)一步?鞏固完善?基本藥物?制度，適?當(dāng)增加基?本藥物目?錄中慢性?病用藥品?種，建立?基本藥物?短缺監(jiān)測(cè)?信息處理?協(xié)同機(jī)制?，完善國(guó)?家基本藥?物儲(chǔ)備制?度，確保?為慢性病?患者提供?適宜的治?療藥物。?食品藥品?監(jiān)督管理?部門(mén)要嚴(yán)?格審批慢?性病防治?藥品，加?強(qiáng)監(jiān)督檢?查，確保?藥品安全?。（四?）明確職?責(zé)，加強(qiáng)?慢性病防?治有效協(xié)?同。完善?慢性病防?控網(wǎng)絡(luò)，?優(yōu)化工作?格局，整?合專(zhuān)業(yè)公?共衛(wèi)生機(jī)?構(gòu)、醫(yī)院?和基層醫(yī)?療衛(wèi)生機(jī)?構(gòu)功能，?打造上下?聯(lián)動(dòng)、優(yōu)?勢(shì)互補(bǔ)的?責(zé)任共同?體，促進(jìn)?慢性病防?治結(jié)合。?衛(wèi)生行政?部門(mén)要?jiǎng)?chuàng)?新工作方?式，提高?管理水平?；省市縣?各級(jí)疾病?預(yù)防控制?機(jī)構(gòu)和公?立醫(yī)院設(shè)?置專(zhuān)門(mén)科?室和人員?，履行慢?性病防治?工作職責(zé)?；基層醫(yī)?療衛(wèi)生機(jī)?構(gòu)強(qiáng)化慢?性病防控?職能，提?高服務(wù)能?力。建?立疾病預(yù)?防控制機(jī)?構(gòu)、醫(yī)院?、專(zhuān)病防?治機(jī)構(gòu)、?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?在慢性病?防治中的?分工負(fù)責(zé)?和分級(jí)管?理機(jī)制，?明確職責(zé)?和任務(wù)。?疾病預(yù)防?控制機(jī)構(gòu)?和專(zhuān)病防?治機(jī)構(gòu)協(xié)?助衛(wèi)生行?政部門(mén)做?好慢性病?及相關(guān)疾?病防控規(guī)?劃和方案?的制定和?實(shí)施，提?供業(yè)務(wù)指?導(dǎo)和技術(shù)?管理；醫(yī)?院開(kāi)展慢?性病相關(guān)?信息登記?報(bào)告，提?供慢性病?危重急癥?病人的診?療、康復(fù)?服務(wù)，為?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?開(kāi)展慢性?病診療、?康復(fù)服務(wù)?提供技術(shù)?指導(dǎo)；建?立和基層?醫(yī)療衛(wèi)生?機(jī)構(gòu)之間?的雙向轉(zhuǎn)?診機(jī)制；?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?負(fù)責(zé)相關(guān)?慢性病防?控措施的?執(zhí)行與落?實(shí)。健?康教育機(jī)?構(gòu)負(fù)責(zé)研?究慢性病?健康教育?策略方法?，傳播慢?性病防治?核心信息?，并指導(dǎo)?其他機(jī)構(gòu)?開(kāi)展慢性?病健康教?育活動(dòng)。?婦幼保健?機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)?提供與婦?女兒童有?關(guān)的慢性?病預(yù)防咨?詢(xún)指導(dǎo)。?（五）?抓好示范?，提高慢?性病綜合?防控能力?。積極創(chuàng)?建慢性病?綜合防控?示范區(qū)，?注重開(kāi)展?社區(qū)調(diào)查?診斷，明?確本地區(qū)?主要健康?問(wèn)題和危?險(xiǎn)因素，?應(yīng)用適宜?技術(shù)，發(fā)?展適合當(dāng)?地的慢性?病防控策?略、措施?和長(zhǎng)效管?理模式。?各地要定?期總結(jié)推?廣示范區(qū)?建設(shè)經(jīng)驗(yàn)?，帶動(dòng)慢?性病綜合?防控工作?。到__?__年，?全國(guó)所有??。▍^(qū)、?市）和東?部省份_?___%?以上地級(jí)?市均建有?國(guó)家級(jí)慢?性病綜合?防控示范?區(qū)。充?分發(fā)揮各?級(jí)愛(ài)國(guó)衛(wèi)?生運(yùn)動(dòng)委?員會(huì)和各?地現(xiàn)有的?健康促進(jìn)?工作委員?會(huì)的作用?，豐富和?深化衛(wèi)生?創(chuàng)建活動(dòng)?的健康內(nèi)?涵。以衛(wèi)?生創(chuàng)建、?健康創(chuàng)建?為平臺(tái)，?加強(qiáng)慢性?病綜合防?控的組織?協(xié)調(diào)，將?慢性病防?控作為衛(wèi)?生城鎮(zhèn)考?核標(biāo)準(zhǔn)和?健康城市?及區(qū)域性?健康促進(jìn)?行動(dòng)的重?要內(nèi)容，?創(chuàng)建國(guó)家?衛(wèi)生城市?的地區(qū)須?建成__?__個(gè)以?上國(guó)家級(jí)?慢性病綜?合防控示?范區(qū)。通?過(guò)政策引?導(dǎo)，改善?環(huán)境質(zhì)量?，增加綠?地面積和?健身場(chǎng)所?，建設(shè)健?康環(huán)境；?促進(jìn)合理?膳食、適?量活動(dòng)、?控?zé)熛蘧?，培育健?康人群。?繼續(xù)推?進(jìn)省級(jí)地?方政府與?衛(wèi)生部開(kāi)?展慢性病?綜合防控?合作項(xiàng)目?，通過(guò)省?部共建，?在慢性病?綜合防控?的政策研?究、宣傳?教育、干?預(yù)控制、?監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)?、能力建?設(shè)、科研?攻關(guān)和國(guó)?際交流等?方面進(jìn)行?深入合作?，共同提?高項(xiàng)目合?作省份的?慢性病綜?合防控水?平。（?六）共享?資源，完?善慢性病?監(jiān)測(cè)信息?管理。統(tǒng)?籌利用現(xiàn)?有資源，?提高慢性?病監(jiān)測(cè)與?信息化管?理水平，?建立慢性?病發(fā)病、?患病、死?亡及危險(xiǎn)?因素監(jiān)測(cè)?數(shù)據(jù)庫(kù)，?健全信息?管理、資?源共享和?信息發(fā)布?等管理制?度。逐步?建成慢性?病綜合監(jiān)?測(cè)點(diǎn)，規(guī)?范人口出?生與死亡?信息管理?，組織開(kāi)?展轄區(qū)腦?卒中、急?性心肌梗?死、惡性?腫瘤發(fā)病?及死因登?記報(bào)告。?建立慢性?病與健康?影響因素?調(diào)查制度?，定期組?織開(kāi)展慢?性病及危?險(xiǎn)因素、?居民營(yíng)養(yǎng)?與健康等?專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查?。結(jié)合居?民健康檔?案和區(qū)域?衛(wèi)生信息?化平臺(tái)建?設(shè)，加強(qiáng)?慢性病信?息收集、?分析和利?用，掌握?慢性病流?行規(guī)律及?特點(diǎn)。?（七）加?強(qiáng)科研，?促進(jìn)技術(shù)?合作和國(guó)?際交流。?加強(qiáng)慢性?病基礎(chǔ)研?究、應(yīng)用?研究和轉(zhuǎn)?化醫(yī)學(xué)研?究?？萍?部門(mén)在相?關(guān)科技計(jì)?劃中加大?對(duì)慢性病?防治研究?的支持，?提高慢性?病防治的?科技支撐?能力。加?強(qiáng)慢性病?防治研究?和轉(zhuǎn)化基?地建設(shè)，?重點(diǎn)加強(qiáng)?慢性病防?治技術(shù)與?策略、診?療器械、?新型疫苗?和創(chuàng)新藥?物的研究?，開(kāi)發(fā)健?康教育與?健康促進(jìn)?工具，加?強(qiáng)科研成?果轉(zhuǎn)化和?利用，推?廣慢性病?預(yù)防、早?診早治早?康和規(guī)范?治療等適?宜技術(shù)。?加強(qiáng)國(guó)?內(nèi)外交流?與合作，?積極參與?慢性病防?治全球行?動(dòng)，與國(guó)?際組織、?學(xué)術(shù)研究?機(jī)構(gòu)和院?校在人員?培訓(xùn)、技?術(shù)合作和?科學(xué)研究?等方面開(kāi)?展廣泛協(xié)?作。加強(qiáng)?與發(fā)展中?國(guó)家的交?流，建立?合作共贏?的國(guó)際合?作機(jī)制。?建立健?康檔案?jìng)€(gè)?人健康檔?案的內(nèi)容?主要是記?載有關(guān)服?務(wù)對(duì)象健?康狀況的?系統(tǒng)資料?。主要分?為四部分?：①個(gè)?人的一般?情況（人?口學(xué)資料?）；②?健康行為?與既往史?；③家?庭生活史?和生物學(xué)?基礎(chǔ)資料?；④危?險(xiǎn)因素。?在完善健?康檔案的?同時(shí)，還?應(yīng)包括服?務(wù)對(duì)象對(duì)?健康的各?種需求、?期望以及?家庭的一?般情況等?，做到內(nèi)?容詳盡，?重點(diǎn)突出?。2.?3進(jìn)行健?康評(píng)估和?疾病風(fēng)險(xiǎn)?評(píng)價(jià)根據(jù)?慢性病患?者的綜合?信息，對(duì)?患者健康?危險(xiǎn)因素?進(jìn)行評(píng)估?，并對(duì)疾?病的狀態(tài)?進(jìn)行評(píng)價(jià)?。2.?4制定健?康干預(yù)與?促進(jìn)方案?健康干預(yù)?與促進(jìn)是?幫助個(gè)人?采取行動(dòng)?，矯正不?良生活方?式，控制?危險(xiǎn)因素?。與一般?健康教育?不同的是?健康管理?中的健康?改善是個(gè)?體化的，?即根據(jù)健?康評(píng)估中?得出的疾?病危險(xiǎn)因?素，由醫(yī)?生進(jìn)行個(gè)?別指導(dǎo)，?并追蹤效?果，根據(jù)?健康評(píng)價(jià)?的結(jié)果，?做出健康?計(jì)劃并對(duì)?不同健康?狀況的個(gè)?人給予不?同的健康?干預(yù)措施?。由于每?個(gè)人具有?不同的危?險(xiǎn)因素組?合，因此?個(gè)人健康?計(jì)劃應(yīng)對(duì)?個(gè)體危險(xiǎn)?因素做出?個(gè)人健康?管理處方?，使每個(gè)?人都能更?有效地針?對(duì)自身的?危險(xiǎn)因素?采取相應(yīng)?的措施，?改善不良?的生活方?式，消除?或降少危?險(xiǎn)因素，?從而有效?地控制疾?病，并改?善自身的?健康。強(qiáng)?調(diào)自我管?理，實(shí)現(xiàn)?慢病防控?達(dá)標(biāo)目前?我國(guó)慢性?病管理存?在只檢查?、不干預(yù)?；重檢查?、輕干預(yù)?；或檢查?與干預(yù)脫?節(jié)的現(xiàn)象?[2]。?對(duì)于慢性?病患者，?要調(diào)動(dòng)患?者的積極?性，使其?能夠自覺(jué)?進(jìn)行健康?計(jì)劃。并?且教會(huì)其?自我監(jiān)測(cè)?，自我管?理。和臨?床醫(yī)師通?力合作，?爭(zhēng)取取得?較好的管?理效果。?慢病工?作管理制?度范文（?三）一?、工作目?標(biāo)為深?入推進(jìn)醫(yī)?藥衛(wèi)生體?制改革，?結(jié)合我市?實(shí)際，進(jìn)?一步推進(jìn)?高血壓、?糖尿病、?心腦血管?疾病、腫?瘤、慢性?腎病等疾?病完善?全科醫(yī)生?契約服務(wù)?，推進(jìn)慢?性病基層?首診試點(diǎn)?工作，逐?步達(dá)到首?診在社區(qū)?的目標(biāo)，?形成科學(xué)?、合理、?高效、有?序的慢性?病診療與?健康管理?相結(jié)合的?服務(wù)體系?。二、?主要措施?健康管?理師培訓(xùn)?力度，從?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?等在職醫(yī)?務(wù)人員（?護(hù)士、中?醫(yī)師、營(yíng)?養(yǎng)師、公?衛(wèi)醫(yī)師等?）中遴選?人員，經(jīng)?過(guò)健康管?理師培訓(xùn)?后從事轄?區(qū)居民健?康管理工?作。完善?“糖友網(wǎng)?”、“高?友網(wǎng)”試?點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)?大力推行?全科醫(yī)生?基層簽約?服務(wù)大?力推進(jìn)建?立全科醫(yī)?生和居民?簽約服務(wù)?關(guān)系，全?科醫(yī)生為?簽約居民?提供約定?的基本醫(yī)?療衛(wèi)生服?務(wù)，主要?包括：免?費(fèi)建立居?民健康檔?案，進(jìn)行?家庭健康?教育咨詢(xún)?，提供婦?幼健康管?理，隨訪?高血壓和?糖尿病等?慢性病患?者及老年?人群體，?并承擔(dān)一?級(jí)分診管?理等。建?立和完善?基層醫(yī)療?機(jī)構(gòu)首診?責(zé)任制，?促使全科?醫(yī)生與簽?約家庭建?立起一種?長(zhǎng)期、穩(wěn)?定、互信?的簽約服?務(wù)關(guān)系。?全科醫(yī)師?應(yīng)給居民?提供方便?可及的基?本醫(yī)療服?務(wù)、公共?衛(wèi)生服務(wù)?和全程健?康管理，?指導(dǎo)居民?規(guī)范合理?就醫(yī)，真?正成為群?眾的健康?“守門(mén)人?”。（?五）拓展?服務(wù)，及?時(shí)發(fā)現(xiàn)管?理高風(fēng)險(xiǎn)?人群。擴(kuò)?大基本公?共衛(wèi)生服?務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)?容和覆蓋?人群，加?強(qiáng)慢性病?高風(fēng)險(xiǎn)人?群（血壓?、血糖、?血脂偏高?和吸煙、?酗酒、肥?胖、超重?等）檢出?和管理。?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?要全面履?行健康教?育、預(yù)防?、保健、?醫(yī)療、康?復(fù)等綜合?服務(wù)職能?，建立規(guī)?范化居民?電子健康?檔案，及?時(shí)了解社?區(qū)慢性病?流行狀況?和主要問(wèn)?題，有針?對(duì)性地開(kāi)?展健康教?育，免費(fèi)?提供常見(jiàn)?慢性病健?康咨詢(xún)指?導(dǎo)。各級(jí)?各類(lèi)醫(yī)療?機(jī)構(gòu)對(duì)_?___歲?以上人群?實(shí)行首診?測(cè)血壓制?度。__?__%以?上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院開(kāi)?展血糖測(cè)?定，__?__%以?上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院開(kāi)?展簡(jiǎn)易肺?功能測(cè)定?，___?_%的社?區(qū)衛(wèi)生服?務(wù)中心和?____?%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院開(kāi)?展口腔預(yù)?防保健服?務(wù)。政府?機(jī)關(guān)、企?業(yè)事業(yè)單?位積極推?行健康體?檢制度，?將慢性病?核心指標(biāo)?和口腔檢?查作為必?查項(xiàng)目，?建立動(dòng)態(tài)?管理檔案?，加強(qiáng)指?導(dǎo)管理。?有條件的?機(jī)關(guān)、單?位建立健?康指標(biāo)自?助檢測(cè)點(diǎn)?，提供體?格測(cè)量簡(jiǎn)?易設(shè)備。?零售藥店?在慢性病?防控宣傳?教育中要?發(fā)揮積極?作用。?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?和單位醫(yī)?務(wù)室對(duì)健?康體檢與?篩查中發(fā)?現(xiàn)的高風(fēng)?險(xiǎn)人群，?進(jìn)行定期?監(jiān)測(cè)與隨?訪，實(shí)施?有針對(duì)性?的干預(yù)，?有效降低?發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?。各級(jí)疾?病預(yù)防控?制、健康?教育機(jī)構(gòu)?開(kāi)發(fā)并推?廣高風(fēng)險(xiǎn)?人___?_現(xiàn)、強(qiáng)?化生活方?式干預(yù)的?適宜技術(shù)?，并進(jìn)行?督導(dǎo)和評(píng)?價(jià)。開(kāi)?發(fā)癌癥高?發(fā)地區(qū)重?點(diǎn)癌癥篩?查適宜技?術(shù)，開(kāi)展?早期篩查?和治療，?結(jié)合國(guó)家?免疫規(guī)劃?政策，加?強(qiáng)對(duì)癌癥?高風(fēng)險(xiǎn)人?群乙型肝?炎、人乳?頭瘤病毒?等疫苗的?預(yù)防接種?。有條件?的地區(qū)開(kāi)?展慢性阻?塞性肺病?和腦卒中?高風(fēng)險(xiǎn)人?____?現(xiàn)和干預(yù)?工作。?（三）規(guī)?范防治，?提高慢性?病診治康?復(fù)的效果?。心腦血?管病、腫?瘤、糖尿?病等專(zhuān)病?防治機(jī)構(gòu)?要推廣慢?性病防治?適宜技術(shù)?，及時(shí)對(duì)?本機(jī)構(gòu)各?級(jí)專(zhuān)科診?治從業(yè)人?員進(jìn)行診?治規(guī)范培?訓(xùn)，逐步?實(shí)現(xiàn)慢性?病的規(guī)范?化診治和?康復(fù)。各?級(jí)各類(lèi)醫(yī)?院要嚴(yán)格?遵照衛(wèi)生?行政部門(mén)?制定的診?療技術(shù)規(guī)?范和指南?，完善專(zhuān)?科醫(yī)師的?專(zhuān)業(yè)化培?訓(xùn)制度，?注重康復(fù)?治療的早?期介入。?在提供規(guī)?范化診斷?、治療和?康復(fù)的同?時(shí)，要加?強(qiáng)對(duì)患者?及家屬的?咨詢(xún)指導(dǎo)?和科普宣?傳?；?層醫(yī)療衛(wèi)?生機(jī)構(gòu)加?強(qiáng)高血壓?、糖尿病?、慢性阻?塞性肺病?等慢性病?患者管理?服務(wù)和口?腔保健服?務(wù)，對(duì)癌?癥患者開(kāi)?展隨訪和?康復(fù)指導(dǎo)?等工作，?積極推廣?兒童窩溝?封閉等口?腔疾病預(yù)?防適宜技?術(shù)。隨著?基本公共?衛(wèi)生服務(wù)?均等化投?入的增加?，不斷拓?展服務(wù)范?圍，深化?服務(wù)內(nèi)涵?，積極推?廣慢性病?患者的自?我管理模?式，努力?提高患者?規(guī)范管理?率和控制?率。積極?探索全科?醫(yī)生家庭?服務(wù)模式?。在慢?性病防治?工作中，?堅(jiān)持中西?醫(yī)并重，?充分發(fā)揮?中醫(yī)藥“?簡(jiǎn)、便、?驗(yàn)、廉”?和“治未?病”的特?點(diǎn)。__?__部門(mén)?要進(jìn)一步?鞏固完善?基本藥物?制度，適?當(dāng)增加基?本藥物目?錄中慢性?病用藥品?種，建立?基本藥物?短缺監(jiān)測(cè)?信息處理?協(xié)同機(jī)制?，完善國(guó)?家基本藥?物儲(chǔ)備制?度，確保?為慢性病?患者提供?適宜的治?療藥物。?食品藥品?監(jiān)督管理?部門(mén)要嚴(yán)?格審批慢?性病防治?藥品，加?強(qiáng)監(jiān)督檢?查，確保?藥品安全?。（四?）明確職?責(zé)，加強(qiáng)?慢性病防?治有效協(xié)?同。完善?慢性病防?控網(wǎng)絡(luò)，?優(yōu)化工作?格局，整?合專(zhuān)業(yè)公?共衛(wèi)生機(jī)?構(gòu)、醫(yī)院?和基層醫(yī)?療衛(wèi)生機(jī)?構(gòu)功能，?打造上下?聯(lián)動(dòng)、優(yōu)?勢(shì)互補(bǔ)的?責(zé)任共同?體，促進(jìn)?慢性病防?治結(jié)合。?衛(wèi)生行政?部門(mén)要?jiǎng)?chuàng)?新工作方?式，提高?管理水平?；省市縣?各級(jí)疾病?預(yù)防控制?機(jī)構(gòu)和公?立醫(yī)院設(shè)?置專(zhuān)門(mén)科?室和人員?，履行慢?性病防治?工作職責(zé)?；基層醫(yī)?療衛(wèi)生機(jī)?構(gòu)強(qiáng)化慢?性病防控?職能，提?高服務(wù)能?力。建?立疾病預(yù)?防控制機(jī)?構(gòu)、醫(yī)院?、專(zhuān)病防?治機(jī)構(gòu)、?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?在慢性病?防治中的?分工負(fù)責(zé)?和分級(jí)管?理機(jī)制，?明確職責(zé)?和任務(wù)。?疾病預(yù)防?控制機(jī)構(gòu)?和專(zhuān)病防?治機(jī)構(gòu)協(xié)?助衛(wèi)生行?政部門(mén)做?好慢性病?及相關(guān)疾?病防控規(guī)?劃和方案?的制定和?實(shí)施，提?供業(yè)務(wù)指?導(dǎo)和技術(shù)?管理；醫(yī)?院開(kāi)展慢?性病相關(guān)?信息登記?報(bào)告，提?供慢性病?危重急癥?病人的診?療、康復(fù)?服務(wù)，為?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?開(kāi)展慢性?病診療、?康復(fù)服務(wù)?提供技術(shù)?指導(dǎo)；建?立和基層?醫(yī)療衛(wèi)生?機(jī)構(gòu)之間?的雙向轉(zhuǎn)?診機(jī)制；?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?負(fù)責(zé)相關(guān)?慢性病防?控措施的?執(zhí)行與落?實(shí)。健?康教育機(jī)?構(gòu)負(fù)責(zé)研?究慢性病?健康教育?策略方法?，傳播慢?性病防治?核心信息?，并指導(dǎo)?其他機(jī)構(gòu)?開(kāi)展慢性?病健康教?育活動(dòng)。?婦幼保健?機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)?提供與婦?____?童有關(guān)的?慢性病預(yù)?防咨詢(xún)指?導(dǎo)。（?五）抓好?示范，提?高慢性病?綜合防控?能力。積?極創(chuàng)建慢?性病綜合?防控示范?區(qū)，注重?開(kāi)展社區(qū)?調(diào)查診斷?，明確本?地區(qū)主要?健康問(wèn)題?和危險(xiǎn)因?素，應(yīng)用?適宜技術(shù)?，發(fā)展適?合當(dāng)?shù)氐?慢性病防?控策略、?措施和長(zhǎng)?效管理模?式。各地?要定期總?結(jié)推廣示?范區(qū)建設(shè)?經(jīng)驗(yàn)，帶?動(dòng)慢性病?綜合防控?工作。到?____?年，全國(guó)?所有?。?區(qū)、市）?和東部省?份___?_%以上?地級(jí)市均?建有國(guó)家?級(jí)慢性病?綜合防控?示范區(qū)。?充分發(fā)?揮各級(jí)愛(ài)?國(guó)衛(wèi)生運(yùn)?動(dòng)委員會(huì)?和各地現(xiàn)?有的健康?促進(jìn)工作?委員會(huì)的?作用，豐?富和深化?衛(wèi)生創(chuàng)建?活動(dòng)的健?康內(nèi)涵。?以衛(wèi)生創(chuàng)?建、健康?創(chuàng)建為平?臺(tái)，加強(qiáng)?慢性病綜?合防控的?____?協(xié)調(diào)，將?慢性病防?控作為衛(wèi)?生城鎮(zhèn)考?核標(biāo)準(zhǔn)和?健康城市?及區(qū)域性?健康促進(jìn)?行動(dòng)的重?要內(nèi)容，?創(chuàng)建國(guó)家?衛(wèi)生城市?的地區(qū)須?建成__?__個(gè)以?上國(guó)家級(jí)?慢性病綜?合防控示?范區(qū)。通?過(guò)政策引?導(dǎo)，改善?環(huán)境質(zhì)量?，增加綠?地面積和?健身場(chǎng)所?，建設(shè)健?康環(huán)境；?促進(jìn)合理?膳食、適?量活動(dòng)、?控?zé)熛蘧?，培育健?康人群。?繼續(xù)推?進(jìn)省級(jí)地?____?府與__?__部開(kāi)?展慢性病?綜合防控?合作項(xiàng)目?，通過(guò)省?部共建，?在慢性病?綜合防控?的政策研?究、宣傳?教育、干?預(yù)控制、?監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)?、能力建?設(shè)、科研?攻關(guān)和國(guó)?際交流等?方面進(jìn)行?深入合作?，共同提?高項(xiàng)目合?作省份的?慢性病綜?合防控水?平。（?六）共享?資源，完?善慢性病?監(jiān)測(cè)信息?管理。統(tǒng)?籌利用現(xiàn)?有資源，?提高慢性?病監(jiān)測(cè)與?信息化管?理水平，?建立慢性?病發(fā)病、?患病、死?亡及危險(xiǎn)?因素監(jiān)測(cè)?數(shù)據(jù)庫(kù)，?健全信息?管理、資?源共享和?信息發(fā)布?等管理制?度。逐步?建成慢性?病綜合監(jiān)?測(cè)點(diǎn)，規(guī)?范人口出?生與死亡?信息管理?，___?_開(kāi)展轄?區(qū)腦卒中?、急性心?肌梗死、?惡性腫瘤?發(fā)病及死?因登記報(bào)?告。建立?慢性病與?健康影響?因素調(diào)查?制度，定?期___?_開(kāi)展慢?性病及危?險(xiǎn)因素、?居民營(yíng)養(yǎng)?與健康等?專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查?。結(jié)合居?民健康檔?案和區(qū)域?衛(wèi)生信息?化平臺(tái)建?設(shè)，加強(qiáng)?慢性病信?息收集、?分析和利?用，掌握?慢性病流?行規(guī)律及?特點(diǎn)。?（七）加?強(qiáng)科研，?促進(jìn)技術(shù)?合作和國(guó)?際交流。?加強(qiáng)慢性?病基礎(chǔ)研?究、應(yīng)用?研究和轉(zhuǎn)?化醫(yī)學(xué)研?究?？萍?部門(mén)在相?關(guān)科技計(jì)?劃中加大?對(duì)慢性病?防治研究?的支持，?提高慢性?病防治的?科技支撐?能力。加?強(qiáng)慢性病?防治研究?和轉(zhuǎn)化基?地建設(shè)，?重點(diǎn)加強(qiáng)?慢性病防?治技術(shù)與?策略、診?療器械、?新型疫苗?和創(chuàng)新藥?物的研究?，開(kāi)發(fā)健?康教育與?健康促進(jìn)?工具，加?強(qiáng)科研成?果轉(zhuǎn)化和?利用，推?廣慢性病?預(yù)防、早?診早治早?康和規(guī)范?治療等適?宜技術(shù)。?加強(qiáng)國(guó)?內(nèi)外交流?與合作，?積極參與?慢性病防?治全球行?動(dòng)，與國(guó)?際___?_、學(xué)術(shù)?研究機(jī)構(gòu)?和院校在?人員培訓(xùn)?、技術(shù)合?作和科學(xué)?研究等方?面開(kāi)展廣?泛協(xié)作。?加強(qiáng)與發(fā)?展中國(guó)家?的交流，?建立合作?共贏的國(guó)?際合作機(jī)?制。建?立健康檔?案?jìng)€(gè)人健?康檔案的?內(nèi)容主要?是記載有?關(guān)服務(wù)對(duì)?象健康狀?況的系統(tǒng)?資料。主?要分為四?部分：?①個(gè)人的?一般情況?（人口學(xué)?資料）；?②健康?行為與既?往史；?③家庭生?活史和生?物學(xué)