-中醫(yī)門診病歷書寫模板

-中醫(yī)門診病歷書寫模板形體偏瘦，精神萎靡。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)?？诔裘黠@，脘部有壓痛，肝區(qū)有脹痛。眼睛干澀，口渴，便秘，手腳發(fā)熱，易出汗。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.2×10^9/L，其他指標(biāo)正常。肝功能、腎功能、電解質(zhì)、胃鏡等檢查未做。辯證分析：口臭、口渴、脘痛、眼干屬于胃熱癥狀，手腳熱、易出汗、便秘屬于陰虛癥狀，兩者相互影響，導(dǎo)致病情加重。診斷：中醫(yī)診斷：胃熱傷陰、肝膽濕熱西醫(yī)診斷：食道炎、淺表性胃炎治法：清熱解毒、滋陰潤燥處方：黃連30克黃芩10克黃柏10克龍膽草10克石斛20克麥冬15克生地20克玄參15克3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：忌辛辣、油膩、煙酒等刺激性食物，多飲水，注意口腔衛(wèi)生，定時(shí)排便，避免過度勞累和情緒波動。醫(yī)師：李××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27，9:00問診主訴：口臭、口渴、脘痛、眼干、便秘、手腳發(fā)熱癥狀有所緩解?，F(xiàn)病史：患者服用中藥3劑后，口臭、口渴、脘痛、眼干等癥狀有所緩解，手腳發(fā)熱、便秘情況未見明顯改善。望聞切診形體偏瘦，精神尚可。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。口臭減輕，脘部壓痛減輕，肝區(qū)脹痛消失。輔助檢查：同前。辯證分析：上方清熱解毒、滋陰潤燥，已取得一定療效。手腳發(fā)熱、便秘等陰虛癥狀仍需繼續(xù)調(diào)理。診斷：同前。治法：清熱解毒、滋陰潤燥處方：上方加當(dāng)歸15克、枸杞子10克、桑葉10克。3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：李××疑似有心律失常。辯證分析：患者因精神緊張、勞累等因素導(dǎo)致心氣不足，心脈失養(yǎng)，出現(xiàn)心悸不安，胸悶氣短等癥狀。診斷：中醫(yī)診斷：心悸氣虛血弱西醫(yī)診斷：疑似心律失常治法：益氣養(yǎng)血，安神定志處方：黃芪15g當(dāng)歸12g黨參15g白術(shù)10g熟地15g茯苓15g龍眼肉12g佩蘭30g丹參15g川芎12g天麻10g酸棗仁10g7劑水煎服每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：保持心情愉悅，避免過度勞累，注意休息。病人丁某因?yàn)榍榫w緊張、飲食不規(guī)律等原因，出現(xiàn)了飯后肚脹的癥狀，同時(shí)伴有心煩意亂、不欲飲食等不適。醫(yī)生根據(jù)望、聞、切、問等方法，診斷為痞滿、肝脾不調(diào)、心脾兩虛，開出了疏肝理脾、益氣養(yǎng)血的處方，并囑咐患者忌辛辣刺激之品，少吃涼食。另一位病人魏某因精神緊張、勞累等原因，出現(xiàn)了心悸不安、胸悶氣短等癥狀，醫(yī)生進(jìn)行了望、聞、切、問等檢查，并診斷為心悸、氣虛血弱，開出了益氣養(yǎng)血、安神定志的處方，并囑咐患者保持心情愉悅，避免過度勞累，注意休息。病史：患者一周前與家人發(fā)生爭執(zhí)后出現(xiàn)眩暈、耳鳴、肢體麻木、面紅目赤、視物旋轉(zhuǎn)、不能自持等癥狀。家人陪同到鄉(xiāng)醫(yī)處測血壓，為BP180/110mmHg，口服“硝苯地平緩釋片”后癥狀緩解。兩天前再次出現(xiàn)眩暈、頭痛、失眠多夢、腰膝酸軟、行走困難、顏面潮紅等癥狀?；颊哂?年糖尿病史。望聞切診：形體壯實(shí)，精神差。舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。血壓為BP160/100mmHg，頭顱CT未見異常。辯證分析：患者平素性情急躁，陰虛陽亢。此次發(fā)作因與家人生氣，導(dǎo)致肝陽暴張，氣血上逆，陰陽氣血不相順接，導(dǎo)致肝腎陰虧于下，肝陽暴亢于上，出現(xiàn)眩暈、頭痛等癥狀。診斷：中醫(yī)診斷為風(fēng)陽上擾引起的眩暈，高血壓病3級。治法為平肝潛陽、滋養(yǎng)肝腎。處方：天麻10克、鉤藤10克、石決明20克、鹽杜仲15克、懷牛膝20克、桑寄生20克、梔子12克、黃芩12克、益母草15克、茯神12克、夜交藤15克、珍珠母20克。3劑水沖服，每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服。醫(yī)囑為休息靜養(yǎng)，減少活動，戒怒戒躁。復(fù)診記錄：患者服用上述中藥3劑后，眩暈好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，但口苦口干仍存在，陰津已傷，宜使用清熱生津藥物。中醫(yī)診斷同前，治法為清熱化濕、理氣通絡(luò)。處方為車前子20克、龍膽草10克、黃芩15克、當(dāng)歸10克、澤瀉20克、梔子10克、甘草10克、柴胡2克、川木通20克、青皮10克、大黃10克、黃芪20克、漢防己10克、知母20克。7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑同前。疾病名稱為頭痛?；颊咭蛳搭^后未加防護(hù)而出現(xiàn)頭痛，痛勢急迫，連及項(xiàng)背，得問痛減，遇寒則劇。目前頭痛且脹，惡風(fēng)畏寒，口不渴。中醫(yī)診斷為風(fēng)寒襲擾、脈絡(luò)不暢，西醫(yī)診斷為叢集性頭痛。治法為清熱化濕、理氣通絡(luò)。處方為車前子20克、龍膽草10克、黃芩15克、當(dāng)歸10克、澤瀉20克、梔子10克、甘草10克、柴胡2克、川木通20克、青皮10克、大黃10克、黃芪20克、漢防己10克、知母20克。7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑為注意防護(hù)，避免著涼。無辯證分析：患者情志不暢，氣郁化痰，脾胃失和，營血不足，心神失守，故出現(xiàn)失眠癥狀。診斷：中醫(yī)診斷：氣滯痰阻，心神不寧西醫(yī)診斷：失眠癥治法：疏肝理氣，化痰安神處方：柴胡10克香附10克青皮10克澤瀉10克茯苓15克白術(shù)10克半夏10克黃連6克黃柏10克龍骨10克牡蠣10克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：忌熬夜，避免情緒波動，注意飲食調(diào)理，清淡易消化，避免辛辣刺激之品。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27，9:00問診主訴：失眠癥狀未緩解。現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，入睡稍有改善，但仍易醒多夢，醒后難以入睡，痰仍有所感。二便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌紅苔微黃，脈弦微數(shù)。輔助檢查：無辯證分析：上方治療效果不佳，病情未能得到控制，仍有氣滯痰阻，心神不寧之證，前方加味治療。診斷：同前治法：疏肝理氣，化痰安神處方：柴胡10克香附10克青皮10克澤瀉10克茯苓15克白術(shù)10克半夏10克黃連6克黃柏10克龍骨10克牡蠣10克加減：加枸杞子10克，天麻10克，七葉一枝花10克。7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××病例分析：田××女士，35歲，因雙手冷痛1年，加重5天來到中醫(yī)科就診?；颊呒韧须p手冷痛及著涼病史，此次因汗出入水，復(fù)感寒濕所致，內(nèi)外相引，寒凝經(jīng)脈，不通則痛。診斷為痹病，寒凝經(jīng)脈。治法為溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方為川烏10克（先煎）、麻黃10克、黃芪30克、白芍30克、炙甘草10克、雞血藤10克、羌活10克、元胡12克、土鱉蟲12克、川椒10克、豨薟草10克，3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。建議行雙手X線檢查，注意保暖。患者服藥3劑后，自覺雙手冷痛減輕。復(fù)診時(shí)，雙手冷痛仍在，基礎(chǔ)處方上加乳香、沒