醫(yī)療改革中公共衛(wèi)生體系信息化建設(shè)探討

醫(yī)療改革中，公共衛(wèi)生體系信息化建設(shè)探討

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------［摘要］公共衛(wèi)生體系是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體系的重要組成部分,“非典”危機(jī)暴露了我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后、應(yīng)急機(jī)制不健全、組織指揮不靈、信息渠道不暢通等一系列弊端。尤其重要的是,它使我們清醒地認(rèn)識(shí)到公共衛(wèi)生常規(guī)體制失效是今后一個(gè)時(shí)期著重解決的問題,公共衛(wèi)生信息化建設(shè)將是解決這一系列問題的重要途徑之一。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療改革；公共衛(wèi)生；信息化

1公共衛(wèi)生的含義

傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生主要是指?jìng)魅静》乐魏铜h(huán)境衛(wèi)生改善。而現(xiàn)代意義的公共衛(wèi)生是指?jìng)魅静『头莻魅静〉念A(yù)防和控制,影響健康社會(huì)事件的防范(如車禍、中毒等),衛(wèi)生管理(含立法、規(guī)制和監(jiān)督)、食品衛(wèi)生和營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境(空氣、水等)衛(wèi)生、職業(yè)和勞動(dòng)衛(wèi)生、婦幼和青少年衛(wèi)生、放射防護(hù)衛(wèi)生以及健康教育等門類。

由于受認(rèn)識(shí)制約和經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件的限制,各國(guó)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的界定是不完全一樣的。同時(shí)從歷史發(fā)展變化的角度來看,各國(guó)的公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)也在發(fā)生變化。傳統(tǒng)意義上的公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)包括公共衛(wèi)生的政府管理部門、公共衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)等。由于我國(guó)尚處于社會(huì)主義初級(jí)階段,結(jié)合我國(guó)初級(jí)階段的特殊國(guó)情,我國(guó)處于轉(zhuǎn)型時(shí)期的公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)包括政府衛(wèi)生管理部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、地方病和?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)以及城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)。

2我國(guó)公共衛(wèi)生體系信息化建設(shè)中存在的主要問題

第一,衛(wèi)生管理體制條塊分割的結(jié)構(gòu)和多頭管理的局面與國(guó)家公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)思想和原則相違背,導(dǎo)致中央和地方公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的縱向建設(shè)、區(qū)域公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的橫向之間矛盾重重。國(guó)家公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的指導(dǎo)思想是：“統(tǒng)籌規(guī)劃,國(guó)家主導(dǎo),統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),聯(lián)合建設(shè),互聯(lián)互通,資源共享?！彼闹笇?dǎo)原則是：“統(tǒng)一規(guī)劃、分步實(shí)施,突出重點(diǎn)、縱橫聯(lián)網(wǎng),規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、資源共享,平戰(zhàn)結(jié)合、預(yù)警預(yù)報(bào),多方投資、分級(jí)負(fù)責(zé),明確職能、分層裝備?！毙l(wèi)生部衛(wèi)辦發(fā)［2003］212號(hào)文件《衛(wèi)生部關(guān)于國(guó)家公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)工作有關(guān)問題的通知》。而改革開放以來,公共衛(wèi)生的管理職能從原來由衛(wèi)生部統(tǒng)一行使,改變?yōu)楹髞聿糠致毮苤饾u分離出來,形成多部門管理的局面,各種公共衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、社區(qū)、管理部門的多頭管理導(dǎo)致協(xié)調(diào)和統(tǒng)一管理十分困難,而公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè)又要求必須統(tǒng)籌規(guī)劃,統(tǒng)一管理,才能夠?qū)崿F(xiàn)最好效果。我們有沒有能力協(xié)調(diào)好這種關(guān)系,直接決定了信息系統(tǒng)建設(shè)的成敗。另外,醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系的割裂問題、公共衛(wèi)生組織體系之間的條塊分割問題嚴(yán)重,國(guó)家公共衛(wèi)生信息體系建設(shè)總的建設(shè)方針是縱向到底、橫向到邊的方法建設(shè),以疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)的傳染病直報(bào)最為典型,而地方疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)碰到了兩難的問題,或者重復(fù)建設(shè)導(dǎo)致基層重復(fù)上報(bào)數(shù)據(jù),并產(chǎn)生數(shù)據(jù)不一致的錯(cuò)誤；或者將國(guó)家系統(tǒng)不覆蓋的功能集成進(jìn)去,但又難度極大。這與城市和地區(qū)信息系統(tǒng)與國(guó)家的系統(tǒng)之間存在的結(jié)構(gòu)問題是相同的,即國(guó)家的縱向系統(tǒng)與地區(qū)的橫向系統(tǒng)結(jié)合，如何構(gòu)成一個(gè)完整有機(jī)的公共衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò),如何結(jié)合是一個(gè)難點(diǎn)。在建設(shè)國(guó)家公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)這種超大型信息系統(tǒng)的時(shí)候,應(yīng)該對(duì)結(jié)構(gòu)性問題進(jìn)行充分的研究和論證,以避免系統(tǒng)建設(shè)倉(cāng)促上馬導(dǎo)致一系列問題。

第二,公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè)存在著標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)共享的矛盾。衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化是公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)首要內(nèi)容,也是醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的保證。長(zhǎng)期以來，我國(guó)公共衛(wèi)生系統(tǒng)的不同業(yè)務(wù)領(lǐng)域運(yùn)行著眾多相互獨(dú)立的信息系統(tǒng)。雖然它們?yōu)槲覈?guó)各級(jí)政府的決策提供了許多重要依據(jù),但由于存在嚴(yán)重的信息孤島現(xiàn)象，其作用受到極大限制。信息孤島現(xiàn)象的主要表現(xiàn)為不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)難以交換、共享,管理部門難以對(duì)來自不同地區(qū)、不同部門的資源進(jìn)行有效的整合,從而導(dǎo)致了資源的巨大浪費(fèi),從數(shù)據(jù)表達(dá)的角度看信息孤島現(xiàn)象的原因主要是各地、各部門的信息系統(tǒng)建設(shè)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化體系的支撐,導(dǎo)致數(shù)據(jù)來源不一致、統(tǒng)計(jì)口徑（時(shí)間、范圍、標(biāo)準(zhǔn))不同、統(tǒng)計(jì)分析算法有異,進(jìn)而影響數(shù)據(jù)的完整性和一致性,必定對(duì)公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集帶來很大的困難。病人在一個(gè)醫(yī)院的檢查結(jié)果,在別的醫(yī)院無(wú)法利用,一些專業(yè)子系統(tǒng)之間也難以共享信息,“以患者為中心”自然也難以由點(diǎn)到面。因此,公共醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)在建設(shè)之初,就必須考慮信息的標(biāo)準(zhǔn)化問題。

第三,資金、技術(shù)和人才的缺乏。持續(xù)有效的資金投入是公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)成功的重要因素。自從20世紀(jì)80年代我國(guó)的醫(yī)療體制改革試行以來,政府投入不足是導(dǎo)致公共衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)問題的一個(gè)重要原因。在公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)中,這個(gè)問題尤為突出。改革開放后,我國(guó)實(shí)行的財(cái)稅包干體制使得地方對(duì)公共衛(wèi)生信息建設(shè)的投入相對(duì)不足,而依靠市場(chǎng)化的調(diào)節(jié)機(jī)制又是十分不明智的行為,因?yàn)楣残l(wèi)生信息化建設(shè)依靠市場(chǎng)配置資源的功能是不能干,不愿干也干不好的。只有依靠政府的財(cái)政支持才能成功。在技術(shù)和人才方面,一個(gè)全新的系統(tǒng)對(duì)于軟件開發(fā)企業(yè)來說是沒有任何經(jīng)驗(yàn)的,其是需求分析和專業(yè)系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì),需要大量的既有豐富的公共衛(wèi)生專業(yè)知識(shí),又通曉信息技術(shù)開發(fā)的人才,這都是軟件開發(fā)企業(yè)十分缺乏的，這類問題應(yīng)該由大學(xué)或?qū)I(yè)研究機(jī)構(gòu)先行進(jìn)行大量獨(dú)立的研究。我們國(guó)家長(zhǎng)期在醫(yī)學(xué)信息學(xué)方面沒有研究和標(biāo)準(zhǔn)化的投入,表面上節(jié)約了經(jīng)費(fèi),但導(dǎo)致系統(tǒng)建設(shè)方面的不合理，重復(fù)或失敗造成的浪費(fèi)數(shù)倍于研究的投入。美國(guó)在研究NHII中,由政府投入巨資對(duì)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行研究,值得我們借鑒。

第四,公共衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)覆蓋尚有缺漏。疫情報(bào)告、疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)僅僅覆蓋全國(guó)縣、市、省和國(guó)家疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu),而疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告單位和報(bào)告人,主要是縣及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室,各種形式開業(yè)診所及其醫(yī)務(wù)人員,卻不能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上直報(bào)。

第五,衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督信息系統(tǒng)建設(shè)滯后,不適應(yīng)衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督工作的需要。全國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督信息系統(tǒng)建設(shè)嚴(yán)重缺位,只有個(gè)別地區(qū)開展衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督信息化工作,全國(guó)沒有形成一個(gè)完整的系統(tǒng)。

3政策性建議

3.1建議采用美國(guó)HL7標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行公共衛(wèi)生信息化標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)

健康信息交換第七層協(xié)議(HealthLevelSeven,HL7)組織是一家非營(yíng)利性質(zhì)的國(guó)際性組織,主要從事衛(wèi)生保健環(huán)境臨床和管理電子數(shù)據(jù)交換的標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)。HL7也是這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的名稱。“LevelSeven”的意思是ISO-OSI第七層(應(yīng)用層),HL7組織參考了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)組織ISO(InternationalStandardsOrgnazitions),采用開放式系統(tǒng)互聯(lián)OSI(OpenSystemInterconnection)的通信模式,將HL7納為最高一層,也就是應(yīng)用層。如圖1所示。

HL7標(biāo)準(zhǔn)包含256個(gè)事件，116個(gè)消息類型,139個(gè)段,55種數(shù)據(jù)類型,408個(gè)數(shù)據(jù)字典,涉及79種編碼系統(tǒng)。但在應(yīng)用HL7標(biāo)準(zhǔn)時(shí),并不一定需要涉及標(biāo)準(zhǔn)的全部?jī)?nèi)容,可以選擇自己需要應(yīng)用的相關(guān)事件、消息類型和段就可以了。而在數(shù)據(jù)字典和編碼系統(tǒng)方面HL7標(biāo)準(zhǔn)并沒有進(jìn)行強(qiáng)制性規(guī)定,可以允許用戶選擇,標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容僅作推薦。

HL7標(biāo)準(zhǔn)可以在不同的系統(tǒng)中進(jìn)行接口的編址,這些系統(tǒng)可以發(fā)送或接收一些信息,包括就診者住院或登記、出院或轉(zhuǎn)院(ADT)數(shù)據(jù)、查詢、資源和就診者的計(jì)劃安排表、醫(yī)囑、