冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病coronaryatheroscleroticheartdisease冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第1頁(yè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

coronaryatheroscleroticheartdiseaseConcept:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功效性改變（痙攣）造成心肌缺血缺氧或壞死而引發(fā)心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronaryheartdisease），即冠心病，或缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第2頁(yè)流行病學(xué)

Epidemiology美國(guó)心血管病流行病學(xué)第一大死亡原因1998年460,000人死于該病每5個(gè)成年人中就有一個(gè)發(fā)病率每年約1,100,000人新發(fā)或復(fù)發(fā)冠心病，其中40％死于該病每年約有400,000新發(fā)穩(wěn)定型心絞痛病例和150,000新發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛病例當(dāng)前，12,000,000人含有心梗和/或心絞痛史冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第3頁(yè)流行病學(xué)

Epidemiology中國(guó)心血管病流行病學(xué)20世紀(jì)后葉，在我國(guó)以心血管疾病為代表慢性疾病發(fā)病率和死亡率日益增加當(dāng)前預(yù)計(jì)我國(guó)僅高血壓病患者就近1億人，心肌梗死患者200－300萬(wàn)人，死于冠心病人數(shù)約30萬(wàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第4頁(yè)20世紀(jì)我國(guó)部分城市冠心病人口死亡率（/10萬(wàn)人口）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第5頁(yè)50-90年代上海醫(yī)院內(nèi)冠心病人占住院心臟病人百分比冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第6頁(yè)冠心病分型1979年WHO無(wú)癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死是側(cè)重于回顧性分型方法冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第7頁(yè)結(jié)合病理改變特點(diǎn)分型穩(wěn)定型心絞痛（stableangina）急性冠脈綜合征（acuteconoarysyndrome，ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina，UN）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）便于有預(yù)見(jiàn)性、針對(duì)性選擇恰當(dāng)治療方案，降低病死率冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第8頁(yè)穩(wěn)定型心絞痛（經(jīng)典勞力性心絞痛）病理基礎(chǔ)：穩(wěn)定粥樣硬化斑塊致管腔固定狹窄急性冠脈綜合征（ACS）病理基礎(chǔ)：不穩(wěn)定粥樣斑塊，伴不一樣程度繼發(fā)改變（斑塊出血、增大，纖維帽破裂，血小板聚集形成血栓）；血管痙攣冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第9頁(yè)心絞痛（anginapectoris）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第10頁(yè)心絞痛（anginapectoris）Concept:

心絞痛是一個(gè)冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)缺血與缺氧所引發(fā)以陣發(fā)性前胸壓榨樣疼痛感為主要表現(xiàn)臨床綜合征。各種病因可致心絞痛冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第11頁(yè)心絞痛發(fā)生特點(diǎn)1疼痛部位和時(shí)間經(jīng)典部位在胸部正中胸骨后，疼痛能夠放射到左手臂、背部、下頜、頸部及上腹部/胃部。疼痛有緊縮感和壓迫感?；颊咝厍皡^(qū)疼痛或不適可連續(xù)3~5分鐘，但極少超出15分鐘。多在清晨發(fā)生。2多伴有一至多項(xiàng)誘發(fā)原因，如運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)等。3緩解方式。當(dāng)誘因解除，如馬上停頓活動(dòng)或舌下含硝酸甘油可快速緩解。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第12頁(yè)心絞痛常見(jiàn)誘因冷空氣刺激大量吸煙情緒激動(dòng)（生氣、悲傷、高興）飽餐過(guò)分體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)（快走、上坡、爬樓梯）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第13頁(yè)心絞痛（anginapectoris）穩(wěn)定型心絞痛

stableanginapectoris冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第14頁(yè)穩(wěn)定型心絞痛stableanginapectorisConcept:

穩(wěn)定型心絞痛

是在冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上，因?yàn)樾募∝?fù)荷增加造成心肌急劇、暫時(shí)缺血與缺氧所引發(fā)以陣發(fā)性前胸壓榨樣疼痛感為主要表現(xiàn)臨床綜合征。疼痛主要位于胸骨后部，可向心前區(qū)、左上肢尺側(cè)放射，常于勞力負(fù)荷增加時(shí)發(fā)作，連續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第15頁(yè)發(fā)病機(jī)制

Outbreakmechanism

冠脈供血量與心肌需血量發(fā)生矛盾，不能滿足心肌代謝需要心肌氧耗取決于心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度、心率估測(cè)指標(biāo)：心率×收縮壓（二重乘積）心肌氧耗特點(diǎn)及冠脈血供特點(diǎn)正常情況冠狀動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)產(chǎn)生疼痛感直接原因

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第16頁(yè)產(chǎn)生疼痛感直接原因：缺血缺氧→心肌內(nèi)過(guò)多代謝產(chǎn)物積聚（酸性物質(zhì)、多肽類物質(zhì)）→心臟自主神經(jīng)傳入纖維末梢興奮→1~5胸交感神經(jīng)節(jié)及對(duì)應(yīng)脊髓段→大腦→疼痛感缺血區(qū)富含神經(jīng)冠狀血管異常牽拉或收縮→疼痛沖動(dòng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第17頁(yè)病了解剖和病理生理穩(wěn)定型心絞痛者冠脈造影：1-3支病變（直徑降低＜70%）分別占25%左主干狹窄占5%~10%無(wú)顯著狹窄占15%（冠脈痙攣、小A病變、N、內(nèi)分泌、代謝異常）病生改變：發(fā)作前：BP↑、HR↑、肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管壓↑（心、肺順應(yīng)性減低）發(fā)作時(shí)：左室收縮能力↓、射血速度↓、左室SBP↓、心搏量及心排量↓、左室舒末壓↑、血容量↑（左室收縮和舒張功效障礙，可呈收縮不協(xié)調(diào)或部分室壁收縮減弱）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第18頁(yè)臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation癥狀：部位性質(zhì)誘因連續(xù)時(shí)間緩解方式冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第19頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)在發(fā)作期間進(jìn)行心臟X線檢驗(yàn)心電圖檢驗(yàn)放射性核素檢驗(yàn)冠狀動(dòng)脈造影其它：超聲心動(dòng)圖、MDCT等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第20頁(yè)正常內(nèi)膜心肌缺血外膜心肌缺血冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第21頁(yè)心肌內(nèi)外膜缺血T波改變冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第22頁(yè)慢性冠狀動(dòng)脈供血障礙T波表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第23頁(yè)T波、S-T段在內(nèi)外膜缺血時(shí)改變圖形冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第24頁(yè)心肌缺血S-T段改變圖形冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第25頁(yè)急性心肌缺血(未發(fā)作期)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第26頁(yè)急性心肌缺血(發(fā)作期)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第27頁(yè)急性心肌缺血(未發(fā)作期）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第28頁(yè)急性心肌缺血(發(fā)作期)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第29頁(yè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第30頁(yè)冠脈造影冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第31頁(yè)‘不主要’(<70%)狹窄‘主要’(>70%)狹窄冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第32頁(yè)診療和判別診療

DiagnosisandDiscriminatethediagnosis診療依據(jù)：判別診療：急性心肌梗死其它病因心絞痛肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎心臟神經(jīng)癥食管疾病、隔疝、消化性潰瘍、腸道病、頸椎病等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第33頁(yè)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)Ⅰ級(jí)：普通體力活動(dòng)（步行、登樓）不受限Ⅱ級(jí)：普通體力活動(dòng)輕度受限Ⅲ級(jí)：普通體力活動(dòng)顯著受限Ⅳ級(jí)：一切體力活動(dòng)都引發(fā)不適冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第34頁(yè)防治

Preventionandcure治療標(biāo)準(zhǔn)：改進(jìn)冠狀動(dòng)脈血供，減輕心肌耗氧，治療動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)作期治療休息藥品治療緩解期治療藥品治療介入治療外科手術(shù)治療運(yùn)動(dòng)療法冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第35頁(yè)心絞痛（anginapectoris）不穩(wěn)定型心絞痛

unstableangina,UN冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第36頁(yè)不穩(wěn)定性心絞痛定義和分型

初發(fā)勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛靜息心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第37頁(yè)不穩(wěn)定型心絞痛unstableangina,UN勞力性心絞痛以外缺血性胸痛統(tǒng)稱為UN不穩(wěn)定粥樣斑塊臨床不穩(wěn)定性進(jìn)展為心肌梗死危險(xiǎn)性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第38頁(yè)發(fā)病機(jī)制

Outbreakmechanism不穩(wěn)定粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，致對(duì)應(yīng)心肌血流量顯著下降。對(duì)應(yīng)病理改變刺激冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第39頁(yè)臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation可因勞力、激動(dòng)誘發(fā)，誘因終止后胸痛不緩解。胸痛具以下特點(diǎn)之一：近一月內(nèi)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作頻率、程度、時(shí)限、誘因、緩解均發(fā)生改變一月內(nèi)新發(fā)心絞痛，較輕負(fù)荷即誘發(fā)休息時(shí)或輕微活動(dòng)時(shí)發(fā)作心絞痛（含變異型心絞痛）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第40頁(yè)據(jù)病情嚴(yán)重程度臨床分組：低危組：新發(fā)或原勞力型心絞痛加重，連續(xù)時(shí)間＜20分鐘，ST段下移≤1mm中危組:近一月（48小時(shí)以外）發(fā)作一次或數(shù)次，靜息心絞痛、梗死后心絞痛，連續(xù)時(shí)間＜20分鐘，ST段下移＞1mm高危組：48小時(shí)內(nèi)重復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛，連續(xù)時(shí)間＞20分鐘，ST段下移＞1mm如確診，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控疼痛發(fā)作頻繁或連續(xù)不緩解者，高危組患者應(yīng)馬上住院冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第41頁(yè)變異性心絞痛發(fā)作時(shí)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第42頁(yè)變異性心絞痛未發(fā)作時(shí)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第43頁(yè)P(yáng)rinzmetal’s(variant)anginawithtransientSTelevations冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第44頁(yè)防治

Preventionandcure普通處理：臥床1~3天床邊二十四小時(shí)心電監(jiān)測(cè)吸氧（血氧飽和度＞90%）嗎啡5~10mg皮下注射必要時(shí)重復(fù)監(jiān)測(cè)心肌壞死標(biāo)識(shí)物冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第45頁(yè)防治

Preventionandcure緩解疼痛：硝酸酯類制劑口服及靜點(diǎn)β－受體阻滯劑（無(wú)禁忌證應(yīng)及早應(yīng)用）非二氫吡啶類鈣拮抗劑鈣通道阻滯劑（變異型心絞痛）抗凝治療：急診介入或手術(shù)治療出院后長(zhǎng)久抗凝、降脂治療，注意隨訪冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第46頁(yè)膽固醇降低1%冠心病發(fā)病率降低2%冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第47頁(yè)冠心病預(yù)防策略與控制辦法一級(jí)預(yù)防降低冠心病總體負(fù)擔(dān)基石平衡膳食適量運(yùn)動(dòng)限制飲酒戒煙控制血壓調(diào)脂治療降糖治療