凝血功能紊亂與DIC專家講座

止血和凝血病生理機制炎癥與凝血雙向關(guān)系DIC病生理機制，臨床表現(xiàn)，診療治療凝血功能紊亂與DIC專家講座第1頁正常凝血過程初步凝血（primaryhemostasis）：目標為初步止血，主要是血管和血小板功效。繼發(fā)凝血（secondaryhemostasis）：加固初步形成松軟血小板栓，與凝血因子相關(guān)，包括到一系列凝血因子活化，瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)，最終形成堅固血栓。凝血功能紊亂與DIC專家講座第2頁MacFarland凝血瀑布學說凝血功能紊亂與DIC專家講座第3頁Davie開啟放大學說開啟階段和放大階段理論。體內(nèi)凝血過程幾乎都是由外源性凝血路徑所開啟。但在大多數(shù)情況下，因為組織因子路徑抑制因子（TFPI）存在，初始形成凝血酶量極少，其后經(jīng)過內(nèi)在“截短內(nèi)在路徑”產(chǎn)生放大效應(yīng)而產(chǎn)生大量凝血酶。凝血功能紊亂與DIC專家講座第4頁Hoffman細胞基地模式凝血開啟、放大和擴布過程是在細胞表面進行。生理性凝血主要發(fā)生在血小板表面，而血管內(nèi)凝血主要發(fā)生在單核細胞表面。凝血功能紊亂與DIC專家講座第5頁抗凝機制抗凝血酶AT蛋白C（PC）組織因子路徑抑制物（TFPI）纖溶系統(tǒng)凝血功能紊亂與DIC專家講座第6頁抗凝血酶AT主要由肝臟和內(nèi)皮細胞合成糖蛋白，對絲氨酸蛋白酶有抑制作用，所以對如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、ⅩⅢ等含有絲氨酸蛋白酶成份凝血因子激活含有抑制作用。單獨AT抑制活性很低，而與硫酸乙酰肝素（HS）或肝素結(jié)合后其抑制速度可提升千倍以上。凝血功能紊亂與DIC專家講座第7頁蛋白C（PC）肝臟合成，以無活性酶原形式存在于血液中。激活：凝血酶激活成為活化PC；凝血酶與內(nèi)皮細胞膜上血栓調(diào)理素（TM）結(jié)合形成復(fù)合體對PC激活作用更大。凝血功能紊亂與DIC專家講座第8頁APC作用在蛋白S輔助下滅活Ⅴa和Ⅷa，后二者分別在外源性和內(nèi)源性凝血過程中參加對Ⅹ和Ⅱ因子激活，故可經(jīng)過兩個路徑發(fā)揮抗凝作用。抑制Ⅹa與血小板結(jié)合。滅活纖溶酶原激活抑制物促進纖溶酶原激活物釋放凝血功能紊亂與DIC專家講座第9頁TFPI內(nèi)皮細胞合成和釋放一個糖蛋白。在血漿中以游離和與脂蛋白結(jié)合型兩種形式存在，發(fā)揮作用是游離型?？鼓窂剑合扰cⅩa結(jié)合形成復(fù)合物，再與Ⅶa-TF復(fù)合物結(jié)合為Ⅹa-TFPI-Ⅶa-TF四合體，使Ⅶa-TF失活。凝血功能紊亂與DIC專家講座第10頁纖溶機制作用：裂解纖維蛋白，使其在完成使命后能被及時去除。包含功效相互制衡纖溶酶原、纖融酶原激活物和纖溶抑制物。凝血功能紊亂與DIC專家講座第11頁血管內(nèi)皮細胞對正常止血功效主要性正常情況下，VEC有效地將血小板和凝血因子與含有激活能力血管深層組織隔開；借助光滑完整表面，使血小板和其它血細胞難以附著其表面而取得形成血栓位點；借助產(chǎn)生TFPI、AT、PS、TM、HS、PGI2、NO、ADP酶等抗血小板聚集和抗凝物質(zhì)能力，VEC能夠消除非防御需要凝血威脅。凝血功能紊亂與DIC專家講座第12頁凝血與炎癥凝血系統(tǒng)與炎癥系統(tǒng)在基因上有同源性。組織損傷后，同時激活炎癥反應(yīng)和凝血瀑布是遠古種系發(fā)生生存策略。這種聯(lián)絡(luò)可追溯到真核生物進化為植物和無脊椎動物時。凝血功能紊亂與DIC專家講座第13頁凝血與炎癥凝血反應(yīng)在組織損傷后發(fā)揮兩種關(guān)鍵作用：修復(fù)機械損傷，維持循環(huán)系統(tǒng)完整性；包繞微生物污染物。CROSSTALK:多數(shù)免疫應(yīng)答產(chǎn)生炎癥信號也同時促進促凝信號。凝血系統(tǒng)同時也可反饋和快速上調(diào)內(nèi)在免疫反應(yīng)。凝血功能紊亂與DIC專家講座第14頁凝血與炎癥一旦激活，炎癥和凝血過程相互影響以深入擴大效應(yīng)。而細胞因子和促炎癥介質(zhì)能夠誘導凝血、凝血酶和其它絲氨酸蛋白酶與蛋白酶活化受體在細胞表面發(fā)生作用，促進深入活化和炎癥。當此過程深入泛化，超出完善局部制衡，造成調(diào)整困難、無方向反應(yīng)，助長了炎癥和凝血惡性循環(huán)。

凝血功能紊亂與DIC專家講座第15頁凝血與炎癥正常和適當內(nèi)皮表面反應(yīng)是與凝血和炎癥調(diào)整直接相關(guān)。這么一個大生理內(nèi)皮器官功效失調(diào)或衰竭，可造成和表現(xiàn)為發(fā)展為DIC。凝血病程度和主導為血栓或出血結(jié)局取決于遺傳和其它宿主相關(guān)原因。凝血功能紊亂與DIC專家講座第16頁凝血與炎癥如今，曾經(jīng)對我們祖先非常有益內(nèi)生性凝血和有效炎癥反應(yīng)，證實對重癥膿毒癥患者有不良影響。限制過分凝血和炎癥治療辦法成為重癥醫(yī)學主要研究方向。關(guān)鍵點是限制系統(tǒng)炎癥和凝血損害，而同時保留受控抗微生物去除能力和局限凝血凝血功能紊亂與DIC專家講座第17頁APC治療膿毒癥患者取得成功。凝血功能紊亂與DIC專家講座第18頁凝血功能紊亂與DIC專家講座第19頁Theclinicalpictureofanuncontrolledresponsebythecoagulationsystemhastwopossiblefinaloutcomes:

Thrombosis

BleedingValletB,WielECritCareMed;29:S36凝血功能紊亂與DIC專家講座第20頁重癥患者取得性凝血病稀釋性凝血病功效性凝血病消耗性凝血病靜脈血栓栓塞凝血功能紊亂與DIC專家講座第21頁消耗性凝血病19世紀DUPUY首次描述了播散性血管內(nèi)凝血臨床特征。這一情況經(jīng)常困擾人類，尤其是創(chuàng)傷和感染患者。DICmeans“Deathiscoming.”凝血功能紊亂與DIC專家講座第22頁定義DIC是不一樣原因造成，以血管內(nèi)凝血激活并喪失不足為特征取得性綜合征。它來自或引發(fā)微血管損傷，嚴重時將造成器官衰竭。凝血功能紊亂與DIC專家講座第23頁DIColddiseasenewhope.DIC病生理：首先，體內(nèi)血栓形成作為中心步驟。其次，血栓過程擴增，連續(xù)進展，是彌散發(fā)病機制。其三，平行或并存激活炎癥瀑布效應(yīng)。其四，在此過程中微血管內(nèi)皮主要作用。凝血功能紊亂與DIC專家講座第24頁凝血功能紊亂與DIC專家講座第25頁炎癥誘導DIC凝血功能紊亂與DIC專家講座第26頁凝血功能紊亂與DIC專家講座第27頁臨床表現(xiàn)早期可能有高凝表現(xiàn)，但易被忽略。最先引發(fā)臨床醫(yī)生注意往往是存在出血傾向，此時病情已經(jīng)比較嚴重。重者常合并難以糾正休克和器官衰竭。凝血功能紊亂與DIC專家講座第28頁診療病史試驗室檢驗：血小板計數(shù)（PLT）、出血時間（BT）、活化凝血時間（ACT）、激活部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體（D-dimmer）、魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）凝血功能紊亂與DIC專家講座第29頁治療1、去除引發(fā)DIC誘因是最根本和最有效治療。2、補充被消耗凝血物質(zhì)：血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。3、抗凝治療。首選肝素，提倡早用、療程足。路徑：皮下或連續(xù)靜脈給藥。療程：直到DIC被完全控制，通常一周左右。用藥期間監(jiān)測APTT，維持在正常1.5~2.5倍。也可應(yīng)用低分子肝素。絕對禁忌：顱內(nèi)出血和還未控制威脅生命大出血。凝血功能紊亂與DIC專家講座第30頁4、不主張抗纖溶治療。5、嚴重DIC常合并嚴重休克和器官衰竭，故應(yīng)治療休克和支持臟器功效。6、每8小時復(fù)測試驗室指標，評定療效并調(diào)整改療方案。凝血功能紊亂與DIC專家講座第31頁小結(jié)1、凝血與抗凝平衡是機體抗損傷機制主要組成部分。凝血與抗凝血平衡關(guān)鍵是機體凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)之間功效平衡，以及VEC對凝血與抗凝血平衡調(diào)整。2、炎癥與凝血系統(tǒng)在基因上含有同源性，膿毒癥中炎癥反應(yīng)與凝血紊亂存在廣泛“crosstalk”

。DIC例證了炎癥和凝血路徑間多方面相互影響。3、DIC展示了從適當、局部、代償凝血到失控反應(yīng)過程。4、識別循環(huán)中凝血酶形成生物標志，可能早期發(fā)覺DIC，成為靶向治療有用工具。凝血功能紊亂與DIC專家講座第32頁5、診療消耗性凝血病，最主要檢驗是