產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座

產(chǎn)房產(chǎn)后出血監(jiān)測(cè)和搶救

產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第1頁(yè)序言

產(chǎn)后出血是高危產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及產(chǎn)婦生命。尤其是產(chǎn)婦分娩后2小時(shí)內(nèi)這段時(shí)間內(nèi)，往往因?yàn)橛^察不仔細(xì)，不能及時(shí)發(fā)覺(jué)產(chǎn)后出血，延誤病情。針對(duì)本科可能存在問(wèn)題，切合詳細(xì)情況，制訂本院病房產(chǎn)后出血處理標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第2頁(yè)處理標(biāo)準(zhǔn)

包含產(chǎn)后仔細(xì)觀察、早期診療、及時(shí)處理、以及及時(shí)組織搶救小組等方面。親密監(jiān)測(cè)、準(zhǔn)確評(píng)定出血量，爭(zhēng)取早期診療；針對(duì)出血原因，盡快止血。補(bǔ)充血容量，確保生命體征平穩(wěn)及組織血供充分，防治休克。及時(shí)監(jiān)測(cè)、糾正凝血功效，預(yù)防DIC。預(yù)防感染及過(guò)敏，對(duì)癥治療。及時(shí)組織搶救小組，開(kāi)展全方位處理，從管理制度上確保搶救成功。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第3頁(yè)處理流程

依據(jù)臺(tái)風(fēng)警報(bào)，把產(chǎn)后出血分成白色、綠色、黃色、紅色四個(gè)等級(jí)，分別代表產(chǎn)后出血嚴(yán)重程度。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，評(píng)定嚴(yán)重程度，依據(jù)不一樣級(jí)別采取對(duì)應(yīng)辦法。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第4頁(yè)白色警報(bào)（一級(jí)處理）

白色警報(bào)：有產(chǎn)后出血傾向，出血量大于400ml，出血還未控制。包含：（1）產(chǎn)前存在產(chǎn)后出血高危原因，分娩后產(chǎn)后出血可能性較大。如巨大兒、羊水過(guò)多、產(chǎn)程延長(zhǎng)、上胎剖宮產(chǎn)史等。（2）分娩時(shí)出血較多者如娩胎盤(pán)時(shí)，或合并有胎盤(pán)胎膜殘留等。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第5頁(yè)白色警報(bào)監(jiān)測(cè)和預(yù)防

主要處理標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)出血量、生命體征等改變，準(zhǔn)確評(píng)定出血量；分析產(chǎn)后出血原因；應(yīng)用一線藥品處理出血；做好深入處理準(zhǔn)備。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第6頁(yè)(1)分析高危原因：A子宮收縮乏力：前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染、產(chǎn)程延長(zhǎng)；產(chǎn)婦精神過(guò)分擔(dān)心、體質(zhì)虛弱或合并全身慢性疾??；雙胎或多胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大兒、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤、多產(chǎn)、子宮畸形；臨產(chǎn)后過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑；B胎盤(pán)原因：胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)過(guò)大、胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)部分殘留；產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第7頁(yè)C軟產(chǎn)道損傷：術(shù)中軟組織有裂傷、陰道手術(shù)助產(chǎn)、急產(chǎn)、巨大兒分娩、軟組織彈性差；D凝血功效障礙：胎盤(pán)早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期、合并有血小板降低、凝血因子缺乏或再生障礙性貧血等血液系統(tǒng)合并癥。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第8頁(yè)(2)統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后出血量及出血性狀：出血量評(píng)定以稱(chēng)重法為主，務(wù)求準(zhǔn)確。需統(tǒng)計(jì)出血顏色鮮紅或暗紅，血凝塊或不凝血。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第9頁(yè)產(chǎn)后出血測(cè)量流程

1、上臺(tái)前，多準(zhǔn)備兩條中單、兩副手套。2、胎兒娩出后、進(jìn)行新生兒初步處理，將新生兒放置輻射臺(tái)后重新鋪臺(tái)。待羊水流盡鋪兩層中單，胎盤(pán)娩出后檢驗(yàn)胎盤(pán)完整性，檢驗(yàn)完成交于臺(tái)下。3、撤掉第一層中單稱(chēng)重并統(tǒng)計(jì)出血量。4、重新鋪臺(tái)，檢驗(yàn)軟產(chǎn)道并縫合，縫合結(jié)束后檢驗(yàn)器械及紗布，撤臺(tái)稱(chēng)重第二層中單并統(tǒng)計(jì)出血量。5、出產(chǎn)房前稱(chēng)重產(chǎn)婦墊巾，累計(jì)出血量，并統(tǒng)計(jì)。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第10頁(yè)3.白色警報(bào)處理(1)馬上求援上級(jí)醫(yī)師；產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第11頁(yè)(2)主動(dòng)尋找出血原因并處理：宮縮乏力：促宮縮：胎兒前肩娩出后馬上予縮宮素10u入液靜滴，按摩子宮，同時(shí)卡孕栓2粒含化，給予欣母沛1支宮頸注射。產(chǎn)道裂傷：及時(shí)修補(bǔ)軟產(chǎn)道裂傷，標(biāo)準(zhǔn)為頂端縫合可靠，組織對(duì)合良好，不留死腔。如陰道穹窿撕裂或子宮下段撕裂可考慮行開(kāi)腹探查及修補(bǔ)術(shù)。糾正凝血功效障礙：如有凝血功效異常則針對(duì)補(bǔ)充血制品。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第12頁(yè)(2)建立兩條靜脈通道；補(bǔ)液：補(bǔ)充晶體液500ml，總補(bǔ)液量達(dá)1000ml。(3)吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，（心電監(jiān)護(hù)）：A心率：統(tǒng)計(jì)頻率、動(dòng)態(tài)觀察，是否動(dòng)態(tài)增加；B血壓：統(tǒng)計(jì)頻率、改變趨勢(shì)；C其它：呼吸、體溫、血氧飽和度。(4)查血常規(guī)、凝血功效、交叉配血。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第13頁(yè)綠色警報(bào)（二級(jí)處理）

1.綠色警報(bào)條件：出血量超出500mL，出血還未完全得到控制者。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第14頁(yè)2.綠色警報(bào)監(jiān)測(cè)和預(yù)防：(1)觀察產(chǎn)婦精神狀態(tài)，皮膚溫度及色澤；(2)統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后出血量及出血性狀、子宮高度及硬度。同時(shí)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度等：由助產(chǎn)士觀察、統(tǒng)計(jì)、匯報(bào)，醫(yī)生每30分鐘在產(chǎn)后病程錄中統(tǒng)計(jì)并及時(shí)處理。(3)導(dǎo)尿：導(dǎo)尿。(4)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：定時(shí)復(fù)查血紅蛋白及紅細(xì)胞比容；必要時(shí)急查血小板、凝血功效、D-二聚體、肝腎功效、乳酸脫氫酶及心肌酶。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第15頁(yè)3.綠色警報(bào)處理

1)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生（副主任醫(yī)師），針對(duì)病因進(jìn)行止血治療，宮縮乏力：按摩及雙合診按壓子宮，繼續(xù)使用強(qiáng)效宮縮劑。產(chǎn)道裂傷：縫合裂傷去除血腫，如陰道壁血腫或裂傷較嚴(yán)重暴露困難者，需及時(shí)到手術(shù)室麻醉狀態(tài)下行血腫去除術(shù)或陰道壁裂傷修補(bǔ)術(shù)，如陰道穹窿撕裂或子宮下段撕裂可考慮行開(kāi)腹探查及修補(bǔ)術(shù)。胎盤(pán)原因：人工剝離，清宮。凝血功效障礙：如有凝血功效異常，補(bǔ)充凝血因子：新鮮血漿、冷沉淀、血小板等。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第16頁(yè)(2)開(kāi)放靜脈通路，補(bǔ)液：補(bǔ)充晶體液1000ml，備血400ml，總補(bǔ)液量達(dá)1000~1500ml。(3)準(zhǔn)備輸血：出血量在500-1000mL者不需要輸血，但出血還未停頓者，需要準(zhǔn)備輸血，包含檢驗(yàn)是否抽血樣在血庫(kù)以備配血、血庫(kù)是否有對(duì)應(yīng)備血、人員是否落實(shí)，急需血液時(shí)是否能及時(shí)配血成功等。臨床醫(yī)師需要打電話到血庫(kù)，要求①檢驗(yàn)配血血樣、②備血情況以及③人員到位情況，④要求一旦輸血能及時(shí)配血成功。(4)產(chǎn)后需要檢驗(yàn)血常規(guī)，了解貧血程度，決定是否需要輸血或者補(bǔ)充鐵劑和維生素治療。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第17頁(yè)黃色警報(bào)（三級(jí)處理）

1.黃色警報(bào)條件：出血量超出1000mL，出血還未完全得到控制者。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第18頁(yè)2.黃色警報(bào)監(jiān)測(cè)和預(yù)防：(1)密觀患者皮膚粘膜色澤，皮膚溫度，靜脈充盈度；(2)心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)生命體征，血氧飽和度，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后出血量及性狀，記出入量，統(tǒng)計(jì)宮縮情況（詳細(xì)同前），由監(jiān)測(cè)者每15分鐘統(tǒng)計(jì)一次；(3)中心靜脈壓：中心靜脈置管，檢測(cè)中心靜脈壓并給藥；(4)記出入量：尤其是統(tǒng)計(jì)尿量，據(jù)此判斷血容量和補(bǔ)液量，同時(shí)在補(bǔ)液充分時(shí)判斷腎功效。(5)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：詳細(xì)同前，依據(jù)病情確定復(fù)查時(shí)間。血常規(guī)、凝血功效、電解質(zhì)等。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第19頁(yè)3．黃色警報(bào)處理(1)開(kāi)啟產(chǎn)房搶救小組，搶救小組由產(chǎn)房主任組織。請(qǐng)麻醉科醫(yī)生到場(chǎng)幫助搶救；(2)如前述止血方案均未有效止血，考慮行球囊填塞，必要時(shí)行開(kāi)腹子宮壓迫縫合及子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎治療；(3)補(bǔ)液、輸血：補(bǔ)充晶體液1500ml，按失血量70%輸血，前1/2液體快速輸入。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第20頁(yè)(4)吸氧；(5)抗感染、抗過(guò)敏治療；(6)如出現(xiàn)少尿，予利尿治療；(7)必要時(shí)予強(qiáng)心升壓治療（西地蘭、多巴胺、腎上腺素）。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第21頁(yè)紅色警報(bào)（一級(jí)處理）

1．紅色警報(bào)條件：出血量超出1500mL，出血還未完全得到控制者。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第22頁(yè)2.紅色警報(bào)監(jiān)測(cè)和預(yù)防：(1)監(jiān)測(cè)生命體征，血氧飽和度，中心靜脈壓，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后出血量及性狀，記出入量，統(tǒng)計(jì)宮縮情況（詳細(xì)同前），由監(jiān)測(cè)者每15分鐘統(tǒng)計(jì)一次；(2)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：同前，酌情縮短復(fù)查時(shí)間。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第23頁(yè)3．紅色警報(bào)處理(1)由產(chǎn)科主任組織搶救。必要時(shí)請(qǐng)示醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，告危重；(2)繼續(xù)抗休克治療及病因治療，如前述止血治療均無(wú)效，考慮開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行子宮壓迫縫合或子宮動(dòng)脈結(jié)扎或全子宮切除術(shù)；(3)多學(xué)科團(tuán)體協(xié)作搶救(麻醉科、血液科、MICU)(4)早期輸血及止血復(fù)蘇（MTP）補(bǔ)液：(5)呼吸管理及容量管理。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第24頁(yè)3．紅色警報(bào)處理（6）DIC治療。（7）使用血管活性物質(zhì)。（8）糾正酸中毒。（9）應(yīng)用抗生素。(10)主要臟器功效保護(hù)。

產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第25頁(yè)依據(jù)陰道出血時(shí)間及性狀推測(cè)出血原因

A胎兒娩出后陰道流血，色鮮紅――軟產(chǎn)道裂傷

B胎兒娩出后陰道流血，色暗紅――胎盤(pán)原因

C胎盤(pán)娩出后陰道流血――子宮收縮乏力、胎盤(pán)或胎膜殘留

D陰道連續(xù)流血且血液不凝――凝血功效障礙

E失血表現(xiàn)顯著而陰道流血不多――隱匿性軟產(chǎn)道損傷、腹腔內(nèi)出血產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第26頁(yè)生命體征檢測(cè)

呼吸及體溫異常呼吸困難、低體溫――貧血、低血容量性休克呼吸困難、胸痛、暈厥、血氧飽和度降低――肺栓塞呼吸困難、肺部小水泡濕羅音、血氧飽和度降低――肺水腫依據(jù)血壓及心率（休克指數(shù)）推斷出血量產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第27頁(yè)休克指數(shù)(脈率/收縮壓)正常為0.54，休克指數(shù)預(yù)計(jì)失血量占循環(huán)百分比

1．0100023%1．5150033%2．043%收縮壓：<=80mmHg，預(yù)計(jì)失血量>=1000ml。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第28頁(yè)依據(jù)血壓及中心靜脈壓判斷補(bǔ)液量是否充分依據(jù)血壓及中心靜脈壓判斷補(bǔ)液量是否充分1）血壓低，中心靜脈壓低――血容量不足；2）血壓低，中心靜脈壓高――心功效障礙，需強(qiáng)心升壓；3）血壓正常，中心靜脈壓低――血容量不足；4）血壓正常，中心靜脈壓高――心功效不全或補(bǔ)液過(guò)多。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第29頁(yè)搶救小組組織標(biāo)準(zhǔn)指揮者：全方面掌握病情，決定搶救級(jí)別，做出決定，總結(jié)病情，詳細(xì)下醫(yī)囑者。實(shí)施者：執(zhí)行詳細(xì)操作，如上臺(tái)手術(shù)、處理；落實(shí)醫(yī)囑是否執(zhí)行、何時(shí)執(zhí)行；進(jìn)行家眷談話。觀察統(tǒng)計(jì)者：觀察生命體征，出血量，尿量、子宮高度等病情發(fā)展過(guò)程，主要在病人旁邊觀察，及時(shí)了解病情改變；及時(shí)搜集各種信息，統(tǒng)計(jì)以上處理過(guò)程，書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑及病史；及時(shí)匯報(bào)各種信息，輸血量、補(bǔ)液量等；在未換班時(shí)全程陪護(hù)，完成介紹病情及交班任務(wù)。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第30頁(yè)聯(lián)絡(luò)人：對(duì)內(nèi)聯(lián)絡(luò)手術(shù)室、化驗(yàn)、輸血、藥品；對(duì)外聯(lián)絡(luò)會(huì)診、通知上級(jí)醫(yī)生，及時(shí)與家眷溝通；同時(shí)在本小組中擔(dān)任著機(jī)動(dòng)角色。關(guān)鍵性家眷談話由上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行，聯(lián)絡(luò)人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)。搶救小組由以上五個(gè)角色組成，但在實(shí)際搶救過(guò)程中，往往人員不一定完全符合。當(dāng)人員過(guò)少時(shí)，如晚上值班，一個(gè)人擔(dān)任兩個(gè)角色，每一個(gè)人記住自己擔(dān)任角色任務(wù)。當(dāng)病情嚴(yán)重，且人員充分時(shí)，一個(gè)角色能夠由多個(gè)人擔(dān)任，如觀察者能夠由兩個(gè)人擔(dān)任，一個(gè)人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)人負(fù)責(zé)觀察各項(xiàng)指標(biāo)，或者共同負(fù)責(zé)。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第31頁(yè)產(chǎn)后出血防治質(zhì)量控制

產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第32頁(yè)此次產(chǎn)后出血搶救是否存在問(wèn)題評(píng)判

1技術(shù)原因：A發(fā)覺(jué)異常產(chǎn)后出血是否及時(shí)；B尋找病因時(shí)間把握是否得當(dāng)，是否主次分明；C針對(duì)病因治療時(shí)間及方式選擇是否適當(dāng)；D補(bǔ)液時(shí)間、量、速度、種類(lèi)是否合理；E輸血是否適時(shí)，輸血量及種類(lèi)是否正確；F各項(xiàng)檢驗(yàn)是否及時(shí)而合理，復(fù)查時(shí)間是否得當(dāng)；G對(duì)癥或?qū)Ξ惓z驗(yàn)結(jié)果處理是否適當(dāng)；產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第33頁(yè)2非技術(shù)原因：

A醫(yī)護(hù)合作銜接是否流暢；

B轉(zhuǎn)運(yùn)、送化驗(yàn)等所需時(shí)間是否過(guò)長(zhǎng)；

C化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)是否及時(shí)，輔助超聲、心電圖等檢驗(yàn)是否及時(shí)到位；

D血液到位所需時(shí)間是否合理；

E其它是否有耽擱搶救寶貴時(shí)間限速點(diǎn)。產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)專(zhuān)家講座第34頁(yè)產(chǎn)后出血演練：

1．演練內(nèi)容1