心臟急性冠脈綜合征的診斷與治療

心臟急性冠脈綜合征的診斷與治療

急性冠狀動脈綜合征（acs）是指動脈中不穩(wěn)定的樣本質硬化塊破裂或糜爛，以及由新鮮血栓形成的急性心理壓縮性病變引起的急性心理壓縮性病變，包括stemi急性支起的肌腱痙攣（stemi）、非stan和meg評分（nit）、不規(guī)則心絞痛（unima）。其中，nstim和apps稱為非st段高血壓綜合征（sst）。11.1癥狀持續(xù)時間ACS患者的癥狀大部分表現(xiàn)為胸悶、胸痛伴隨一系列癥狀,但存在個體差異性,對于部分糖尿病患者、老年患者、女性患者癥狀可出現(xiàn)不典型情況,部分患者并無胸痛表現(xiàn),或表現(xiàn)為牙齒痛、咽部不適、暈厥、心衰等情況,容易誤診漏診。癥狀持續(xù)時間有利于區(qū)分穩(wěn)定型心絞痛和ACS,穩(wěn)定型心絞痛持續(xù)時間多在2～10min,休息或口服硝酸甘油可緩解,而ACS則經(jīng)常持續(xù)10min以上,休息狀態(tài)可出現(xiàn)癥狀;急性心肌梗死時間尤長,多在半小時以上。1.2實驗室檢查1.2.1酸激酶同工酶肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶是臨床常用的急診實驗室指標,肌鈣蛋白更具特異性和敏感性,是目前指南推薦ACS診斷的金指標。1.2.2心功能監(jiān)測指標B型腦鈉肽(brainnatriureticpeptide,BNP)可以反映心臟功能,可作為監(jiān)測心力衰竭臨床癥狀的指標和評定標準。1.3st段低壓ntemi心電圖在急性冠脈綜合征的診斷中占重要地位,快速完善心電圖檢查對快速做出診斷起重要作用。UA心電圖可表現(xiàn)為一過性T波倒置、ST段抬高或壓低;NSTEMI的心電圖表現(xiàn)通常情況下與UA類似,當心電圖ST段壓低導聯(lián)≥3個或幅度≥0.2mV時,NSTEMI的可能性增加3～4倍;STEMI的心電圖表現(xiàn)最明顯:(1)至少2個相鄰導聯(lián)J點后新出現(xiàn)ST段弓背向上抬高伴或不伴病理性Q波、R波減低;(2)新出現(xiàn)的完全左束支傳導阻滯;(3)超急性期T波改變。1.4心臟核磁共振成像超聲心動圖在缺血期間顯示短暫的節(jié)段性運動減弱或運動消失建立診斷;心臟磁共振成像在發(fā)現(xiàn)和排除ACS極具價值;CT血管顯像可有助于除外ACS或其他原因的胸痛;冠脈造影仍是確診冠脈疾病的金標準。1.5acs的診斷標準見表1。22.1血液運輸和重建包括溶栓治療、PCI術和急診冠狀動脈旁路移植術(CABG)。2.1.1溶劑治療2.1.1.心電圖相鄰導聯(lián)st段開展院前溶栓治療的適應證應具備以下全部4個條件:(1)急性胸痛持續(xù)30min以上,但未超過12h;(2)心電圖相鄰2個或更多導聯(lián)ST段抬高在肢體導聯(lián)≥0.1mV、胸導聯(lián)≥0.2mV或者新出現(xiàn)的完全性左(或右)束支傳導阻滯;(3)年齡≤75周歲;(4)不能在120min內(nèi)完成PPCI。2.1.1.妊娠和并發(fā)癥(1)絕對禁忌證:既往顱內(nèi)出血史或未知部位的腦卒中史;近6個月內(nèi)發(fā)作過缺血性腦卒中;中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或動靜脈畸形;近2個月出現(xiàn)過重大創(chuàng)傷、外科手術或頭部損傷;近1個月內(nèi)有胃腸道出血;已知原因的出血性疾病(月經(jīng)除外);明確、高度懷疑或者不能排除主動脈夾層;24h內(nèi)接受過不可壓迫的穿刺術(如肝活檢、腰椎穿刺術)。(2)相對禁忌證:近6個月內(nèi)發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作;口服抗凝藥治療中;妊娠或產(chǎn)后1周;難治性高血壓病[收縮壓>180mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓>110mmHg];晚期肝疾病;感染性心內(nèi)膜炎;活動性消化性潰瘍;長時間或有創(chuàng)性復蘇。2.1.1.其他類型血凝塊藥物(1)尿激酶原(普佑克):尿激酶原是單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑,無抗原性,具有較強的血漿穩(wěn)定性、更快的纖溶酶原激活作用及更強的纖維蛋白特異性血栓溶解作用,是我國具有獨立知識產(chǎn)權的第3代溶栓藥物,具有血管再通率高、腦出血發(fā)生率低的特點。(2)瑞替普酶:通用名為重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物,為第3代溶栓藥物,對纖維蛋白的親和力弱于阿替普酶;與阿替普酶比較,游離的瑞替普酶更能進入血凝塊內(nèi)部激活纖溶酶原,提高了溶栓效果與速度;國內(nèi)多中心研究顯示,瑞替普酶血管開通率高于尿激酶,同時其死亡率和出血事件發(fā)生率均低于尿激酶。(3)替奈普酶:替奈普酶是t-PA的多點變異體,半衰期延長,纖溶蛋白特異性增加,極少消耗纖維蛋白原,對形成較久的血栓具有明顯的溶栓效果,具有血管再通率高、使用方便的特點。(4)阿替普酶:阿替普酶對纖維蛋白具有特異性的親和力,故可選擇性地激活血凝塊中的纖溶酶原,使阿替普酶具有較強的局部溶栓作用。阿替普酶無抗原性,輕度消耗纖維蛋白原,但由于半衰期短(3～8min),需要持續(xù)靜脈給藥,具有血管再通率高、腦出血發(fā)生率低的特點。2.1.1.注性心律失常臨床評估溶栓治療成功的標志是在溶栓治療后60～90min內(nèi)出現(xiàn):(1)抬高的ST段回落≥50%;(2)胸痛癥狀緩解或消失;(3)出現(xiàn)再灌注性心律失常,最有價值的是加速性室性自主心律,但是其敏感度和特異性不高?？梢越Y合回顧性判斷指標:心肌壞死標志物峰值提前,例如心肌肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病后12h內(nèi),肌酸激酶同工酶峰值提前到14h內(nèi)。冠狀動脈造影是判斷溶栓治療是否成功的金標準。失敗的定義為溶栓后90min造影時梗死相關血管持續(xù)性閉塞(TIMI血流分級0～Ⅰ級)。成功的標準為TIMI血流分級Ⅱ級或Ⅲ級,其中TIMI血流分級Ⅲ級為完全性血管再通。2.1.2轉運pci的時機急診PCI包括直接PCI、轉運PCI及溶栓后PCI等。直接PCI適用于:發(fā)病12h內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)的STEMI患者;伴心源性休克或嚴重的急性心力衰竭的患者,不用考慮時間延誤;發(fā)病12～24h內(nèi)具有臨床和(或)心電圖進行性缺血證據(jù)的患者。轉運PCI指STEMI患者首診于不可行PCI醫(yī)院,需將患者盡快轉至可行PCI醫(yī)院接受進一步血運重建治療:如預計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲≤120min時,應將患者轉運至可行急診PCI的醫(yī)院;如預計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲>120min,則應于溶栓治療后,將患者轉運至可行急診PCI的醫(yī)院。溶栓后PCI指STEMI患者溶栓后盡快準備冠脈造影和PCI,根據(jù)溶栓是否成功,決定溶栓后PCI的類型。2.1.3cag的觀察以下患者可考慮CABG:(1)實行溶栓治療或PCI后仍有持續(xù)的或反復的胸痛;(2)CAG顯示高危冠狀動脈病變(左主干病變);(3)有心肌梗死并發(fā)癥如室間隔穿孔或乳頭肌功能不全所引起的嚴重二尖瓣返流。2.2抗血小板聚集處理ACS患者無論是否行PCI治療,均建議阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或者其他P2Y12抑制劑雙抗血小板持續(xù)1年,然后改為單抗血小板治療。2.3抗凝治療如無禁忌,應該常規(guī)抗凝治療,急診介入者應立即應用普通肝素或低分子肝素或比伐盧定,對保守治療且出血高風險者優(yōu)選磺達肝癸鈉。2.4《決定》是對基本組織的重要組成部分進行了界定,主要是利用一個中央的2他汀類藥物是治療急性冠脈綜合征的有效方法之一,也是臨床二級預防的重要組成部分。他汀可以起穩(wěn)固斑塊的作用,抑制血栓形成,控制炎癥激活,干預血管內(nèi)皮功能異常的發(fā)生,有效降低ACS病死率和改善心肌缺血癥狀,ACS患者應及早應用他汀類藥物,出院后繼續(xù)應用。2.5化合物類物抗劑急性冠脈綜合征的抗缺血治療臨床上常用的藥物有硝酸酯類、β阻斷劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑等。其中β阻斷劑降低心肌梗死的早期死亡率,目前已經(jīng)成為臨床治療心絞痛的常規(guī)藥物。2.6中醫(yī)藥干預的作用中醫(yī)藥可作用于心肌損傷的多個病理環(huán)節(jié),如抑制血小板活化、調(diào)節(jié)炎癥反應、抗血栓形成、抑制氧化應激損傷、促進心肌毛細血管新生等方面,顯示有良好的應用前景。目前中醫(yī)藥干預的研究主要集中在幾個方面:抑制心肌梗死后的心室重構;改善血流動力學;降低血漿AngⅡ、ET水平;抑制心肌間質膠原表達;提高Na3急性主動脈綜合征社區(qū)醫(yī)生的主要作用在于急性冠脈綜合征的三級預防和經(jīng)?？浦委熀蠓€(wěn)定期的治療。3.1其他因素的治療又稱為病因預防。冠心病患者的常見病因有高血壓病、糖尿病、高脂血癥、動脈硬化、吸煙等因素,針對這些因素需采取相應措施?，F(xiàn)階段WHO提出的人類健康四大基石“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”是一級預防的基本原則,在圍繞基本原則的情況下全科醫(yī)生應做出相應的工作。3.1.1健康教育健康教育在一級預防工作中占重要地位,可以不定期開展,并鼓勵患者做好有效預防。3.1.2標準的指導和治療對于血壓、血糖、血脂等高危因素控制不佳的患者應及時地對治療方案作出調(diào)整,有效把握轉診指征。3.1.3患者不同原因治療和健康教育方案在社區(qū)管轄下往往有幾萬人口,居民性格迥異、疾病危險因素不同、經(jīng)濟條件存在差異、依從性不同,應對不同的患者從指導治療和健康教育等方面制定不同方案。3.2冠心病患者轉診又稱三早預防,即為早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。全科醫(yī)生對冠心病患者作出早期的發(fā)現(xiàn)及診斷,根據(jù)患者情況進行轉診,由專科醫(yī)生規(guī)范化指導與治療,可以降低ACS的發(fā)病率,縮短疾病明確診斷的時間,延緩疾病的發(fā)生發(fā)展,降低風險,改善預后。3.3抗心肌缺血藥診斷流程又稱臨