瑞替普酶與尿激酶治療急性s段抬高型心肌梗死的療效對比

瑞替普酶與尿激酶治療急性s段抬高型心肌梗死的療效對比

急性心臟病（pmi）的發(fā)病率很高，死亡率很高。通過血液運(yùn)輸和重建一座血管，可以及時打開狹窄的血管，拯救受影響的心肌，降低死亡率。雖然經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)技術(shù)快速發(fā)展,但對于不具備PCI條件且不能在90min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院,溶栓對挽救患者生命具有非常積極的意義1數(shù)據(jù)和方法1.1心電圖st段結(jié)果以性別和年齡為標(biāo)準(zhǔn)2014年河南省34家醫(yī)院參加本臨床研究,共有356例STEMI患者符合入排標(biāo)準(zhǔn)入選。本研究由河南省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)胸痛持續(xù)≥30min,心電圖ST段在2個或2個以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mV,或在相鄰2個或2個以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2mV;(2)年齡18~75歲,性別不限;(3)距離發(fā)病在6h以內(nèi)或患者來院時已是發(fā)病后的6~12h,心電圖ST段抬高仍然明顯,伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可入選;(4)無溶栓禁忌癥,患者家屬同意溶栓治療并簽字。該研究為前瞻性、單盲、多中心隨機(jī)對照臨床試驗。將符合入排標(biāo)準(zhǔn)的STEMI患者隨機(jī)數(shù)字分為瑞替普酶組(研究組)與尿激酶組(對照組)?；谂R床實際和安全性,采用單盲(患者)設(shè)計,研究者和臨床醫(yī)生均不設(shè)盲。1.2不同劑量瑞替普酶及尿激酶的制備兩組均溶栓前即刻嚼服阿司匹林300mg,維持劑量100mg/d;氯吡咯雷300mg,維持劑量75mg/d。并于溶栓前給予低分子肝素5000U,以后每12h1次,共5~7天。瑞替普酶組瑞替普酶首先靜脈推注18mg,30min后再靜脈推注18mg,應(yīng)在2~3min內(nèi)緩慢靜脈注射,必須避免靜脈旁注射。尿激酶組尿激酶,150萬單位30min靜脈滴注完。其他藥物如硝酸酯類、β受體阻滯劑、他汀類等均按需常規(guī)使用。1.3h內(nèi)疼痛癥狀根據(jù)臨床指標(biāo)判斷溶栓再通率。臨床再通指征:(1)60~90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50%;(2)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解;(3)輸入溶栓劑后2~3h內(nèi),出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過慢、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓;(4)血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14h內(nèi)。具備上述4項中2項或以上者考慮再通,但第2項與第3項組合不能判定為再通1.4安全性終點(diǎn)評估有效性終點(diǎn)為住院期間發(fā)生的心血管事件,包括各種原因?qū)е碌乃劳?、再發(fā)心肌梗死、梗死后心絞痛、心力衰竭、休克。安全性終點(diǎn)為各種程度出血事件,采用全球梗死相關(guān)動脈開通策略(globalutilizationofstreptokinaseandtissusplasminogenactivatorforoccludedcoronaryarteries,GUSTO)分級標(biāo)準(zhǔn)定義1.5統(tǒng)計學(xué)分析采用EpiData3.1進(jìn)行平行雙錄入,用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以ue0af±s表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示,應(yīng)用χ2結(jié)果2.1兩組發(fā)病距溶栓時間比較2014年河南省34家醫(yī)院共入選356例STEMI患者,其中瑞替普酶組178例,尿激酶組178例。瑞替普酶組發(fā)病距溶栓時間3.50±2.45h,與尿激酶組發(fā)病距溶栓時間3.86±2.58h比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.169)?；€資料見表1。2.2兩組溶栓后血管再通情況瑞替普酶組有2例患者在溶栓過程中死亡,臨床無法判斷是否再通,對剩余354名溶栓患者進(jìn)行分析,結(jié)果顯示瑞替普酶組溶栓后2h臨床標(biāo)準(zhǔn)判斷血管再通率為88.6%(156/176),尿激酶組為51.1%(91/178)(P<0.001)。瑞替普酶組血管再通時間較尿激酶組平均提早18min(IC95%11~25)(P<0.001)。溶栓后兩組患者不同時間段臨床判斷血管再通情況見表2。發(fā)病距溶栓不同時間的血管再通情況見表3,發(fā)病距溶栓時間≤6h及6~12h瑞替普酶組再通率分別為91.6%(142/155)和66.7%(14/21),均高于尿激酶組54.7%(81/148)和33.3%(10/30),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。2.3血管再通與心臟破裂死亡溶栓后住院期間,瑞替普酶組死亡率0.6%(1/176),1例患者血管再通后因心臟破裂死亡;尿激酶組3.4%(6/178),6例患者血管未再通發(fā)生死亡,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.121)。兩組患者溶栓后住院期間心血管事件發(fā)生情況見表4。2.4各種方法所體現(xiàn)的差異瑞替普酶組住院期間GUSTO中度出血率、輕度出血率均高于尿激酶組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表5)。瑞替普酶組GUSTO中度出血中肉眼血尿2例,中度嘔血(>100mL/天)1例,GUSTO輕度出血中齒齦出血6例,皮膚瘀斑2例,鏡下血尿3例,輕度嘔血(<100mL/天)1例;尿激酶組GUS-TO輕度出血中齒齦出血1例,鏡下血尿3例,輕度嘔血(<100mL/天)1例。3溶栓治療效果急性心肌梗死的首要救治手段為盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管,挽救瀕死心肌,雖然近年來PCI技術(shù)快速發(fā)展,但是靜脈溶栓治療具有快速、經(jīng)濟(jì)、簡便、易操作的特點(diǎn),尤其在中國基層醫(yī)院,由于醫(yī)療條件和醫(yī)療設(shè)備的不足,患者無法及時進(jìn)行急診PCI治療,藥物溶栓治療就成為首選。尿激酶是第一代溶栓藥物,價格便宜,廣泛應(yīng)用于廣大基層醫(yī)院,但UK不具有纖維蛋白特異性,可導(dǎo)致循環(huán)中纖維蛋白(原)降解,引起出血并發(fā)癥本研究對356例無溶栓禁忌證的STEMI患者隨機(jī)給予瑞替普酶及尿激酶溶栓治療,以探討瑞替普酶與尿激酶在STEMI溶栓治療的效果及安全性。結(jié)果顯示,瑞替普酶組溶栓后2h臨床標(biāo)準(zhǔn)判斷血管再通率為88.6%,尿激酶組為51.1%(P<0.001),瑞替普酶組血管再通較尿激酶組平均提早18min(IC95%11~25)(P<0.001);瑞替普酶在各時間段的再通率也均高于尿激酶。國內(nèi)瑞替普酶Ⅱ期臨床研究結(jié)果示溶栓后120min的血管再通率為86.27%從結(jié)果表3中還可以看到無論發(fā)病距溶栓時間≤6h還是6~12h,瑞替普酶組再通率均高于尿激酶組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且兩組溶栓患者發(fā)病距溶栓時間≤6h的血管再通率均高于6~12h,證明了盡早盡快開通梗死血管對挽救患者具有重要意義。兩組患者溶栓后住院期間心血管事件及出血事件發(fā)生情況,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。瑞替普酶住院期間死亡率0.6%,低于INJECT本研究認(rèn)為,在急性ST段抬高心肌梗死治療中,瑞替