胸科手術(shù)的麻醉課件

胸科手術(shù)的麻醉易明胸科手術(shù)的麻醉易明1胸科手術(shù)包括：肺、縱隔、食道的手術(shù)。麻醉方法：氣管內(nèi)全麻。特殊點(diǎn)：①對(duì)呼吸心臟大血管功能的影響，及胸腔內(nèi)縱隔豐富的神經(jīng)反射影響，可危及病人生命。②原來胸腔的急性病變：肺損傷、氣胸、COPD及R.P.D、支氣管擴(kuò)張、肺癌。

胸科手術(shù)包括：肺、縱隔、食道的手術(shù)。麻醉方法：氣2第一節(jié)開胸對(duì)機(jī)體生理病理的影響一、開胸后呼吸生理改變1.開胸側(cè)肺萎陷2.縱隔移位及擺動(dòng)3.反常呼吸與擺動(dòng)氣4.肺泡通氣與血流灌注比率異常第一節(jié)開胸對(duì)機(jī)體生理病理的影響一、開胸后呼吸生理改變3胸科手術(shù)的麻醉課件4胸科手術(shù)的麻醉課件5二、開胸后對(duì)循環(huán)影響1.靜脈回心血量減少

2.心功能與心律失常二、開胸后對(duì)循環(huán)影響1.靜脈回心血量減少6三、體位對(duì)呼吸的影響1.側(cè)臥位使FRC減少約0.8升，全身麻醉使之進(jìn)一步減少0.4升，但兩側(cè)肺的通氣及灌注不變。2.呼吸功能主要依賴于下側(cè)肺及恰當(dāng)?shù)耐夥椒āＨ?、體位對(duì)呼吸的影響1.側(cè)臥位使FRC減少約7胸科手術(shù)的麻醉課件8第二節(jié)術(shù)前估計(jì)與準(zhǔn)備一、臨床估計(jì)1.臨床癥狀（1）呼吸困難程度（2）咳嗽（3）咯血（4）吞咽困難（5）感染第二節(jié)術(shù)前估計(jì)與準(zhǔn)備一、臨床估計(jì)92.體檢：年齡、體重（過度肥胖）、老年與衰弱、營養(yǎng)不良等，氣管偏移或壓迫，心肌缺血與心臟擴(kuò)大等體征。CT，核磁共振應(yīng)用普遍。3.肺功能檢查：包括潮氣量(VT)、功能殘氣量(FRC)、殘氣量(RV)和肺活量(VC)。2.體檢：年齡、體重（過度肥胖）、老年與衰弱、營養(yǎng)不良等，氣10呼吸系疾病肺功能測定指標(biāo)阻塞性疾病限制性疾病肺總量（TLC）無改變或增加降低FRC增加減低RV增加降低VC無改變或減少降低FEV1.0降低無改變或降低FEV1.0/FVC降低無改變或增加肺CO彌散功能（DLCO）無改變或降低降低呼吸系疾病肺功能測定指標(biāo)阻塞性疾病限制性疾病肺總量（T11肺功能測定與手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)估表項(xiàng)目肺功能測定手術(shù)危險(xiǎn)性大的指標(biāo)總肺功能動(dòng)脈血?dú)飧咛妓嵫YFEV1.0<0.85肺量計(jì)FEV1.0<2LMBC<50%預(yù)計(jì)值單側(cè)肺功能肺容量RV/TLC>50%左右分側(cè)肺功能預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1.0<0.85或大于70%的血流流向患側(cè)肺功能測定與手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)估表項(xiàng)目肺功能測定手術(shù)危險(xiǎn)性大的指標(biāo)12

4.肺血管與右心室功能慢性肺疾病者，肺血管也發(fā)生病變，表現(xiàn)為肺血管阻力（PVR）增高，右心室肥大與擴(kuò)張。這類患者麻醉期及術(shù)后低氧血癥或呼吸衰竭發(fā)生率增高。4.肺血管與右心室功能13二、術(shù)前準(zhǔn)備1.中止吸煙2.治療肺部感染3.控制氣管與支氣管痙攣4.胸部物理治療與體位引流5.呼吸訓(xùn)練6.糾正營養(yǎng)不良及電解質(zhì)失衡二、術(shù)前準(zhǔn)備1.中止吸煙14第三節(jié)胸腔手術(shù)的麻醉胸科手術(shù)麻醉的基本要求(1).消除或減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸(2).避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散(3).保持PaO2和PaCO2于基本正常水平(4).減輕循環(huán)障礙(5).保持體熱第三節(jié)胸腔手術(shù)的麻醉胸科手術(shù)麻醉的基本要求152.麻醉選擇3.麻醉期呼吸、循環(huán)的管理①確保氣道暢通②避免麻醉期支氣管痙攣及氣道阻力增加③維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃娶芫S持良好的通氣狀態(tài)。⑤手術(shù)操作刺激引起心律失常，血壓降低2.麻醉選擇16第四節(jié)單側(cè)肺通氣 概念:胸部手術(shù)開胸側(cè)肺的萎陷或經(jīng)單側(cè)支氣管插管進(jìn)行肺通氣,稱為單側(cè)肺通氣或單側(cè)肺麻醉.第四節(jié)單側(cè)肺通氣 概念:胸部手術(shù)開胸側(cè)肺的萎陷或經(jīng)單側(cè)17一.單側(cè)肺通氣對(duì)肺通氣和血流灌注的影響單肺通氣對(duì)PaO2的影響。單側(cè)肺通氣的不良影響是低氧血癥。因?yàn)閱蝹?cè)肺通氣較兩側(cè)肺通氣量減少22%，血氧飽和度下降1.2%~3.6%。低氧發(fā)生機(jī)制主要如下：（1）通氣側(cè)肺VA/Q比值異常（<0.8)一.單側(cè)肺通氣對(duì)肺通氣和血流灌注的影響18(2).非通氣側(cè)或開胸側(cè)肺泡通氣少或無通氣而萎陷.此后流經(jīng)無通氣肺的血液未氧合進(jìn)入循環(huán),造成靜脈血摻雜,肺內(nèi)分流(Qs/Qt)增加.后來因肺泡低氧產(chǎn)生低氧性肺血管收縮(HPV),使非通氣側(cè)血流減少轉(zhuǎn)向通氣側(cè)而使靜脈血摻雜緩解.并保持通氣與血流比例尚可正常.但是HPV因全麻藥、氨茶堿、異丙腎上腺素及肺血管擴(kuò)張藥均有抑制HPV,使HPV反應(yīng)時(shí)間延長甚至歷時(shí)1小時(shí)以上,而使肺內(nèi)分流增加伴低氧.(2).非通氣側(cè)或開胸側(cè)肺泡通氣少或無通氣19二.單側(cè)肺通氣臨床應(yīng)用方法(一)適應(yīng)證1.絕對(duì)適應(yīng)證(1)防止病側(cè)肺內(nèi)容物進(jìn)入健側(cè)肺:①支氣管擴(kuò)張癥,痰液量每天超過50ml.②肺膿瘍,膿液量超過50ml.③大咯血.二.單側(cè)肺通氣臨床應(yīng)用方法(一)適應(yīng)證20(2)控制通氣:①支氣管胸膜瘺,食管瘺.②單側(cè)肺大泡或巨大肺囊腫.③單側(cè)支氣管肺灌洗.④肺泡蛋白沉積癥等2.相對(duì)適應(yīng)證胸主動(dòng)脈瘤,全肺切除,食管癌切除,肺切除等.(2)控制通氣:21(二)單肺通氣應(yīng)用方法1.支氣管堵塞法2.單腔支氣管導(dǎo)管3.雙腔支氣管導(dǎo)管常應(yīng)用的雙腔管有Carlen雙腔管,white及Robertshaw雙腔導(dǎo)管.①Carlen雙腔導(dǎo)管插入左側(cè)支氣管,適用于右側(cè)肺切除手術(shù).White雙腔導(dǎo)管(改進(jìn)的Carlen導(dǎo)管)管端插入右側(cè)支氣管適用于左肺切除術(shù).

(二)單肺通氣應(yīng)用方法22②Robertshaw雙腔導(dǎo)管具有管腔大，無小舌鉤,插管容易,清除氣管內(nèi)分泌物亦較容易等優(yōu)點(diǎn),但固定適當(dāng)位置的缺點(diǎn).Robertshaw導(dǎo)管有左側(cè)與右側(cè)導(dǎo)管之分.插管操作應(yīng)注意確定準(zhǔn)確位置,以免意外,有時(shí)雙腔管確難于到達(dá)準(zhǔn)確位置,應(yīng)考慮退至總氣管內(nèi)或改用普通氣管導(dǎo)管為宜.支氣管纖維鏡可判斷雙腔管位置是否準(zhǔn)確,安全性增加.②Robertshaw雙腔導(dǎo)管具有管腔大，23(三)預(yù)防低氧血癥及肺內(nèi)分流增加1.開胸手術(shù)的上側(cè)肺萎陷通氣不足,初期HPV未能有效地減少其血流量,因而低氧血癥發(fā)生率頗高,通常維持90%的血氧飽和度(SaO2)可短時(shí)間耐受,需要時(shí)應(yīng)增加吸入氧濃度來增加SaO2.然而某些情況下,吸入O2增加60%以上亦不能有效地增加SaO2,反而影響肺低氧性血管收縮(HPV)反應(yīng).(三)預(yù)防低氧血癥及肺內(nèi)分流增加242.對(duì)萎陷肺應(yīng)用低壓PEEP0.3~0.5kPa(3~5cmH2O)或用高頻通氣法(HfPV),以增加非通氣側(cè)肺地功能性殘氣量及增加動(dòng)脈血氧合.亦可采用間斷性充氣法,例如:30分鐘左右不影響手術(shù)操作情況下膨脹一次,預(yù)防肺長時(shí)間地萎縮.

2.對(duì)萎陷