上消化道出血課件

上消化道出血診斷及外科處理1精選ppt課件最新第1頁(yè)一、上消化道出血定義二、上消化道出血診斷及鑒別診斷三、上消化道出血治療2精選ppt課件最新第2頁(yè)上消化道范圍上消化道是指屈氏（Treitz）韌帶以上消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽。3精選ppt課件最新第3頁(yè)上消化道出血定義上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引發(fā)出血，胃空腸吻合術(shù)后空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血一般是指一次失血超出全身總血量20%(約800~1200ml以上)，引發(fā)休克癥狀和體征。4精選ppt課件最新第4頁(yè)上消化道出血常見(jiàn)病因（一）胃、十二指腸潰瘍

a.居消化道出血首位，是最常見(jiàn)病因，占40～50%；年輕人好發(fā)

b.3/4為十二指腸球部潰瘍出血，大出血潰瘍一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎

c.常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩和

d.體現(xiàn)為黑便，少許僅體現(xiàn)大便潛血陽(yáng)性，量大可嘔血

e.內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性5精選ppt課件最新第5頁(yè)6精選ppt課件最新第6頁(yè)上消化道出血常見(jiàn)病因（二）、門靜脈高壓癥

a.約占20%，驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大（一次可達(dá)500~1000ml），色鮮紅反復(fù)發(fā)作；

b.既往有慢性肝炎、血吸蟲(chóng)病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；

c.出血后肝細(xì)胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等；

d.體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮小；7精選ppt課件最新第7頁(yè)8精選ppt課件最新第8頁(yè)上消化道出血常見(jiàn)病因（三）、應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎

a.起病急驟，約占20%，常以出血為首發(fā)癥狀

b.多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、NASIDs（非甾體類抗炎藥）藥品后

c.病變多發(fā)生于胃體高位，位于十二指腸較少，常造成大出血

d.出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕9精選ppt課件最新第9頁(yè)上消化道出血常見(jiàn)病因（四）、胃癌

a.很少大量出血，多為少許連續(xù)出血

b.有時(shí)潰瘍型胃癌可引發(fā)大量出血

c.年紀(jì)多在50歲以上，伴食欲不振、進(jìn)行性消瘦

d.體檢可有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大（晚期）10精選ppt課件最新第10頁(yè)上消化道出血常見(jiàn)病因（五）、肝內(nèi)不足慢性炎癥、肝腫瘤、肝外傷

肝內(nèi)不足感染引發(fā)膽小管擴(kuò)張，合并多發(fā)膿腫，膿腫直接破入門靜脈或者肝動(dòng)脈分支，致血液進(jìn)入膽道，再進(jìn)入十二指腸引發(fā)嘔血或便血，亦稱膽道出血11精選ppt課件最新第11頁(yè)上消化道出血診斷及鑒別診斷上消化道大出血臨床體現(xiàn)出血病因和部位判斷出血量評(píng)定出血是否停頓判斷12精選ppt課件最新第12頁(yè)上消化道出血臨床體現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象13精選ppt課件最新第13頁(yè)嘔血、黑便是上消化道出血特性性體現(xiàn)都有黑便，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別14精選ppt課件最新第14頁(yè)失血性周圍循環(huán)衰竭程度隨出血量多少而異脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)下列，呈休克狀態(tài)外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)含糊15精選ppt課件最新第15頁(yè)氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸取，致血中氮質(zhì)升高腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。如連續(xù)升高，提醒出血未停頓。如出血已止，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍連續(xù)升高，提醒腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭16精選ppt課件最新第16頁(yè)發(fā)熱大量出血后，二十四小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超出38℃，可連續(xù)3～5天；機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；發(fā)熱超出39℃，連續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。17精選ppt課件最新第17頁(yè)血象失血性貧血出血早期可顯著變化，經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血二十四小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如連續(xù)升高，提醒出血未停頓出血后2～5小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常18精選ppt課件最新第18頁(yè)出血病因和部位判斷一、排除消化道以外出血原因1、排除來(lái)自呼吸道出血，大量咳血時(shí)，可吞咽入消化道而引發(fā)嘔血或黑便。

2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史問(wèn)詢和局部檢查。

3、排除進(jìn)食引發(fā)黑便，如動(dòng)物血、碳粉、含鐵劑、鉍劑等，注意問(wèn)詢病史即可鑒別。19精選ppt課件最新第19頁(yè)出血病因和部位判斷鑒別重點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史

多曾有潰瘍病、肝、膽疾病史或有嘔血史。

多曾有下腹部疾病、包塊及排便異常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆

上腹部悶脹，疼痛或絞痛發(fā)作，惡心，反胃。

中下腹不適或下墜，排大便出血方式

嘔血伴柏油樣便。

便血，無(wú)嘔血便血特點(diǎn)

柏油樣便，稠或成形，無(wú)血塊。

暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時(shí)可有血塊。二、判斷上消化道還是下消化道出血20精選ppt課件最新第20頁(yè)出血量評(píng)定21精選ppt課件最新第21頁(yè)出血是否停頓判斷反復(fù)嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)連續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍連續(xù)升高22精選ppt課件最新第22頁(yè)治療23精選ppt課件最新第23頁(yè)

急性上消化道出血迅速評(píng)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測(cè)迅速補(bǔ)液洗胃（？）

自限性出血（80%）繼續(xù)出血（10%~20%）“經(jīng)驗(yàn)性藥品治療”

復(fù)發(fā)性出血急診內(nèi)鏡（10%~20%）擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位（24~48h內(nèi)）深入評(píng)定確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管介入造影剖腹探查手術(shù)）確定治療

急性上消化道出血病人處理流程24精選ppt課件最新第24頁(yè)（一）初步治療

臥床休息保持安靜平臥位

留置胃管，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等，下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧避免嘔血時(shí)血液吸入引發(fā)窒息靜脈穿刺25精選ppt課件最新第25頁(yè)內(nèi)鏡下止血目前已成為上消化道出血常規(guī)止血辦法。1、藥品噴灑止血法：去甲腎上腺冰鹽水；巴曲酶、組織粘合劑等；2、局部注射止血藥品；3、熱凝；4、內(nèi)鏡下鈦夾夾閉可見(jiàn)出血性血管和病灶；5、介入治療：選擇性血管造影，對(duì)靶血管主任血管加壓素；26精選ppt課件最新第26頁(yè)病情觀測(cè)嘔血與黑糞情況神志變化脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況每小時(shí)尿量視病情定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮危重患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定27精選ppt課件最新第27頁(yè)糾正失血性休克積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液或經(jīng)深靜脈插管輸液與測(cè)量中心靜脈壓輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用具，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定但右旋糖酐二十四小時(shí)內(nèi)不宜超出1000ml應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最佳保持血紅蛋白不低于90－100g/l。庫(kù)血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過(guò)多而引發(fā)肺水腫，老年病人最佳根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量28精選ppt課件最新第28頁(yè)藥品選用一、常規(guī)止血藥二、抑酸藥

a.H2受體拮抗劑

b.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）29精選ppt課件最新第29頁(yè)pH對(duì)止血過(guò)程影響止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應(yīng)正常pH6.8下列 止血反應(yīng)異常pH6.0下列 血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng)pH5.4下列 血小板聚集及凝血不能pH4.0下列 纖維蛋白血栓溶解30精選ppt課件最新第30頁(yè)病因處理胃十二指腸潰瘍大出血（1）年紀(jì)在30歲下列，常是急性潰瘍，多能自止（2）手術(shù)指征：年紀(jì)50歲以上，或者病史比較長(zhǎng)，慢性潰瘍，血脈搏穩(wěn)定后宜盡早手術(shù)（3）手術(shù)方式選擇：

a.胃部分切除術(shù)

b.結(jié)扎對(duì)應(yīng)動(dòng)脈，潰瘍曠置，胃部分切除術(shù)

c.吻合口出血者，行吻合口切除，再行吻合31精選ppt課件最新第31頁(yè)病因處理門脈高壓癥患者（1）肝功能分級(jí)：A、B、C級(jí)

C級(jí)，手術(shù)死亡率高，保守治療為主

A、B級(jí)，應(yīng)積極手術(shù)治療（2）手術(shù)方式：

a.斷流術(shù)

b.分流術(shù)32精選ppt課件最新第32頁(yè)病因處理應(yīng)激性潰瘍或者是急性糜爛性胃炎（1）一般藥品治療為主（2）手術(shù)治療

a.胃大部分切除術(shù)

b.選擇性胃迷走神經(jīng)切除術(shù)+幽門成形術(shù)33精選ppt課件最新第33頁(yè)病因處理胃癌一旦明確，盡早手術(shù)治療！！膽道出血多可經(jīng)非手術(shù)治療治愈手術(shù)選擇：肝葉切除術(shù)結(jié)扎病變側(cè)肝動(dòng)脈分支或者肝固有動(dòng)脈34精選ppt課件最新第34頁(yè)對(duì)于部位不明上消化道出血對(duì)部位不明上消化道大出血，通過(guò)積極處理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血壓、脈率不穩(wěn)定，應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查