知情同意中的醫(yī)學(xué)倫理問題課件

知情同意中的醫(yī)學(xué)倫理問題寧河縣醫(yī)院龔全業(yè)知情同意中的醫(yī)學(xué)倫理問題寧河縣醫(yī)院龔全業(yè)案例1：拒絕簽字、胎婦雙亡2007年11月21日,懷孕9個(gè)月的李麗云因呼吸困難,在同居男子肖志軍的陪同下赴北京某醫(yī)院檢查,醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)孕婦及胎兒均生命垂危。由于肖志軍多次拒絕在手術(shù)單上簽字,最終孕婦及體內(nèi)胎兒不治身亡。案例1：拒絕簽字、胎婦雙亡2007年11月21日,懷孕9個(gè)月案例2：醫(yī)生簽字、母子平安2008年1月11日，在浙江德清縣人民醫(yī)院，產(chǎn)婦周發(fā)芝大出血，生命垂危，需要切除子宮挽救生命，但患者丈夫拒絕簽字同意手術(shù)。這家醫(yī)院作出了與北京朝陽醫(yī)院不同的決定，由兩名主治醫(yī)生聯(lián)合簽字手術(shù)，產(chǎn)婦順利產(chǎn)下一名男嬰，母子平安。案例2：醫(yī)生簽字、母子平安2008年1月11日，在浙江德清縣思考與討論1.如何評(píng)述上述兩個(gè)案例？2.面對(duì)上述情況，你會(huì)如何決策？3.談?wù)勀銓?duì)醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的理解？思考與討論1.如何評(píng)述上述兩個(gè)案例？概述倫理學(xué)（ethics）：關(guān)于道德的科學(xué)，又稱道德學(xué)、道德哲學(xué)。是對(duì)人類道德生活進(jìn)行系統(tǒng)思考和研究的學(xué)科。從理論層面建構(gòu)一種指導(dǎo)行為的法則體系。并且對(duì)行為進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)判，“我們應(yīng)該怎樣處理此類事件”，“我們?yōu)槭裁?依據(jù)什么這樣做？”。通常人們把道德和倫理視為同義的概念，共同具有“行為應(yīng)該如何規(guī)范”的涵義。但兩者概念涵義并非完全一致。概述倫理學(xué)（ethics）：關(guān)于道德的科學(xué)，又稱道德學(xué)、道德古希臘哲學(xué)家亞里士多德（前384～前322年）最先賦予其倫理和德行的含義，所著《尼各馬可倫理學(xué)》一書為西方最早的倫理學(xué)專著。在中國古代沒有使用倫理學(xué)一詞，19世紀(jì)后才廣泛使用。但在先秦諸子百家的論著中，有大量關(guān)于人生道德、倫理的內(nèi)容，特別是君君臣臣、孝悌之道等。其實(shí)在古希臘同期，中國的倫理學(xué)已然興起了。古希臘哲學(xué)家亞里士多德（前384～前322年）最先賦予其倫理中外差異西方：道德（morality）本義是習(xí)俗、性格，指國家生活的道德風(fēng)俗和人們的道德個(gè)性。倫理（ethics）源于古希臘，后來專指一個(gè)民族特有的生活慣例。西方道德和倫理的詞源涵義相同：都是指外在的風(fēng)習(xí)慣以及內(nèi)在的品性、品德。中國：“道”本意是道路，引申為規(guī)律，指社會(huì)行為應(yīng)該如何的規(guī)則。“德”本以為“得”，是“外得于人，內(nèi)得于己”。二者聯(lián)用涵義與西方相同，一方面是外在的行為規(guī)范，另一方面是內(nèi)在的品德?！皞悺北玖x為“輩”，引申為中國古代的“五倫”，既人與人之間的關(guān)系；“理”引申為規(guī)律和規(guī)則，二者聯(lián)用僅包括外在的規(guī)范和人際關(guān)系的規(guī)律兩層涵義，缺少了內(nèi)在行為規(guī)范的涵義。中國的“道德”偏重于規(guī)范在人們身上形成的“品德”；“倫理”則偏重于“行為事實(shí)如何的規(guī)律”。西方原本無“道德”特指的詞，他們的“道德”一直與“倫理”混在一起。中外差異西方：道德的涵義道德（morality）是人類社會(huì)的一種重要意識(shí)形態(tài)，是人們?cè)谏鐣?huì)生活實(shí)踐中形成的，并由經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定，以善惡為評(píng)價(jià)形式，依靠社會(huì)輿論、傳統(tǒng)習(xí)俗和內(nèi)心信念，用以調(diào)節(jié)人際關(guān)系的心理意識(shí)、原則規(guī)范、行為活動(dòng)的總和。道德的一般本質(zhì)特征：它是由經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定的。一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)方式會(huì)產(chǎn)生一定的道德要求，而人們具體的社會(huì)生活存在也決定著人們的道德意識(shí)和道德實(shí)踐。道德的特殊本質(zhì)特征：非制度化的規(guī)范性和極強(qiáng)的實(shí)踐性。道德的涵義道德（morality）是人類社會(huì)的一種重要意識(shí)形醫(yī)學(xué)道德的內(nèi)涵醫(yī)學(xué)道德（medicalmorality）是在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中形成的人們行為應(yīng)該如何的規(guī)范和規(guī)范在人們身上形成的心理自我……品德，是職業(yè)道德的一種。希波克拉底誓言：只有有德行的醫(yī)師才是最好的，醫(yī)師是受人尊敬的人。唐代醫(yī)學(xué)家孫思邈（公元581-682）十分注意醫(yī)德修養(yǎng)，認(rèn)為人的生命比黃金還要貴重。《新世紀(jì)醫(yī)師專業(yè)精神——醫(yī)師宣言》醫(yī)學(xué)道德的內(nèi)涵醫(yī)學(xué)道德（medicalmorality）是醫(yī)學(xué)道德的作用

維護(hù)人的健康，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系：凡是有人際關(guān)系的地方，就存在倫理關(guān)系，有對(duì)行為的道德要求，醫(yī)患之間自不例外。醫(yī)患之間因?yàn)橹R(shí)的差異、個(gè)人利益不同，常常會(huì)產(chǎn)生一些矛盾與沖突，醫(yī)學(xué)道德有助于調(diào)節(jié)醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)患之間以及與社會(huì)之間的關(guān)系，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。規(guī)范醫(yī)療行為，增進(jìn)社會(huì)文明：醫(yī)學(xué)道德通過醫(yī)學(xué)原則和規(guī)范來影響和約束醫(yī)務(wù)人員的言行。醫(yī)學(xué)道德即使醫(yī)學(xué)實(shí)踐的產(chǎn)物，同時(shí)又可以能動(dòng)的提高醫(yī)療質(zhì)量，有助于醫(yī)院管理的改善，醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展，乃至整個(gè)社會(huì)的道德風(fēng)尚和社會(huì)精神文明建設(shè)。醫(yī)學(xué)道德的作用維護(hù)人的健康，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是倫理學(xué)的分支學(xué)科，是一門研究醫(yī)學(xué)道德的科學(xué)，是運(yùn)用一般倫理學(xué)原理研究和指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的道德現(xiàn)象、道德關(guān)系、道德問題和道德建設(shè)的學(xué)說和理論。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是倫理學(xué)的分支學(xué)科，是一門研究醫(yī)學(xué)道德的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象醫(yī)患關(guān)系：醫(yī)際關(guān)系：醫(yī)社關(guān)系：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象醫(yī)患關(guān)系：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象醫(yī)患關(guān)系：醫(yī)務(wù)人員與患者/患者家屬的關(guān)系；伴隨著民主化趨勢的增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系從“指導(dǎo)-合作型”逐步形成“共同參與型”的主流醫(yī)患關(guān)系。隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療儀器的依賴性逐步加強(qiáng)，要克服“高技術(shù)-低情感”的現(xiàn)象，就要求醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)職業(yè)道德修養(yǎng)?；颊叩牡赖聶?quán)利：基本的醫(yī)療權(quán)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)權(quán)、知情同意權(quán)、保護(hù)隱私權(quán)、獲得休息和免除社會(huì)責(zé)任權(quán)。患者的道德義務(wù)：如實(shí)提供病情和有關(guān)信息、積極接受和配合醫(yī)生診治、遵守醫(yī)院規(guī)章制度、支持醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和醫(yī)學(xué)發(fā)展的義務(wù)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象醫(yī)患關(guān)系：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象醫(yī)際關(guān)系：醫(yī)療單位內(nèi)部的醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技）相互之間、醫(yī)務(wù)人員與后勤、行政管理人員之間的人際關(guān)系。醫(yī)際關(guān)系的道德規(guī)范：平等和尊重、幫助和信任、協(xié)作和監(jiān)督、學(xué)習(xí)和競爭等。醫(yī)社關(guān)系：醫(yī)學(xué)家、醫(yī)療衛(wèi)生單位乃至整個(gè)醫(yī)學(xué)界與社會(huì)公眾、社區(qū)乃至政府之間發(fā)生的具有道德意義的社會(huì)關(guān)系。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象醫(yī)際關(guān)系：案例2：角膜移植1998年10月，張女士因患癌癥在北京某醫(yī)院去世。舉行遺體告別儀式前，她的家屬驚異地發(fā)現(xiàn)，死者的眼球被人換走了。后被證實(shí)，她的眼球是被該醫(yī)院一位專供角膜移植手術(shù)的醫(yī)學(xué)博士高某摘走的。高博士在手術(shù)前一天準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)儲(chǔ)存的角膜出了問題，就去了醫(yī)院太平間。他摘取的角膜給兩位病人做了手術(shù)，手術(shù)成功。高大夫自己說沒有收受病人任何好處，他認(rèn)為自己作為醫(yī)生，問心無愧。兩位接受移植的病人也都是沒有任何社會(huì)背景的普通人，也都沒有給大夫任何好處，他們都感激高博士的手術(shù)讓他們復(fù)明。2000年10月，死者張女士的丈夫和兩個(gè)孩子將該醫(yī)院和高博士告上法庭。案例2：角膜移植1998年10月，張女士因患癌癥在北思考與討論1.如何看待高博士偷摘角膜的行為？2.在發(fā)現(xiàn)儲(chǔ)存的角膜出現(xiàn)問題后，作為醫(yī)生的高博士應(yīng)該如何進(jìn)行抉擇？？思考與討論1.如何看待高博士偷摘角膜的行為？醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則：是指醫(yī)學(xué)道德的最一般的道德原則，是構(gòu)建醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的最根最一般的道德根據(jù)，貫穿醫(yī)學(xué)道德體系的始終。他反應(yīng)某一醫(yī)學(xué)發(fā)展階段及特定社會(huì)背景之中的醫(yī)學(xué)道德的基本精神，調(diào)節(jié)各種醫(yī)學(xué)道德關(guān)系都須遵循的根本準(zhǔn)則和最高要求。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的應(yīng)用原則：包括知情同意、醫(yī)療最優(yōu)化、醫(yī)療保密和生命價(jià)值原則等。我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則；西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則：我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則是：“防病治病，救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義人道主義，全心全意為人民身心健康服務(wù)?！?/p>

……1981年，上海，全國第一屆醫(yī)德學(xué)術(shù)研討會(huì)。我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則是：“防病治病西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則四大原則：尊重與自主原則；有力（行善）原則；不傷害原則；公正互助原則。西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則四大原則：西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則（一）尊重與自主尊重原則（theprincipleofrespect）狹義的尊重原則：醫(yī)患雙方交往時(shí)應(yīng)該真誠地尊重對(duì)方的人格，并強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員尊重病人及其家屬的獨(dú)立而平等的人格與尊嚴(yán)。廣義的尊重原則：尊重病人的人格、尊嚴(yán)、隱私、自主權(quán)等其他利益。醫(yī)療人格權(quán)：病人的生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)、尊嚴(yán)權(quán)、人身自由權(quán)、遺體權(quán)等。自主原則（theprincipleofautonomy）醫(yī)師尊重病人的自主性，保證病人自己做主、理性地選擇診治決策的倫理原則。具體要求：醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)主動(dòng)提供適宜的環(huán)境和必要的條件，以保證病人充分行使自主權(quán)，尊重病人及其家屬的自主性或自主決定，保證病人自主學(xué)則醫(yī)生，治療要經(jīng)病人知情同意，以及保守病人的秘密、隱私、尊重病人的人格。西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則（一）尊重與自主遵循自主原則應(yīng)處理好兩個(gè)個(gè)關(guān)系病人自主與醫(yī)方做主之間的關(guān)系；緊急情況下治療疾病與病人做主遵循自主原則應(yīng)處理好兩個(gè)個(gè)關(guān)系病人自主與醫(yī)方做主之間的關(guān)系；西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則（二）有利與不傷害1.有利原則（行善原則）：把有利于病人健康放在第一位并切實(shí)為病人謀利益的倫理原則。2.不傷害原則臨床診治過程中不使病人受到不應(yīng)有的傷害的倫理原則，是一系列具體原則中的底線原則。西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則（二）有利與不傷害診療中的傷害現(xiàn)象有意傷害與無意傷害可知傷害與不可知傷害可控傷害與不可控傷害責(zé)任傷害與無責(zé)任傷害診療中的傷害現(xiàn)象有意傷害可知傷害可控傷害責(zé)任傷害不傷害原則要做到不傷害，應(yīng)該：①不濫施輔助檢查；②不濫用藥物；③不濫施手術(shù)。不傷害原則要做到不傷害，應(yīng)該：西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則（三）公正與互助1.公正原則公正原則是在醫(yī)學(xué)服務(wù)中公平、正直地對(duì)待每一位病人的倫理原則。形式公正內(nèi)容公正公正原則應(yīng)體現(xiàn)在兩個(gè)方面：人際交往公正資源分配公正西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則（三）公正與互助2.醫(yī)療公平的具體應(yīng)用內(nèi)容公正的整體性公正內(nèi)容的優(yōu)先次序理想公正與現(xiàn)實(shí)之間有差距2.醫(yī)療公平的具體應(yīng)用3.互助原則即醫(yī)學(xué)服務(wù)中互相合作、互相幫助的倫理原則?；ブ瓌t要求醫(yī)務(wù)人員尊重病人、平等待患，尊重同事、團(tuán)結(jié)協(xié)作。3.互助原則即醫(yī)學(xué)服務(wù)中互相合作、互相幫助的倫理原則。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的應(yīng)用原則知情同意原則；醫(yī)療最優(yōu)化原則；醫(yī)療保密原則；生命價(jià)值原則。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的應(yīng)用原則知情同意原則；三、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的應(yīng)用原則（一）知情同意原則1.知情同意的概念知情同意是指患者有權(quán)知曉自己的病情，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員采取的防治措施決定取舍的自主權(quán)。是臨床診療工作中處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準(zhǔn)則之一。2.知情同意權(quán)的主體

知情同意權(quán)的主體主要是患者或患者的法定代理人、監(jiān)護(hù)人以及患者的親屬。法律上講，精神正常的18歲以上的成年患者，知情同意只能由其本人作出方為有效，他人不能代理作出。對(duì)喪失行為能力的患者、或精神病患者、或無民事行為能力的未成年人患者，其知情同意權(quán)應(yīng)有其法定代理人或監(jiān)護(hù)人或患者的親屬行使。未成年人的監(jiān)護(hù)人依次為父母；祖父母、外祖父母；兄、姐；關(guān)系密切的其他親屬、朋友；居民或村民委員會(huì)等。精神病人的監(jiān)護(hù)人依次為患者的配偶；父母；成年子女；其他近親屬等三、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的應(yīng)用原則（一）知情同意原則“知情”的倫理?xiàng)l件提供信息的動(dòng)機(jī)和目的完全是為了病人利益。提供讓病人做出決定的足夠信息。向病人作充分必要的說明和解釋?！巴狻钡膫惱?xiàng)l件病人有自由選擇的權(quán)利。病人有同意的合法權(quán)利。病人有充分的理解能力。提供信息時(shí)應(yīng)遵循的原則：因人而異的原則；保護(hù)性原則；少而精的原則。病人做自主決定的條件：必須達(dá)到法定年齡；具備完全的民事行為能力；“知情”的倫理?xiàng)l件“同意”的倫理?xiàng)l件提供信息時(shí)應(yīng)遵循的原則：知情同意的主要內(nèi)容《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條： “在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！雹偃朐焊嬷莞淖冎委煼桨父嬷谠\斷過程告知⑥臨床試驗(yàn)性檢查和治療的告知③治療過程告知⑦經(jīng)濟(jì)費(fèi)用告知④創(chuàng)傷性操作告知⑧暴露病人隱私部位的告知知情同意的主要內(nèi)容《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條：①入院告知⑤知情同意的實(shí)施醫(yī)方告知實(shí)施原則：緊急救治的告知原則：不良效果預(yù)示原則告知適度原則順序原則美國醫(yī)師學(xué)會(huì)倫理手冊(cè)：急診急救時(shí)可以不經(jīng)知情同意。我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。知情同意的實(shí)施醫(yī)方告知實(shí)施原則：美國醫(yī)師學(xué)會(huì)倫理手冊(cè)：急診急4.知情同意的主要內(nèi)容與實(shí)施語言表示書面表述行為表示同意