膽囊息肉護(hù)理查房

護(hù)理查房

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膽囊息肉1實(shí)用文檔第1頁(yè)個(gè)案護(hù)理查房日期：2023-08-27地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：孫衛(wèi)紅護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任護(hù)士：黃麗云2實(shí)用文檔第2頁(yè)查房主題和查房目

膽囊息肉是我們病區(qū)收治病種之一。今天，我們利用中午時(shí)間，組織一次個(gè)案查房，查房主題是：膽囊息肉術(shù)前與術(shù)后護(hù)理；希望通過(guò)本次學(xué)習(xí)，使大家能夠純熟掌握整體護(hù)理有關(guān)知識(shí)，護(hù)理評(píng)定辦法，體格檢查辦法，護(hù)理計(jì)劃書(shū)寫(xiě)，熟悉膽囊息肉有關(guān)知識(shí)，更加好為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。下面報(bào)告下病人情況及制定護(hù)理計(jì)劃：3實(shí)用文檔第3頁(yè)病史介紹

姓名：吳光廷

性別：男

年紀(jì)：63歲住址：如皋

婚姻：已婚住院號(hào):172492

民族：漢族供史者：本人可靠

出身地：江蘇如皋入院日期：2023-08-23一般情況14實(shí)用文檔第4頁(yè)主訴：體檢發(fā)覺(jué)膽囊贅生物4年?，F(xiàn)病史：患者4年前體檢查彩超發(fā)覺(jué)膽囊息肉，約12*6mm大小，無(wú)疼痛不適，未予藥品治療，定期復(fù)查彩超監(jiān)測(cè)息肉大小，發(fā)覺(jué)其大小無(wú)顯著變化，無(wú)發(fā)熱，無(wú)黃疸，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)返酸，無(wú)進(jìn)行性體重減輕。因擔(dān)心息肉惡變。今天來(lái)院要求手術(shù)治療，門(mén)診以膽囊息肉收入院。

現(xiàn)病史25實(shí)用文檔第5頁(yè)

體格檢查：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，Bp130/80mmHg；查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，無(wú)顯著消瘦。左鎖骨上淺表淋巴結(jié)未觸及及腫大，腹平坦，腹式呼吸存在，肝脾肋下未捫及，未觸及顯著包塊。體格檢查36實(shí)用文檔第6頁(yè)腹部彩超：膽囊壁毛糙，膽囊壁上見(jiàn)大小約12*6mm稍高回聲，膽總管內(nèi)徑5mm，胰脾雙腎未及異常。輔助檢查47實(shí)用文檔第7頁(yè)08-2310:08神清清楚，精神佳，步入病房，查體合作。指導(dǎo)完成有關(guān)檢查，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)。08-24于08:00在全麻下行“經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)”。11:30返回病房，觀切口敷料干燥無(wú)滲出，術(shù)后遵醫(yī)囑給予禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液預(yù)防感染、化痰對(duì)癥支持處理。08-25患者肛門(mén)已排氣，遵醫(yī)囑予停禁食改低脂流質(zhì)。08-27患者無(wú)腹痛，無(wú)畏寒發(fā)熱黃疸，無(wú)咳嗽咳痰，飲食可，二便正常，腸鳴音正常。切口無(wú)紅腫滲出，復(fù)查血常規(guī)正常?；颊咭蟪鲈?，經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，考慮患者恢復(fù)順利，現(xiàn)無(wú)特殊治療，給予出院。病情動(dòng)態(tài)58實(shí)用文檔第8頁(yè)

術(shù)前及術(shù)后護(hù)理診斷與措施9實(shí)用文檔第9頁(yè)2023-08-23一.焦慮、恐懼【有關(guān)原因】與環(huán)境陌生，擔(dān)心手術(shù)及手術(shù)康復(fù)有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者適應(yīng)環(huán)境，情緒穩(wěn)定，積極配合各項(xiàng)術(shù)前治療；【護(hù)理措施】1）熱情接待病人，認(rèn)真做好入院宣傳教育，介紹床位醫(yī)生和護(hù)士，消除陌生環(huán)境帶來(lái)不適；2）向患者解說(shuō)疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)有關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)手術(shù)及病情有所理解；3）舉例手術(shù)成功病例，以增強(qiáng)患者安全感、信任感和治療信心；

4）謀求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪同并給予心理支持。評(píng)價(jià)：2023-08-24患者已理解并配合。10實(shí)用文檔第10頁(yè)2023-08-23二.知識(shí)缺乏【有關(guān)原因】缺乏疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)有關(guān)知識(shí)；【護(hù)理目標(biāo)】患者對(duì)疾病及手術(shù)有關(guān)知識(shí)有所理解；【護(hù)理措施】1）向病人及家屬宣傳教育疾病有關(guān)知識(shí)。

2）通知病人手術(shù)必要性及手術(shù)有關(guān)知識(shí)。3）做好飲食指導(dǎo)及術(shù)區(qū)皮膚護(hù)理。評(píng)價(jià)：2023-01-14患者理解。11實(shí)用文檔第11頁(yè)2023-08-24三.有體液不足危險(xiǎn)【有關(guān)原因】與手術(shù)前后需要禁食有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者手術(shù)后出入量平衡，無(wú)體液不足出現(xiàn)；【護(hù)理措施】1)密切觀測(cè)生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜溫度和色澤，統(tǒng)計(jì)24h出入量；2)予外周淺靜脈留管，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑補(bǔ)液；3)及時(shí)評(píng)定患者有沒(méi)有口干等主訴。評(píng)價(jià)：2023-08-25患者無(wú)體液不足體現(xiàn)。12實(shí)用文檔第12頁(yè)2023-08-24四.潛在并發(fā)癥【有關(guān)原因】術(shù)后膽瘺、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血癥；【護(hù)理目標(biāo)】該患者目前生命體征均在正常范圍，腹部軟，無(wú)壓痛、反跳痛，切口無(wú)紅腫，無(wú)主訴不適；【護(hù)理措施】1）膽瘺：觀測(cè)生命體征、腹部癥狀體征、主訴；2）出血：報(bào)告、擴(kuò)充血容量、檢測(cè)生命體征。若出現(xiàn)BP下降，腹痛，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)時(shí)警覺(jué)腹腔內(nèi)出血也許；3）感染：觀測(cè)發(fā)熱切口、腹部癥狀體征情況、遵醫(yī)囑足量有效抗菌藥品；4）二氧化碳潴留、高碳酸血癥：連續(xù)給氧、監(jiān)測(cè)血?dú)庠u(píng)價(jià)：2023-08-26患者無(wú)腹痛腹脹，體溫正常。13實(shí)用文檔第13頁(yè)2023-08-24五.睡眠形態(tài)紊亂【有關(guān)原因】與環(huán)境變化，焦慮、疼痛有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】采取應(yīng)對(duì)方式有效，病人住院期間恢復(fù)正常睡眠型態(tài)；【護(hù)理措施】1）為病人提供安靜、舒適、無(wú)不良刺激環(huán)境；2）盡可能滿足病人入睡習(xí)慣和方式；3）充足利用交談溝通技巧，幫助病人克服焦慮情緒；4）盡可能將多種診斷、護(hù)理集中進(jìn)行，避免過(guò)多打擾病人；5）必要時(shí)給予鎮(zhèn)定、止吐、止痛等藥品治療并觀測(cè)用藥后病人睡眠改善情況。評(píng)價(jià)：2023-08-27患者夜眠可。14實(shí)用文檔第14頁(yè)2023-08-24六、低效性呼吸形態(tài)【有關(guān)原因】與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常；【護(hù)理措施】（1）術(shù)畢返病房后，予心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，氧氣吸入，去枕平臥6小時(shí)；（2）嚴(yán)密觀測(cè)生命體征變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯唬?）觀測(cè)患者神志意識(shí)、面色，口唇有沒(méi)有發(fā)紺；（4）定期翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽；評(píng)價(jià)：2023-08-25患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。15實(shí)用文檔第15頁(yè)2023-08-24七.舒適變化【有關(guān)原因】與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】病人主觀感覺(jué)恢復(fù)良好，精力充沛；【護(hù)理措施】1）幫助病人選擇舒適臥位；2）及時(shí)更換被污染床單、衣褲等評(píng)價(jià)：2023-08-25患者舒適。16實(shí)用文檔第16頁(yè)2023-08-24八.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【有關(guān)原因】與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食及攝入量不足有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】積極治療使患者保持營(yíng)養(yǎng)平衡，有助于術(shù)后恢復(fù)；【護(hù)理措施】1）遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)液治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；2）定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)；3）腸蠕動(dòng)恢復(fù)后指導(dǎo)患者正確飲食胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，3—5天后給予低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，忌高脂油膩飲食；評(píng)價(jià)：2023-08-05患者肛門(mén)排氣，已進(jìn)食。17實(shí)用文檔第17頁(yè)健康教育

低脂飲食，忌油膩食物，少吃動(dòng)物油、多吃植物油；少吃豬內(nèi)臟、蛋黃等含膽固醇高食物，多吃蔬菜水果，飲食宜少食多餐。忌食辣椒、濃茶、咖啡，忌喝酒，禁吸煙。合理安排作息時(shí)間，注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)度疲勞。腹腔鏡術(shù)后一種月內(nèi)避免提重物。術(shù)后2周后進(jìn)行B超、肝功能復(fù)查，如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時(shí)復(fù)診。18實(shí)用文檔第18頁(yè)

點(diǎn)評(píng)余小琴主管護(hù)師：1、體位患者由于是全麻麻醉手術(shù)，術(shù)后取去枕平臥位，注意觀測(cè)血氧飽和度情況。2、飲食肛門(mén)排氣，小便正常，可少許低脂流質(zhì)飲食，后來(lái)逐漸過(guò)度到正常飲食。19實(shí)用文檔第19頁(yè)護(hù)理健康評(píng)定（病房查體）20實(shí)用文檔第20頁(yè)

床邊護(hù)理評(píng)定患者，男，63歲，因“體檢發(fā)覺(jué)膽囊贅生物4年”于2023-08-23擬“膽囊息肉”收治入院，于次日上午送手術(shù)室在全麻下行“經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)”術(shù)程順利，術(shù)后補(bǔ)液預(yù)防感染、化痰對(duì)癥治療。2023-08-24患者訴切開(kāi)疼痛可忍，肛門(mén)已有排氣。2023-08-26患者生命體征平穩(wěn)，大小便正常，換藥時(shí)見(jiàn)切口敷料干燥，無(wú)顯著紅腫滲出。2023-08-27患者飲食睡眠可，大小便正常。晨體溫36.8度，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmhg，并予出院。21實(shí)用文檔第21頁(yè)體格檢查：患者神志清，頭發(fā)、指甲短，全身皮膚清潔完好，床單無(wú)整潔干燥，切口敷料整潔在位，外觀無(wú)滲出，四肢活動(dòng)好，無(wú)水腫，無(wú)腹脹，腸鳴音3-5次/分，二便順暢。心理狀態(tài)：患者精神狀態(tài)佳，知曉飲食及活動(dòng)有關(guān)注意事項(xiàng)，能積極配合治療護(hù)理，夜間睡眠佳。22實(shí)用文檔第22頁(yè)

點(diǎn)評(píng)

護(hù)師黃麗云：術(shù)前皮膚及肚臍護(hù)理很主要。護(hù)師史百巧：鼓勵(lì)患者術(shù)后多下床活動(dòng)，減輕腸粘連發(fā)生。23實(shí)用文檔第23頁(yè)

目前存在主要問(wèn)題

1.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.知識(shí)缺乏：與缺乏知識(shí)有關(guān)。3.舒適變化：與疼痛有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：注意觀測(cè)有沒(méi)有黃染、腹痛腹脹等。24實(shí)用文檔第24頁(yè)

下一步護(hù)理重點(diǎn)一、病情觀測(cè)：1、注意生命體征變化2、注意切口滲出情況3、注意患者腹痛腹脹情況25實(shí)用文檔第25頁(yè)二、護(hù)理措施：1、保持病室空氣清楚，開(kāi)窗通風(fēng)每日2次；保持床單無(wú)整潔干燥2、囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，傷口禁水3、鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)，注意保暖4、合適增加營(yíng)養(yǎng)，滿足機(jī)體需要，促進(jìn)恢復(fù)5、加強(qiáng)護(hù)患溝通，保持良好情緒26實(shí)用文檔第26頁(yè)

點(diǎn)評(píng)

孫衛(wèi)紅護(hù)士長(zhǎng)：大家說(shuō)挺好，不過(guò)我們還應(yīng)更密切觀測(cè)患者病情變化，能夠及時(shí)發(fā)覺(jué)變化及時(shí)處理，解除患者痛苦。像這種腹部手術(shù)，術(shù)后飲食指導(dǎo)很主要。27實(shí)用文檔第27頁(yè)有關(guān)知識(shí)1膽囊解剖和生理2病因和病理4輔助檢查3臨床體現(xiàn)5處理標(biāo)準(zhǔn)28實(shí)用文檔第28頁(yè)1膽囊解剖和生理膽囊為一外觀呈梨形囊性器官，長(zhǎng)8.0~12.0cm，寬3.0~5.0cm，容積約40~60ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相稱于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當(dāng)膽囊發(fā)炎時(shí)，此處可有壓痛。29實(shí)用文檔第29頁(yè)膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結(jié)石滯留部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。30實(shí)用文檔第30頁(yè)由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角），其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動(dòng)脈通過(guò)。進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)，需認(rèn)真辯認(rèn)此三角區(qū)解剖構(gòu)造有主要意義。31實(shí)用文檔第31頁(yè)膽囊管膽囊肝臟胃膽總管胰腎32實(shí)用文檔第32頁(yè)膽囊生理功能：(1)濃縮和儲(chǔ)存膽汁(2)排出膽汁(3)分泌功能33實(shí)用文檔第33頁(yè)2病因和病理病因

慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，是急性反復(fù)發(fā)作成果。病理

由于膽囊受炎癥和結(jié)石反復(fù)刺激，膽囊壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生，膽囊壁增厚，可與周?chē)M織粘連，甚至出現(xiàn)膽囊萎縮，失去收縮和濃縮膽汁功能34實(shí)用文檔第34頁(yè)膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲(chóng)入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝原因:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成膽石成因：35實(shí)用文檔第35頁(yè)3臨床體現(xiàn)慢性結(jié)石性膽囊炎：

癥狀：常不典型，主要體現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良癥狀以及右上腹和肩背部隱痛。常見(jiàn)于中年以上婦女、肥胖者及數(shù)次妊娠者，女性多于男性（2～3∶1），多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作或曾有典型膽絞痛病史，每于冬秋之交發(fā)作較頻繁。體征：體檢時(shí)可無(wú)腹部陽(yáng)性體征，或右上腹有輕度壓痛，無(wú)肌擔(dān)心。如結(jié)石堵塞于膽囊頸部，可引發(fā)膽囊積液，右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動(dòng)，易誤為右腎下垂。36實(shí)用文檔第36頁(yè)4輔助檢查試驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC↑B超：首選(膽囊壁增厚、結(jié)石)CT及MRI(亦能顯示結(jié)石，但昂貴，不作為常規(guī))口服法膽囊造影（用于檢查膽囊形態(tài)、功能及有沒(méi)有結(jié)石、腫瘤）

口服碘番酸經(jīng)腸道吸取后入肝，并隨膽汁排入膽囊，具有造影劑膽汁使膽囊在X下顯影。37實(shí)用文檔第37頁(yè)5處理標(biāo)準(zhǔn)非手術(shù)治療：

適應(yīng)癥：合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)老年病人；診斷明確，病情較輕者；

治療措施：禁食,胃腸減壓、輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素控制感染，溶石或排石療法；38實(shí)用文檔第38頁(yè)手術(shù)治療：適應(yīng)癥：1、膽囊造影時(shí)膽囊不顯影2、結(jié)石直徑超出2cm3、膽囊萎縮或瓷樣膽囊4、B超提醒膽囊不足增厚5、病程超五年，年紀(jì)在50歲以上女性病人6、結(jié)石嵌頓于膽囊頸部7、膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀8、慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無(wú)功能9、長(zhǎng)期炎癥刺激還可造成膽囊癌膽囊切除術(shù)（最佳選擇）

39實(shí)用文檔第39頁(yè)手術(shù)方式：開(kāi)腹膽囊切除術(shù)OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC40實(shí)用文檔第40頁(yè)腹腔鏡膽囊切除術(shù)LCLC是指在電視腹腔鏡窺視下，通過(guò)腹壁3-4個(gè)小戳孔，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。41實(shí)用文檔第41頁(yè)42實(shí)用文檔第42頁(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)：

1、創(chuàng)口小：腹部微小切口。0.5至1cm，基本不留疤痕。2、疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取全麻，患者在睡眠狀態(tài)下完成手術(shù)3、恢復(fù)快：大大減少了對(duì)臟器損傷和對(duì)臟器功能干擾4、住院時(shí)間短：一般情況下，術(shù)后6~8小時(shí)可下床，12~24小時(shí)肛門(mén)排氣即可進(jìn)食，3~5天出院，一周后基本恢復(fù)5、出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野比較清楚，血管處理更精細(xì)43實(shí)用文檔第43頁(yè)44實(shí)用文檔第44頁(yè)腹腔鏡治療潛在并發(fā)癥：皮下氣腫膽瘺高碳酸血癥感染出血45實(shí)用文檔第45頁(yè)孫衛(wèi)紅（護(hù)士長(zhǎng)）：杜優(yōu)（護(hù)士）膽囊結(jié)石癥狀是什么？杜優(yōu)（護(hù)士）：約有50%膽囊結(jié)石病人終生無(wú)癥狀，即所謂隱性結(jié)石。較大膽囊結(jié)石可引發(fā)中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良