靜脈血栓栓塞癥

靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥VTE是對(duì)人類健康嚴(yán)重威脅在西方國家。每16秒就有1個(gè)人發(fā)生VTE,每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人數(shù)超出843,000。PE(肺栓塞）是猝死主要原因之一，約占院內(nèi)死亡10%。VTE包括深靜脈血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),是繼缺血性心臟病和卒中之后位于第三最常見心血管疾病。第1頁VTE是對(duì)人類健康嚴(yán)重威脅

在西方國家。每16秒就有1個(gè)人發(fā)生VTE,每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人數(shù)超出843,000。PE(肺栓塞）是猝死主要原因之一，約占院內(nèi)死亡10%。VTE包括深靜脈血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),是繼缺血性心臟病和卒中之后位于第三最常見心血管疾病。第2頁VTE概念及分類概念：簡稱VTE,是指血液在靜脈內(nèi)不正常凝固，使管腔部分或完全阻塞。分類：1.深靜脈血栓形成（DVT）近端DVT----膝關(guān)節(jié)以上靜脈遠(yuǎn)端DVT----膝關(guān)節(jié)下列靜脈2.肺栓塞（PE）3.靜脈血栓后綜合征VTE為常見病癥，是患者發(fā)病和死亡主要原因之一。第3頁深靜脈血栓形成（DVT）DVT發(fā)生在深靜脈，腿部靜脈發(fā)生率最高，約90%，也有見于手臂、骨盆。按所累及靜脈位置分為遠(yuǎn)端DVT和近端DVT。遠(yuǎn)端DVT：包括脛前靜脈、脛后靜脈和腓靜脈，發(fā)生部位低于膝蓋。近端DVT：包括腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂外靜脈。發(fā)生于腘靜脈或以上靜脈血栓。第4頁肺栓塞（PE）肺栓塞是指來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支造成肺循環(huán)和呼吸功能障礙性疾病。肺栓塞是骨科圍手術(shù)期死亡主要原因之一，在我們婦產(chǎn)科，孕產(chǎn)婦血液本身就是高凝狀態(tài)，因此近年在婦產(chǎn)科肺栓塞病歷也時(shí)有發(fā)生。臨床統(tǒng)計(jì)近50%近端DVT進(jìn)展為PE，79%PE患者合并下肢DVT.第5頁

針對(duì)高危、高死亡率VTE，婦產(chǎn)科病人又是該病一組高危人群，那么我們護(hù)理人員該咋辦？

結(jié)識(shí)VTE危險(xiǎn)原因VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)定及預(yù)防預(yù)防治療第6頁VTE危險(xiǎn)原因原發(fā)性危險(xiǎn)原因抗凝血酶缺乏（）先天性異常纖維蛋白原癥（）血栓調(diào)整因子異常（）高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征纖溶酶原激活物抑制因子過量（）纖溶酶原20230A基因突變（）纖溶酶原不良血癥（）第7頁VTE危險(xiǎn)原因繼發(fā)性危險(xiǎn)原因骨折/創(chuàng)傷腎病綜合征手術(shù)（）惡性腫瘤（）口服避孕藥/妊娠（）中心靜脈插管心衰肥胖（）血小板異常（）高齡（）真性紅細(xì)胞增多癥第8頁結(jié)識(shí)VTE危害外科原因：手術(shù)、惡性腫瘤手術(shù)、創(chuàng)傷、懷孕和產(chǎn)褥期。內(nèi)科原因：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增生綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜脈曲張、炎性腸病。治療有關(guān)危險(xiǎn)原因：腫瘤化療或放療、雌激素或孕激素替代治療、選擇性雌激素受體調(diào)整劑、促紅細(xì)胞生成素、中心靜脈導(dǎo)管、機(jī)械通氣。患者原因：臥床≥3天、既往有VTE病史、老年（≥70歲）、脫水病人、肥胖、遺傳性或取得性易栓癥 第9頁VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)定及預(yù)防提議

風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)提議預(yù)防措施低危小手術(shù)，能夠活動(dòng)內(nèi)科患者，能夠活動(dòng)無需特殊預(yù)防盡早活動(dòng)，物理預(yù)防中危大部分普外科病人伴有VTE危險(xiǎn)原因，脊柱外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科手術(shù)伴有其他高危原因。內(nèi)科患者，臥床或危重患者以上危險(xiǎn)原因伴有出血風(fēng)險(xiǎn)低分子肝素低劑量一般肝素（每日兩次）聯(lián)合物理預(yù)防（彈力襪或氣壓泵預(yù)防）物理預(yù)防，出血風(fēng)險(xiǎn)減少后聯(lián)合藥品預(yù)防高危全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折、大創(chuàng)傷、脊髓創(chuàng)傷。盆腔、腹腔、胸腔惡性腫瘤根治性手術(shù)以上危險(xiǎn)原因伴有出血風(fēng)險(xiǎn)低分子肝素低劑量一般肝素（每日兩次）聯(lián)合物理預(yù)防（彈力襪或氣壓泵預(yù)防）物理預(yù)防，出血風(fēng)險(xiǎn)減少后聯(lián)合藥品預(yù)防第10頁臨床上DVE癥狀和體征DVE也許是“隱匿性”，不體現(xiàn)出任何癥狀或體征，只有大約28%患者體現(xiàn)出癥狀或體征，近50%有癥狀DVE患者伴有沒有癥狀PE。一定要警覺此類病人。DVT患者癥狀無特異性，患者小腿或大腿往往會(huì)出現(xiàn)下列一至多項(xiàng)異常感覺：腫脹感、觸覺異常、疼痛。DVT臨床體現(xiàn)包括：單側(cè)水腫甚至皮膚發(fā)紅、皮膚溫?zé)?、壓痛、栓塞靜脈繩索樣硬化、足背屈曲時(shí)小腿疼痛。第11頁P(yáng)E癥狀體征從無顯著癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位及患者基礎(chǔ)心肺功能等。癥狀體征：呼吸困難/氣急、胸痛、咯血、暈厥/休克、煩躁不安、驚慌等等。第12頁診斷警覺：下肢腫脹下肢疼痛不明原因低氧血癥呼吸困難難治肺部感染肺不張第13頁DVT也許性評(píng)分表臨床體現(xiàn)及病史評(píng)分進(jìn)展期癌癥1下肢癱瘓或近期下肢石膏制動(dòng)1臥床超出3天，或12周內(nèi)接收過大手術(shù)1沿深靜脈走行有局部壓痛1下肢腫脹1脛骨結(jié)節(jié)下10cm處周徑之差大于3cm1患側(cè)小腿指陷性水腫1靜脈側(cè)支循環(huán)（無曲張）1既往DVT1可作出非DVT其他診斷-2DVT危險(xiǎn)分層：低度≤0分中度1-2分高度≥3分DVT也許性：也許≥2不也許＜2分第14頁

深靜脈血栓形成也許性評(píng)定低度也許性D-二聚體檢測超聲檢查中、高度也許性陽性陰性超聲檢查排除檢查陽性陰性診斷成立影像學(xué)檢查陽性陰性診斷成立排除診斷陽性陰性診斷成立排除診斷第15頁P(yáng)E也許性評(píng)分表臨床體現(xiàn)及病史評(píng)分DVT臨床體現(xiàn)3.0不能排除PE診斷3.0心率＞100次/分1.5近期手術(shù)或制動(dòng)1.5既往PE或DVT病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0PE危險(xiǎn)分層：低度≤2分中度2-6分高度≥6分第16頁血栓形成條件：三要素1.血管壁損傷——組織因子釋放、接觸激活2.血流瘀滯——血液淤積、流速變慢3.高凝狀態(tài)——高危人群（孕產(chǎn)婦、癌癥患者等）第17頁血栓分類1.白色血栓：主要由血小板（PLT）和纖維蛋白原組成在血流快血管內(nèi)形成一般見于動(dòng)脈血栓2.紅色血栓：主要由紅細(xì)胞（RBC）和纖維蛋白原組成在血流慢血管內(nèi)形成一般見于靜脈血栓3.混合血栓第18頁動(dòng)脈血栓和靜脈血栓區(qū)分動(dòng)脈血栓形成靜脈血栓形成位置動(dòng)脈靜脈組成主要為PLT和纖維蛋白主要為RBC和纖維蛋白原因斑塊破裂、PLT激活和高凝狀態(tài)淤血、高凝狀態(tài)和血管壁損傷危險(xiǎn)原因血脂異常、糖尿病、高血壓、吸煙手術(shù)、創(chuàng)傷、長時(shí)間制動(dòng)、癌癥、妊娠臨床體現(xiàn)ACS、卒中、周圍動(dòng)脈疾病深靜脈血栓形成、淺靜脈血栓形成、PE治療抗血小板、抗凝藥品抗凝藥品第19頁靜脈血栓栓塞癥預(yù)防高危病人抗凝治療：低分子肝素、一般肝素、華法林(圍產(chǎn)期禁用，有致畸形作用)、阿司匹林下肢積極運(yùn)動(dòng)：踝泵練習(xí)（腓腸肌每次收縮驅(qū)動(dòng)就能有90ml血液回流）下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：1.逐層加壓彈力襪2.氣壓治療儀3.足底靜脈泵第20頁靜脈血栓栓塞癥治療1.一般處理：2.抗凝治療：3.溶栓治療：4.介入治療：5.外科手術(shù)治療：第21頁靜脈血栓栓塞癥抗凝治療分期三階段模式：初始、長期和連續(xù)治療初始治療：0——7天，最少5天長期治療：7——3個(gè)月，抗凝治療/二級(jí)預(yù)防，最少3個(gè)月連續(xù)治療：3個(gè)月以上，連續(xù)治療/二級(jí)預(yù)防，大于3個(gè)月，根據(jù)情況連續(xù)數(shù)年，甚至終生，階段性（如每年）重新評(píng)定。第22頁靜脈血栓栓塞癥護(hù)理正常分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時(shí)指導(dǎo)其下床活動(dòng)，尤其是產(chǎn)程較長產(chǎn)婦，在生產(chǎn)過程中，雙下肢被動(dòng)受壓時(shí)間較長，血液回流遲緩，再加上產(chǎn)婦血液本身高凝狀態(tài)，都是促使下肢深靜脈血栓形成主要原因。正常分娩產(chǎn)婦第23頁靜脈血栓栓塞癥護(hù)理1.剖宮產(chǎn)術(shù)后回房指導(dǎo)病人家屬配合為病人按摩雙下肢、給病人穿戴彈力襪、氣壓驅(qū)動(dòng)治療。2.術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)病人在床上進(jìn)行自主活動(dòng)四肢，做踝泵練習(xí)，每2小時(shí)翻身一次，輕微活動(dòng)，這些動(dòng)作能夠在家屬幫助下進(jìn)行，還要在病人耐受程度之內(nèi)。3.術(shù)后一天在床上坐伸展運(yùn)動(dòng)，每天五、六次，尿管拔出后，指導(dǎo)病人早下床活動(dòng)，床上坐起1分鐘，床邊再坐1分鐘，床旁活動(dòng)1分鐘，然后扶床行走，每次不超出20分鐘；指導(dǎo)家屬每日兩次溫水泡腳。4.剖宮產(chǎn)術(shù)后病人一般不在下肢進(jìn)行靜脈輸液。

剖宮產(chǎn)術(shù)后病人第24頁肝素、低分子肝素注射肝素、低分子肝素注射不當(dāng)也許造成注射部位瘀斑、皮下血腫、疼痛、發(fā)紅等，嚴(yán)重者造成注射部位硬結(jié)，甚至是壞死。第25頁肝素、低分子肝素注射注射部位：取臍部U狀區(qū)域，部位在臍上下5cm，左右5cm，臍旁1cm以外四個(gè)象限輪換注射。掌握左上、右上、左下、右下輪換標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁在瘢痕、損傷、硬結(jié)部位注射。第26頁肝素、低分子肝素注射排氣辦法：排氣不當(dāng)造成藥液外溢，藥液將附著于針頭表面而帶入針眼直至皮內(nèi)，則也許出現(xiàn)注射部位針眼出血、皮下淤血，甚至血腫。因此在排氣時(shí)能夠留0.07-0.08ml氣體。第27頁肝素、低分子肝素注射注射辦法：垂直注射回抽法，注射者左手拇指、食指以5-6cm距離提起腹部皮膚，形成皺褶，右手持針垂直進(jìn)針約1cm，回抽無血，遲緩注射，再回抽后迅速拔針。第28頁肝素、低分子肝素注射按壓辦法：先迅速拔針，再用棉簽壓迫止血。假如先壓迫后拔針，那樣容易出血多。使用棉簽優(yōu)于棉球，用棉簽按壓深度