完整全科醫(yī)生臨床思維

全科醫(yī)生臨床思維春江街道衛(wèi)生服務(wù)中心第1頁(yè)主要內(nèi)容一、臨床思維概述二、臨床思維是診斷靈魂三、正確臨床思維是避免誤診關(guān)鍵四、全科醫(yī)生作為首診醫(yī)生臨床思維辦法五、如何培養(yǎng)科學(xué)臨床思維六、結(jié)束語(yǔ)第2頁(yè)1、臨床思維概念（1）●臨床思維是指應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)疾病診斷和治作出決策思維過程?！耠S時(shí)代發(fā)展，臨床思維概念內(nèi)容也不停擴(kuò)大●廣義臨床思維：是指應(yīng)用醫(yī)學(xué)、自然科學(xué)、社會(huì)人文科學(xué)和行為科學(xué)知識(shí)，貫通于疾病診治全過程思維活動(dòng)，即滿足生物一社會(huì)一心理醫(yī)學(xué)模式需要。就是醫(yī)生結(jié)識(shí)、判斷疾病和治療疾病所用一種邏輯推理辦法。第3頁(yè)臨床思維概念（2）●診斷疾病過程中臨床思維就是將疾病一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病思維過程?！袼鸭Y料較好但思維辦法不正確，也不能得出正確診斷。也就是說診斷是臨床醫(yī)生基本實(shí)踐活動(dòng)，就是把調(diào)查材料（無(wú)論是問診、體檢、還是試驗(yàn)室及輔助檢查取得資料）通過度析綜合、推理判斷，得出符合邏輯結(jié)論。第4頁(yè)臨床思維概念（3）●臨床思維主要是針對(duì)情境問題診斷性思考，使醫(yī)生能夠敏銳地覺察有關(guān)病人癥狀和體征，并由表及里地分析疾病發(fā)生原因、發(fā)展過程及其“病理”，揭示其癥結(jié)所在?！衽R床思維是醫(yī)生接觸病人后形成初步臨床診斷和制定合理治療方案基本思維形式，是全科醫(yī)生基本功。第5頁(yè)臨床思維概念（4）

技術(shù)經(jīng)驗(yàn)思維是結(jié)識(shí)疾病三大診斷支柱：診斷技術(shù)是伎倆臨床經(jīng)驗(yàn)是基礎(chǔ)而診斷思維則是前提。第6頁(yè)2、臨床思維主要性（1）

正確臨床思維是全科醫(yī)生長(zhǎng)期從事臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)科學(xué)總結(jié)，是任何儀器不可替代。只有掌握了正確臨床思維辦法，才有也許借助已有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，有效地處理錯(cuò)綜復(fù)雜臨床問題。雖然近年來多種先進(jìn)儀器設(shè)備應(yīng)用極大地方便了疾病診斷，但誤診率并未因此下降，仍停留在20世紀(jì)初30%-40%，其主線原因是人們過度依賴這些先進(jìn)儀器設(shè)備，但卻不能較好地理解和判斷其成果意義，甚至被誤導(dǎo)。因此，今天我們強(qiáng)調(diào)臨床思維能力訓(xùn)練和培養(yǎng)仍具有十分主要意義。第7頁(yè)臨床思維主要性（2）例：某患者，男，48歲，因腹瀉入我科，做腹部B超未見異常，2后來因消化道大出血轉(zhuǎn)入消化科，做腹部增強(qiáng)CT仍未見異常，繼后出現(xiàn)梗阻性黃疸，再做腹部MRI，仍報(bào)未見異常，最后剖腹探查發(fā)覺是胰頭癌。再回頭請(qǐng)影像專家讀片，MRI已有顯著提醒。第8頁(yè)3、臨床思維兩大要素①臨床實(shí)踐：通過多種臨床實(shí)踐活動(dòng)，如病史采集、體格檢查、診斷操作等，細(xì)致而周密地觀測(cè)病情發(fā)覺問題，分析問題，處理問題。②科學(xué)思維：是對(duì)詳細(xì)臨床問題比較、推理、判斷過程，在此基礎(chǔ)上建立疾病診斷。臨床醫(yī)生得到資料越翔實(shí)，知識(shí)越淵博，思維過程就越快捷，越切中要害，越接近實(shí)際，也就越能盡早作出正確診斷。第9頁(yè)4、臨床思維必要前提

完整和精確臨床資料是臨床思維必要前提1）努力獲取翔實(shí)可靠病史2）認(rèn)真認(rèn)真做體格檢查3）精確判斷試驗(yàn)室和輔助檢查臨床意義第10頁(yè)5、臨床思維標(biāo)準(zhǔn)（1）1、有病與無(wú)?。菏紫纫暈椴∪?、器質(zhì)性與功能性：首先考慮為器質(zhì)性疾病3、一元與多元：首先考慮一元論標(biāo)準(zhǔn)4、常見與少見：首先考慮常見病、多發(fā)病5、全身與局部：癥狀首先考慮是全身疾病引發(fā)第11頁(yè)臨床思維標(biāo)準(zhǔn)（2）6、個(gè)性與共性：典型體現(xiàn)-共性，同病異癥，異癥同病-個(gè)性7、良性與惡性：首先按惡性病檢查，良性病治療8、動(dòng)與靜:動(dòng)態(tài)觀測(cè)疾病發(fā)展，及時(shí)修正診斷9、對(duì)因與對(duì)癥：急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本兼治10、主要與次要:首先治療危及生命主要疾病和/或并發(fā)癥第12頁(yè)臨床思維標(biāo)準(zhǔn)（3）11、現(xiàn)象與本質(zhì)例如：病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語(yǔ)顫增加，可聞及濕鑼音，X-ray示片狀陰影，血常規(guī)示W(wǎng)BC增高是現(xiàn)象提醒感染——右肺感染——右上肺細(xì)菌感染——右上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)

應(yīng)透過現(xiàn)象看到本質(zhì)第13頁(yè)6、臨床思維幾個(gè)思維辦法（1）1）推理：是醫(yī)生取得臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論中間思維過程。包括：前提、結(jié)論①演繹推理：是從共性和普遍性原理出發(fā)，來推論個(gè)別事物結(jié)識(shí)并導(dǎo)出結(jié)論。②歸納推理：從個(gè)別和特殊臨床體現(xiàn)導(dǎo)出一般性或普遍性推理辦法。第14頁(yè)臨床思維幾個(gè)思維辦法（2）③類比推理：根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病在臨床體現(xiàn)上有某些相同或相同，但也有不一樣之處，通過比較、鑒別、推論而確定其中之一推理辦法。2）根據(jù)所發(fā)覺診斷線索和信息去尋找更多診斷根據(jù)。3）根據(jù)病人臨床體現(xiàn)去對(duì)照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件。第15頁(yè)臨床思維幾個(gè)思維辦法（3）4）經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)

即根據(jù)醫(yī)生臨床工作經(jīng)驗(yàn)來判斷疾病辦法，但必須和其他思維辦法結(jié)合應(yīng)用。●從解剖觀點(diǎn)，有何構(gòu)造異常？●從生理觀點(diǎn)，有何功能變化？●從病理生理觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制也許性?！窨紤]幾個(gè)也許致病原因。第16頁(yè)臨床思維幾個(gè)思維辦法（4）●考慮病情輕重，勿放過嚴(yán)重情況。●提出1—2個(gè)特殊假說。●檢查該假說真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持癥狀體征?！駥ふ姨厥獍Y狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?！窨s小診斷范圍，考慮診斷最大也許性?！裉岢錾钊霗z查及處理措施。第17頁(yè)臨床思維幾個(gè)思維辦法（5）布署任何檢查時(shí)還應(yīng)考慮下列問題：1）哪種項(xiàng)目最合適？正常范圍如何？2）檢查敏感性、特異性、精確性如何？3）多種疾病中檢查成果頻率分布？4）確定診斷概率是多少？5）檢查對(duì)患者利弊及安全性如何？6）成本效果分析。第18頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（1）●目前全科醫(yī)生普遍存在“弱項(xiàng)”是靠臨床思維來診病能力不夠強(qiáng)?！褡鲆幻漆t(yī)生，診斷基本功、實(shí)事求是態(tài)度、邏輯思維能力都是非常主要?！裥聝x器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率。病史和查體迄今仍然是達(dá)成正確診斷基礎(chǔ)，60~70%病例可靠它得出正確診斷。第19頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（2）●假如醫(yī)生不真正理解某種儀器原理，不結(jié)合臨床實(shí)際情況來分析其意義和價(jià)值。反而由于有了多種先進(jìn)儀器而不再重視搜集病史，不再認(rèn)真查體，并根據(jù)這些第一手資料認(rèn)真分析思考，做出自己判斷。甚至對(duì)先進(jìn)儀器盲目信任，而對(duì)自己掌握資料產(chǎn)生懷疑，這就也許抵消了先進(jìn)儀器也許帶來優(yōu)勢(shì)。第20頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（3）●從醫(yī)學(xué)雜志疑難少見病例診斷專欄中所列出某些病例，即可發(fā)覺一種規(guī)律：臨床醫(yī)師假如不進(jìn)行深入思考，雖然手頭已有很多特殊檢查提供資料，也不一定能處理實(shí)際問題。而最后之因此能得到正確診斷，主要是認(rèn)真進(jìn)行了臨床思維成果。第21頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（4）如何才能掌握真正臨床思維？臨床思維絕不是脫離實(shí)際冥思苦想。它正確是否，當(dāng)然與醫(yī)師本人具有知識(shí)有顯著關(guān)系。但在詳細(xì)應(yīng)用于對(duì)一種病例診斷時(shí)，則首先取決于他通過問詢病史和查體等方式所得到信息是否確實(shí)可靠。從病人那里直接取得第一手資料，是醫(yī)師進(jìn)行臨床思維根據(jù)。只有通過反復(fù)臨床實(shí)踐，認(rèn)真總結(jié)自己和他人成功經(jīng)驗(yàn)，吸取失敗教訓(xùn)，才能逐漸積累提升，達(dá)成比較正確臨床思維。第22頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（5）臨床思維建立，依靠下列幾個(gè)不一樣層次基礎(chǔ)：1、醫(yī)師一般知識(shí)

自然科學(xué)社會(huì)科學(xué)知識(shí)﹢生活知識(shí)

﹢社會(huì)經(jīng)驗(yàn)

這些知識(shí)似乎與診斷疾病并沒有直接關(guān)系，但它隨時(shí)也許有助于醫(yī)師在診斷時(shí)拓寬思緒。（舉例）第23頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（6）例：一夏夜，一朋友給“我”打電話，說她兒子胸悶憋氣，心跳慢，去醫(yī)院做ECG有T波變化，服消心痛不見好轉(zhuǎn)，怎么辦？“我”說：你給他喝點(diǎn)淡鹽水吧。后來她對(duì)“我”說：“真神，喝完鹽水不到半小時(shí)就好啦。復(fù)查ECG也全正常了?！笔乔珊蠁幔坎皇?！由于“我”懂得她兒子30多歲，偏胖，愛出汗，平時(shí)吃得也淡，這幾天因他爸爸生病住院，小伙子跑得很勞累，很也許出汗多，引發(fā)體內(nèi)失鹽所致。第24頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（7）2、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)醫(yī)生解剖、組織、生理、生化等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實(shí)，是否能隨時(shí)結(jié)合實(shí)際應(yīng)用，對(duì)分析和解釋疾病臨床體現(xiàn)有非常主要作用。

（舉例）第25頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（8）例：長(zhǎng)期臥床患者發(fā)生下肢靜脈血栓形成好發(fā)部位在左腿，與局部解剖學(xué)特點(diǎn)有顯著關(guān)系。因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和左側(cè)髂總動(dòng)脈之后，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受到限制。故對(duì)此種患者應(yīng)尤其注意檢查下肢，必要時(shí)應(yīng)統(tǒng)計(jì)雙側(cè)下肢各標(biāo)測(cè)部位周徑，如突然發(fā)覺一側(cè)大于另一側(cè)而找不出其他原因，即應(yīng)高度警覺。第26頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（9）●下肢靜脈血栓形成可無(wú)顯著癥狀，但卻常潛伏著重大、甚至致死性危險(xiǎn)。即當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)能坐起活動(dòng)時(shí)，可因下肢靜脈血栓脫落，隨血循環(huán)經(jīng)下腔靜脈、右心房、右心室、肺動(dòng)脈而于數(shù)秒鐘內(nèi)嵌頓于肺動(dòng)脈大分支，往往造成猝死。第27頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（10）3、搜集病史技巧醫(yī)生搜集病史絕不是簡(jiǎn)單地聽病人講述和統(tǒng)計(jì)，也不但僅是按照某種表格次序做老一套問詢和填寫。搜集病史過程應(yīng)當(dāng)是醫(yī)生充足利用自己所有知識(shí)，調(diào)動(dòng)自己所有感知能力，高度注意地從病人體型、姿態(tài)、面色、語(yǔ)調(diào)、表情等很多方面，篩取多種也許故意義病情資料，進(jìn)行及時(shí)分析思考過程。診斷疾病本質(zhì)上是一種探索過程，在理解病史過程中，醫(yī)生能夠產(chǎn)生某種診斷印象，但又不能因而成為既定框框。伴隨理解進(jìn)展和新情況掌握，必須及時(shí)修正自己原有想法?？傊诶斫獠∈愤^程中始終體現(xiàn)鑒別診斷。第28頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（11）例：一例因高血壓來就診中年男性，醫(yī)生發(fā)覺其體型矮胖、頸短、面色紫紅、說話帶濃重鼻音，懷疑有睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。經(jīng)問詢患者之妻，知該患者極易入睡，鼾聲甚響，且常有較長(zhǎng)呼吸暫停。其后，再經(jīng)查紅細(xì)胞總數(shù)及血?dú)夥治龌旧献C明上述診斷。（睡眠呼吸監(jiān)測(cè)）第29頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（12）4、認(rèn)真和目標(biāo)明確查體●通過搜集病史，醫(yī)生對(duì)病情已有初步理解，產(chǎn)生了對(duì)病人做出診斷構(gòu)想，但對(duì)這些診斷是否能成立尚難以肯定或否認(rèn)。通過查體，從病人身上尋找陽(yáng)性或陰性體征，可使診斷思維愈加接近實(shí)際病情?！癫轶w要求應(yīng)當(dāng)是既全面又有重點(diǎn)。所謂重點(diǎn)，是指在搜集病史過程中發(fā)覺疑點(diǎn)。對(duì)與疑點(diǎn)有關(guān)體征做出有把握肯定結(jié)論，無(wú)論是陽(yáng)性或陰性，都對(duì)診斷有主要意義。第30頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（13）例1：一例中年男性患者，因高熱十余天住院，心臟雜音及超聲心動(dòng)圖檢查均證明為風(fēng)心、聯(lián)合瓣膜病。白細(xì)胞輕度升高，血沉塊，但數(shù)次血培養(yǎng)均陰性。目前主要是發(fā)熱原因不明，也許為風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎或與患者主要病變無(wú)關(guān)其他感染或非感染疾病。通過認(rèn)真查體，在患者胸、背、上肢及口腔、眼結(jié)膜均發(fā)覺了細(xì)小瘀瘢。這種體征對(duì)診斷感染性心內(nèi)膜炎具有決定性作用。假如不重視反復(fù)認(rèn)真查體，光是“坐而論道”，那就不也許得到明確診斷。第31頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（14）

例2：某40歲女性，經(jīng)常性頭暈六個(gè)月。既往因左側(cè)乳腺癌做過乳腺及縱隔放射治療。曾去大醫(yī)院就診，診斷：腦供血不足，但經(jīng)擴(kuò)血管治療（口服/輸液）無(wú)效。在三級(jí)醫(yī)院做過超聲心動(dòng)圖，未見異常。其后到小區(qū)診所診視，全科醫(yī)生查體時(shí)發(fā)覺兩側(cè)血壓不等，右側(cè)110/70mmHg，左側(cè)70/50mmHg，心率76/分，律齊無(wú)雜音。因未能明確診斷，故請(qǐng)專家會(huì)診。第32頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（15）專家查體發(fā)覺：

左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總、頸外動(dòng)脈處可聞Ⅳ級(jí)雜音，向顳部及耳后傳導(dǎo)。印象診斷：左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總、頸外動(dòng)脈狹窄。

提議即轉(zhuǎn)大醫(yī)院做血管超聲多普勒檢查，遂證實(shí)該血管分叉處高度狹窄，做血管內(nèi)支架安頓，其后血管雜音及頭暈癥狀均消失。

第33頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（16）問題：“為何先聽左鎖骨下”？（那不是“常規(guī)心臟聽診部位”呀？）

-由于毛病也許就在那里！“怎么會(huì)想到是那幾根血管發(fā)生狹窄呢？”（頭暈病人那么多！）

-需要就病人詳細(xì)情況進(jìn)行臨床思維……第34頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（17）

從本例看，病人確實(shí)有腦供血不足，但那只是后果而不是病因。她年紀(jì)較輕，似不應(yīng)首先考慮腦血管硬化或腦軟化。

小區(qū)全科醫(yī)生查體細(xì)致，能夠發(fā)覺兩側(cè)血壓不等體征，是值得肯定。其主要性在于發(fā)覺問題，提出問題，才也許處理問題。可惜在發(fā)覺兩側(cè)血壓不等時(shí)，未能思考形成機(jī)理。同側(cè)血壓連測(cè)數(shù)次，成果也不完全相同。兩側(cè)血壓不一樣也常見，但差異一般5-10毫米汞柱。第35頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（18）

對(duì)于兩側(cè)血壓顯著差異者（超出40mmHg），應(yīng)當(dāng)懷疑病側(cè)血管近端有狹窄，因而必須沿血管走向聽診。（與鎖骨下、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈有關(guān)）第36頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（19）

發(fā)覺患者鎖骨下動(dòng)脈及左頸總、頸外動(dòng)脈Ⅳ級(jí)雜音，應(yīng)考慮多種血管病變也許性，如①多發(fā)性大動(dòng)脈炎；②閉塞性動(dòng)脈因硬化；③血栓閉塞性脈管炎等。該病人有局部放射治療史，首先應(yīng)考慮放射性血管損傷。左側(cè)乳腺癌手術(shù)后做乳腺及縱隔放療引發(fā)該處血管和淋巴管受損，發(fā)生瘢痕或血栓形成，繼發(fā)管腔狹窄也許性值得重視。不處理血管狹窄問題，腦供血不足難以改善第37頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（20）

回頭看，給患者做超聲心動(dòng)圖是針對(duì)性不強(qiáng)。標(biāo)準(zhǔn)上，臨床醫(yī)生在申請(qǐng)一項(xiàng)特殊檢查時(shí)，不應(yīng)當(dāng)“撒大網(wǎng)”，有針對(duì)性，即希望證明什么或排除什么。當(dāng)初那位醫(yī)生掌握到情況是：病人經(jīng)常頭暈已六個(gè)月，血壓110/70，心率76/分，律齊，無(wú)雜音。對(duì)這種病人，假如醫(yī)生申請(qǐng)頭顱CT、腦血管造影等，雖然不是很需要，但說明有他目標(biāo)。他也能夠做腦血流圖，甚至因而發(fā)覺異常，但只知左側(cè)頸動(dòng)脈血流不正常，不能確定病變部位。申請(qǐng)做超聲心動(dòng)圖就是無(wú)放矢。從最后成果看，超聲心動(dòng)圖一般可看到積極脈弓，與鎖骨下動(dòng)脈之間相距不過幾厘米，能夠說是“檫肩而過”。目前醫(yī)生們難處：總得給做點(diǎn)特殊檢查表達(dá)負(fù)責(zé)。第38頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（21）5、對(duì)多種醫(yī)技檢查合理解釋和綜合理解雖然有不少病例可通過病史及查體建立診斷，但只要有條件，醫(yī)生總想能有某些特殊檢查來做進(jìn)一步支持。在大多數(shù)情況下，這種支持是完全必要，使診斷愈加可靠，愈加客觀和便于量化。不過，又應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)多種特殊檢查儀器工作原理、意義、精確性和誤差性有充足理解。在個(gè)別情況下。醫(yī)生假如缺乏這方面知識(shí)，反而造成錯(cuò)誤。第39頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（22）6、對(duì)多種檢查所見綜合分析能力在條件較好醫(yī)院，常有一種病例做多項(xiàng)輔助檢查。假如檢查成果不一，甚至互相矛盾，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)以患者臨床體現(xiàn)為基礎(chǔ)，對(duì)所存在疑點(diǎn)進(jìn)行合理分析，爭(zhēng)取做比較為切合實(shí)際診斷。雖然所有輔助檢查結(jié)論一致，臨床醫(yī)師也應(yīng)考慮它們與患者臨床體現(xiàn)是否切合。第40頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（23）例1，60歲男性，因梗阻性黃疸入院，患者曾在北京4家醫(yī)院化驗(yàn)均以為確系梗阻性黃疸，所有影像學(xué)檢查包括B超、CT、胰膽管造影均以為是胰頭癌。住院期間，患者發(fā)生消化道大出血，一天后昏迷，外科及神經(jīng)內(nèi)科均以為胰頭癌晚期，未做處理，病人死亡。尸檢證明患者并無(wú)腫瘤，有潰瘍病慢性穿透所致胰頭部化學(xué)性炎癥。死亡原由于十二指腸潰瘍出血?；貞洸∏?，患者黃疸并非連續(xù)加重，而是時(shí)有時(shí)無(wú)，時(shí)重時(shí)輕，與腫瘤所致者不一樣。第41頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（24）例2、68歲女患者，23年前曾因卵巢癌做了婦科根治性切除手術(shù)，隨后做了3年正規(guī)化療。接著進(jìn)行2次探查，腹腔淋巴對(duì)清掃。其后，患者一般情況良好，但有小腹及下肢淋巴結(jié)回流障礙。很快前，由于連續(xù)久坐工作約10天后突發(fā)寒戰(zhàn)高燒，次日證明為右下肢大面積丹毒，第3天突發(fā)劇烈腰痛，甚至不能輕微搬動(dòng)。經(jīng)抗生素治療，體溫迅速?gòu)?fù)常，丹毒消退，但腰痛仍不止。腰椎X片及椎間盤CT未見異常。因患者有腫瘤史，為除外轉(zhuǎn)移而做了骨掃描，發(fā)覺腰5有放射濃聚。隨后做核磁共振，發(fā)覺腰5骶1都有顯著病灶。據(jù)此，影像科室即診為腫瘤轉(zhuǎn)移。第42頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（25）●但臨床醫(yī)生在高新技術(shù)面前沒有失去自我，他們強(qiáng)調(diào)，患者腰痛為突發(fā)性，且是在淋巴回流障礙繼發(fā)丹毒后出現(xiàn)；核磁共振所見病灶騎跨于相臨兩個(gè)骨面，而非在骨質(zhì)中部，強(qiáng)烈提醒為丹毒向深部擴(kuò)散所致骨髓炎癥；上述影象學(xué)檢查敏感性雖高，但特異性較差，故仍繼續(xù)給予抗生素，未按腫瘤治療。第43頁(yè)臨床思維是診斷靈魂（26）●其后病情發(fā)展證明臨床醫(yī)師分析正確。經(jīng)B超檢查患者婦科情況無(wú)變化，肝、脾、腎等臟器無(wú)法轉(zhuǎn)移灶，CA125無(wú)波動(dòng)，血沉自79/1小時(shí)降至正常，腰痛于2周后基本消失，2月后患者能帶護(hù)腰在室內(nèi)活動(dòng)。●影象科室如實(shí)報(bào)告他們所見是應(yīng)當(dāng)，關(guān)鍵在于臨床醫(yī)師必須立足于病人實(shí)際病情獨(dú)立思考。第44頁(yè)三、正確臨床思維是避免誤診關(guān)鍵第45頁(yè)正確臨床思維

是避免誤診關(guān)鍵（1）

在客觀條件和知識(shí)面相差不大情況下，臨床思維能力高低是決定醫(yī)生醫(yī)療水平關(guān)鍵原因。醫(yī)生在診治病人過程中自始至終貫通著臨床思維，而我們一般說“臨床經(jīng)驗(yàn)”事實(shí)上就是指醫(yī)生將自己臨床思維與病人客觀實(shí)際相結(jié)合產(chǎn)物。

第46頁(yè)正確臨床思維

是避免誤診關(guān)鍵（3）

某腦外科一位腦外傷后昏迷三天病人，急查血氨高達(dá)200mg/L，因患者既往有慢性乙肝病史，懷疑肝昏迷祈求傳染科會(huì)診。化驗(yàn)示：HbsAg（+），抗Hbe（+），抗Hbc（+），但肝功能基本正常。查體未見肝昏迷陽(yáng)性體征。怎么解釋肝功能基本正常情況下血氨急劇升高呢？按氨起源、去路，患者肝腎功能基本正常，血氨去路不成問題，第47頁(yè)正確臨床思維

是避免誤診關(guān)鍵（4）

唯一也許出問題部位只有腸道。由于腸道起源氨是血氨主要起源。腸內(nèi)蛋白質(zhì)及其含氮分解產(chǎn)物，受細(xì)胞作用（腐?。a(chǎn)氨增多，物別在進(jìn)食高蛋白膳食或上消化道出血時(shí)將愈加重血氨升高。故而猜想：這是腦外傷引發(fā)腸道應(yīng)急性潰瘍出血，陳舊性積血造成腸道產(chǎn)氨增加，因此血氨急劇升高，深入追問病史理解到患者三天未解大便，立即予灌腸，不到半個(gè)小時(shí)，患者果然排出大量柏油樣便。三天后復(fù)查血氨降至正常。第48頁(yè)正確臨床思維

是避免誤診關(guān)鍵（5）結(jié)論：扎實(shí)基礎(chǔ)理論加上清醒臨床思維就能夠在迷霧中抓住要害，看準(zhǔn)方向，撥云見日，一錘定音第49頁(yè)正確臨床思維

是避免誤診關(guān)鍵（7）

有個(gè)病人車禍后住院，只進(jìn)行了簡(jiǎn)單清創(chuàng)縫合，后發(fā)覺大腿骨折，在其大腿打了一圈石膏限制活動(dòng)，未做手術(shù)。病人斷斷續(xù)續(xù)發(fā)熱，卻找不到病灶，每天38.5～39℃，多種抗菌藥無(wú)效，輔查：WBC10－12×109/L，N0.67～0.75，數(shù)次血培養(yǎng)陰性，其他臟器功能正常。由于診斷不明確請(qǐng)專家會(huì)診，查體：全身中毒癥狀并不重，腿上纏一圈石膏已有些松動(dòng)，但體表沒有找到感染灶，體表傷口已愈合。憑專家經(jīng)驗(yàn)，病灶應(yīng)當(dāng)在體表。之后再次查體，發(fā)目前石膏下面皮膚磨破了一大片，伴膿性滲出。第50頁(yè)正確臨床思維

是避免誤診關(guān)鍵（8）

事后，主管醫(yī)生反復(fù)問該專家，怎么懂得病灶在體表而不在體內(nèi)，有什么秘訣？專家如實(shí)相告：除了對(duì)常見各類感染特點(diǎn)熟悉和掌握外，那天恰巧會(huì)診了一位長(zhǎng)期發(fā)熱褥瘡病人，其臨床表現(xiàn)和熱型跟此例差不多，因此，才有了這樣聯(lián)想和判斷?？梢娚钊肱R床、治多知悉，才能避免思維僵化。

第51頁(yè)正確臨床思維

是避免誤診關(guān)鍵（9）例3:41歲男性工人因飲酒后腹痛、腹脹、無(wú)尿兩天入住某三甲醫(yī)院普外科。該患者平素體健，無(wú)其他疾病。查體：腹膨隆，全腹壓痛，肌擔(dān)心，但無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音（+）。輔查：BUN21.6mmol/L，CR558mmol/L；K+6.5mmol/L。

B超顯示腹內(nèi)大量液體，膀胱尿少。

CT顯示肝輕度硬化，脾大，雙腎正常，腹水。臨床診斷:腹膜炎、腹水、腎功能衰竭。因血塊堵塞尿管，求援于泌尿外科。第52頁(yè)正確臨床思維

是避免誤診關(guān)鍵（10）處理：給予膀胱沖洗，注入500ml鹽水卻引出1400ml血性液體。追問病史，患者曾于發(fā)病前飲白酒1斤，飲水500ml，并于醉酒后從床上跌落而至發(fā)病。行膀胱造影，見膀胱頂部失去連續(xù)性，造影劑外溢。修正診斷：膀胱破裂。急診手術(shù)，放出約4700ml腹腔尿液，見膀胱頂部后壁約10cm破口，給予修補(bǔ)。術(shù)后患者尿液增多，腎功能逐漸恢復(fù)正常。第53頁(yè)正確臨床思維

是避免誤診關(guān)鍵（11）分析：該病人入院后輾轉(zhuǎn)三天才確診治療，其實(shí)診斷并非那么困難。究其原因，除醫(yī)生年資淺、經(jīng)驗(yàn)不足外，主要是臨床思維缺陷。面向類似病例，首先要有一種清楚臨床思維。必須理解發(fā)病全過程，不能遺漏細(xì)節(jié)和發(fā)病也許誘因以及伴隨癥狀，然后梳理成一條主線。以這名患者為例，由飲酒而引發(fā)，并且是大量飲酒，醉酒后尿潴留（當(dāng)膀胱尿潴留超出300ml后，超出恥骨聯(lián)合，膀胱壁變薄，容易受傷），又從床上摔下，造成膀胱破裂，引發(fā)尿性腹膜炎（腹痛、肌擔(dān)心）和腹水。由于腹內(nèi)壓力大，尿液吸取造成血肌酐、尿素氮增高，由此能夠解釋發(fā)生一切。第54頁(yè)正確臨床思維

是避免誤診關(guān)鍵（12）

患者發(fā)病后往往千頭萬(wàn)緒，一定要明確存在主要問題是什么。該例即是飲酒外傷后引發(fā)腹痛、腹水、無(wú)尿。假如對(duì)這些癥狀進(jìn)行鑒別診斷，逐一分析也許引發(fā)原因和之間內(nèi)在聯(lián)系，結(jié)合病史就不難做出診斷。深入還需做哪些檢查，目標(biāo)是增加佐證，有助于診斷。如，留置導(dǎo)尿做進(jìn)出量試驗(yàn)，膀胱造影、膀胱鏡檢查及腹水定性分析。其次是治療決策思維。本例確診膀胱破裂后，除非破口小均需手術(shù)修補(bǔ)。假如不能明確膀胱破裂，但患者已有腹膜炎體征，發(fā)病超出5天，根據(jù)含糊思維理念，雖然尚有其他未查明疾病，也有剖腹探查指征。這也符合急則治其標(biāo)、緩則治其本標(biāo)準(zhǔn)。第55頁(yè)正確臨床思維

是避免誤診關(guān)鍵（13）結(jié)論：臨床思維能力是決定醫(yī)生醫(yī)療水平高低關(guān)鍵，是醫(yī)生對(duì)疾病理性結(jié)識(shí)過程。思維質(zhì)量取決于詳實(shí)臨床資料、充實(shí)理論知識(shí)、高質(zhì)量臨床經(jīng)驗(yàn)和天賦。因此，醫(yī)生應(yīng)不停積累、感悟、總結(jié)、提升

第56頁(yè)四、全科醫(yī)生作為首診醫(yī)生臨床思維辦法第57頁(yè)1、臨床推理、診治思維辦法（1）1）三種基本診斷思維辦法：①?gòu)陌Y狀入手診斷思維辦法：●刻畫診斷法：為印象診斷，如對(duì)疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩和方式、連續(xù)時(shí)間、病程、放散部位、伴隨癥狀）；●歸縮診斷法:當(dāng)病人出現(xiàn)若干癥狀時(shí)，有些癥狀有定性意義，有些癥狀有定位意義，通過交叉分析評(píng)定使我們視野逐漸縮小，直到落實(shí)到某一疾病上。系——器官——部位——性質(zhì)，明確診斷。第58頁(yè)臨床推理、診治思維辦法（2）②從疾病入手診斷思維辦法：●程序診斷法（診斷根據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨?。?、除外診斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗(yàn)診斷法、接近診斷法③從系統(tǒng)入手診斷思維辦法●診斷思維程序：診斷思維擴(kuò)展階段（使用窮極推理法）→排除階段（除外診斷法）→認(rèn)定階段（歸縮診斷法）●治療思維程序：治療方案擴(kuò)展階段→不適合方案排除階段→最佳治療方案認(rèn)定階段第59頁(yè)臨床推理、診治思維辦法（3）2）流行病學(xué)判斷辦法①概率辦法在臨床診斷中應(yīng)用（概率是指一種特定事件（疾?。⒁l(fā)生機(jī)率）●本地人群疾病流行病學(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病情況：散發(fā)與爆發(fā)，有沒有聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等），對(duì)于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評(píng)價(jià)、判斷中具有十分主要意義?！袢缭谠\斷工作中，概率統(tǒng)計(jì)辦法常用于提出假設(shè)，驗(yàn)證假設(shè)第60頁(yè)臨床推理、診治思維辦法（4）概率推斷舉例：一位65歲女病人前來就診：病人說：咳嗽很厲害!醫(yī)生想：感冒也許=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說：咳嗽時(shí)有痰，且有時(shí)帶血絲；15歲起吸煙，2包/

天。醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說：3個(gè)月來，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。醫(yī)生想：感冒也許=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌=80%。第61頁(yè)臨床推理、診治思維辦法（5）

②診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)

金標(biāo)準(zhǔn)病例非病例合計(jì)篩檢試驗(yàn)真陽(yáng)性A假陽(yáng)性BA+B陽(yáng)性或異常陰性或正常假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DN真陽(yáng)性(A)是指金標(biāo)精確診有該病病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出陽(yáng)性例數(shù)

真陰性(D)指在金標(biāo)精確診無(wú)該病非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出陰性例數(shù)

假陰性(B)是指無(wú)該病非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出陽(yáng)性例數(shù)假陽(yáng)性(C)是指金標(biāo)精確診有該病病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出陰性例數(shù)第62頁(yè)臨床推理、診治思維辦法（6）Ⅰ敏捷度

●又稱敏感度，是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確診病人中篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性或異常人數(shù)所占百分比。Ａ為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陽(yáng)性而實(shí)際有病人數(shù)，是真陽(yáng)性人數(shù)，Ａ＋Ｃ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確診病人總數(shù)●敏捷度又稱為真陽(yáng)性率，它表達(dá)篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病病人正確地判為患者能力第63頁(yè)臨床推理、診治思維辦法（7）Ⅱ特異度

是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定非病人中篩檢試驗(yàn)陰性或正常人數(shù)所占百分比。

D特異度=

×100%

B+DＤ為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陰性而實(shí)際無(wú)病人數(shù)，是真陰性人數(shù)，Ｂ＋Ｄ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確定非病人總數(shù)

特異度又稱為真陰性率，它表達(dá)篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無(wú)病人正確地判為非患者能力。第64頁(yè)推理、診治思維方臨床法（8）

敏捷度和特異度在肯定與排除疾病中作用：●

高敏捷度診斷試驗(yàn)，即假陰性低適用于：①疾病嚴(yán)重但又是可治療；②排除某病診斷：篩檢病人，當(dāng)試驗(yàn)成果呈陰性時(shí)高敏捷度試驗(yàn)對(duì)排除某病臨床價(jià)值最大。●

高特異度診斷試驗(yàn)，即假陽(yáng)性低適用于：①假陽(yáng)性成果會(huì)造成病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)，例如診斷病人患癌，而準(zhǔn)備實(shí)行化療；②肯定某個(gè)診斷時(shí)，高特異度試驗(yàn)陽(yáng)性成果臨床價(jià)值最大。第65頁(yè)推理、診治思維方臨床法（9）Ⅲ假陰性率：又稱漏診率

“金標(biāo)準(zhǔn)”確診病人（Ａ＋Ｃ）中，篩檢試驗(yàn)僅僅檢出了Ａ個(gè)病人，而Ｃ個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陰性或正常，即篩檢試驗(yàn)將Ｃ這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診病人。

假陰性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陰性或正常人數(shù)所占百分比。

C假陰性率=×100%

A+C

假陰性率與敏捷度之和為１，假陰性率＝１－敏捷度，

敏捷度越高，假陰性率越低，反之亦然。第66頁(yè)推理、診治思維方臨床法（10）（Ⅳ）假陽(yáng)性率；又稱誤診率

“金標(biāo)準(zhǔn)”確定非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陽(yáng)性或異常，即篩檢試驗(yàn)將Ｂ這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陽(yáng)性或異常，是假陽(yáng)性者，被誤診非病人。

假陽(yáng)性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定非病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陽(yáng)性或異常人數(shù)所占百分比。

B假陽(yáng)性率=×100%B+D

假陽(yáng)性率與特異度之和為１，假陽(yáng)性率＝１－特異度，

特異度越高，假陽(yáng)性率越低，反之亦然。第67頁(yè)推理、診治思維方臨床法（11）③預(yù)測(cè)值:

是評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)收益指標(biāo)Ⅰ預(yù)測(cè)值意義

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值:

指試驗(yàn)真陽(yáng)性人數(shù)占試驗(yàn)陽(yáng)性人數(shù)百分比，即試驗(yàn)陽(yáng)性者中實(shí)際有病者百分比。表達(dá)篩檢試驗(yàn)成果陽(yáng)性者患病也許性或概率。陰性預(yù)測(cè)值:

陰性預(yù)測(cè)值是指試驗(yàn)真陰性人數(shù)占試驗(yàn)陰性人數(shù)百分比，即試驗(yàn)陰性者中實(shí)際無(wú)病者百分比。表達(dá)篩檢試驗(yàn)成果陰性者未患病也許性或概率。第68頁(yè)推理、診治思維方臨床法（12）Ⅱ預(yù)測(cè)值與患病率關(guān)系在篩檢試驗(yàn)敏捷度和特異度不變情況下篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值伴隨篩檢人群患病率升高而升高,陰性預(yù)測(cè)值隨患病率升高而減少Ⅲ預(yù)測(cè)值與敏捷度和特異度關(guān)系患病率不變情況下伴隨敏捷度升高，陰性預(yù)測(cè)值升高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值下降;伴隨特異度升高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高，陰性預(yù)測(cè)值下降敏捷度和特異度對(duì)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值影響較陰性預(yù)測(cè)值顯著第69頁(yè)2、鑒別診斷須從如下各方面考慮問題：1)

VINDICATE法：主要用于下列疾病循環(huán)、血管疾病、炎癥、新生物、腫瘤、退行性變、中毒、先天性疾病、本身免疫病、傷、內(nèi)分泌、代謝性疾病等●病因?qū)W診斷●病理解剖學(xué)診斷●病理生理學(xué)診斷●家庭診斷●綜合診斷●臨時(shí)診斷（臨床印象），如，發(fā)熱待查。第70頁(yè)3、社會(huì)心理問題診斷當(dāng)提出疾病所包括心理社會(huì)問題假說時(shí)需用：（1）BEEFS法問詢病人如下5方面情況：信念（Beliefs）經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)歷、閱歷（Experiences）情緒（Emotions）功能(Function)支持（Supports）（2）BATHE法

病人就醫(yī)背景（Background）情感(Affect)煩惱(Trouble)處理事務(wù)能力(Handling)移情(Empathy)第71頁(yè)五、如何培養(yǎng)科學(xué)臨床思維第72頁(yè)如何培養(yǎng)科學(xué)臨床思維(1)

1.從培養(yǎng)基本功著手

⑴基本功在臨床思維中意義：不停扎實(shí)基本功是培養(yǎng)臨床思維第一種關(guān)鍵步驟。對(duì)全科醫(yī)師而言，基本功包括專業(yè)理論知識(shí)、病史采集、體格檢查以及診斷中常用操作技術(shù)。專業(yè)理論知識(shí)學(xué)習(xí)必須以生理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)、診斷學(xué)為重點(diǎn)，不理解人體生理功能，很難學(xué)好病理學(xué)；不懂病理學(xué)，當(dāng)然很難結(jié)識(shí)疾??；體格檢查需借助解剖學(xué)知識(shí)，采集病史必須依靠診斷學(xué)基礎(chǔ)，一種全科醫(yī)師假如體格檢查不過關(guān)，問詢病史抓不住重點(diǎn)，就不也許對(duì)疾病作出正確診斷及治療。第73頁(yè)如何培養(yǎng)科學(xué)臨床思維(2)⑵忽視基本功造成誤診：忽視基本功訓(xùn)練，過度依賴試驗(yàn)室及儀器檢查來診斷疾病，往往造成誤診與漏診，臨床上不乏此類教訓(xùn)。第74頁(yè)如何培養(yǎng)科學(xué)臨床思維(3)例:王某某，因左頸、左肩疼痛20余天，反復(fù)發(fā)熱、頭昏、乏力半個(gè)月，在外院住院5天，疑診為急性再生障礙性貧血，但未行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。入院后病人每天下午4點(diǎn)開始出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、大汗，另有進(jìn)行性貧血。經(jīng)治醫(yī)師高度懷疑血液病、結(jié)締組織病或結(jié)核、傷寒、瘧疾等，左頸部血管彩超探查提醒大動(dòng)脈炎，左肩、左上肢X線檢查未發(fā)覺異常，疑診疾病有關(guān)試驗(yàn)室檢查和病原學(xué)檢查均為陰性，給予阿奇霉素抗感染及對(duì)癥處理4天無(wú)效，其間請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，仍高度懷疑上述疾病，但沒有證據(jù)。第75頁(yè)如何培養(yǎng)科學(xué)臨床思維(4)專家會(huì)診：查看病人，不發(fā)熱時(shí)精神好，查體無(wú)淺表淋巴結(jié)增大，左上肢活動(dòng)受限，心肺及腹部檢查無(wú)異常，紅細(xì)胞沉降率進(jìn)行性增快，血培養(yǎng)和骨髓象檢查成果未回報(bào)。追問病人是否有外傷史，病人回憶半月前左手無(wú)名指曾受外傷，局部有紅腫、疼痛情況，在外院就診時(shí)手指外傷已愈。結(jié)合病史及貧血、肝脾不大、淺表淋巴結(jié)不大等體征，高度懷疑菌血癥，用第三代頭孢菌素及喹諾酮類抗生素聯(lián)合抗感染治療14天，患者康復(fù)出院，最后血培養(yǎng)陰性也證明了菌血癥診斷。分析病情，該病人一系列體現(xiàn)都是菌血癥后生理病理變化，體格檢查及試驗(yàn)室檢查不支持血液病、結(jié)締組織病等診斷，但因醫(yī)師采集病史辦法不當(dāng)，抓不住重點(diǎn)，忽視了外傷史，延誤了診斷。第76頁(yè)如何培養(yǎng)科學(xué)臨床思維(5)⑶如何培養(yǎng)全科醫(yī)師基本功：①重視繼續(xù)教育：繼續(xù)教育主要靠自學(xué)、帶教及外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。一種理性結(jié)識(shí)不深刻全科醫(yī)師雖然通過帶教及外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，也很難適應(yīng)臨床工作，因此，必須理論學(xué)習(xí)與帶教實(shí)踐想結(jié)合，才能扎實(shí)基本功。②需要反復(fù)實(shí)踐：全科醫(yī)師從臨床工作第一天起，要