系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房幻燈片

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)護(hù)理查房__幻燈片系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)護(hù)理查房__幻燈片系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)護(hù)理查房__幻燈片2023-9-14入院，ZRJ，女性，38歲，已婚。既往有高血壓病史5月余、腎病史,否認(rèn)糖尿病史、心臟病史、腦血管疾病史、肺部疾病史、肝病史。因“顏面紅斑10余年”入院，數(shù)次于我院治療，近來一次住院時(shí)間為2023-8-20至2023-9-14，期間因“肺部感染”轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，肺部感染控制后好轉(zhuǎn)出院，出院后為求深入診治擬“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”收住我院腎內(nèi)科。2023-09-2308:40患者出現(xiàn)咳血痰，主訴胸悶顯著，>10L/min給氧下SPO2波動(dòng)于70-75%左右，請(qǐng)ICU會(huì)診后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。入科時(shí)患者主訴胸悶、呼吸費(fèi)勁，伴咳嗽咳痰，可見鮮紅色血痰，呼吸38次/分，SPO2為70%，即予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（S/T模式，V464ml，F(xiàn)iO2:70%，PIP/PEEP:18/6cmH2O），速尿針40mg靜注，SPO2上升至91%。入院后查體：腋溫37.4℃，血壓157/93mmHg，心率97次分，神志清，精神軟，口唇潰瘍，雙眼球結(jié)膜水腫，顏面部可見皮疹，滿月臉，向心性肥胖，雙肺聞及較多濕啰音，心律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅳ級(jí)SM雜音，各關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛，雙下肢中度浮腫。四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，巴氏征陰性。病史介紹第1頁

2023-9-14入院，ZRJ，女性，38歲，已婚。既往有高血壓病史5月余、腎病史,否認(rèn)糖尿病史、心臟病史、腦血管疾病史、肺部疾病史、肝病史。因“顏面紅斑10余年”入院，數(shù)次于我院治療，近來一次住院時(shí)間為2023-8-20至2023-9-14，期間因“肺部感染”轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，肺部感染控制后好轉(zhuǎn)出院，出院后為求深入診治擬“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”收住我院腎內(nèi)科。2023-09-2308:40患者出現(xiàn)咳血痰，主訴胸悶顯著，>10L/min給氧下SPO2波動(dòng)于70-75%左右，請(qǐng)ICU會(huì)診后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。入科時(shí)患者主訴胸悶、呼吸費(fèi)勁，伴咳嗽咳痰，可見鮮紅色血痰，呼吸38次/分，SPO2為70%，即予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（S/T模式，V464ml，F(xiàn)iO2:70%，PIP/PEEP:18/6cmH2O），速尿針40mg靜注，SPO2上升至91%。入院后查體：腋溫37.4℃，血壓157/93mmHg，心率97次分，神志清，精神軟，口唇潰瘍，雙眼球結(jié)膜水腫，顏面部可見皮疹，滿月臉，向心性肥胖，雙肺聞及較多濕啰音，心律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅳ級(jí)SM雜音，各關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛，雙下肢中度浮腫。四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，巴氏征陰性。病史介紹第2頁疾病診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性肺炎、心功能不全、兩肺感染、高血壓。診斷計(jì)劃：1、ICU單元治療，特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助通氣；2、完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)，血生化，血?dú)夥治龅龋?、患者肺部感染較重，同步覆蓋G-,G+菌，予聯(lián)合抗感染治療；4、予控制血壓、補(bǔ)鈣、甲強(qiáng)龍沖擊、異舒吉擴(kuò)血管、利尿?qū)ΠY等治療；5、CRRT治療，注意凝血功能、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、血常?guī)等監(jiān)測，并及時(shí)調(diào)整；6、病情危重，視病情變化及時(shí)調(diào)整醫(yī)囑，注意呼吸及神志等情況。第3頁2012-9-24查房：患者9-23日晨出現(xiàn)胸悶、咳血痰，SPO2下降至70-75%，需考慮心衰、肺動(dòng)脈栓塞等也許，現(xiàn)予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（S/T模式，V464ml，F(xiàn)iO2:70%，PIP/PEEP:18/6cmH2O），SPO2維持在91-96%，無法脫機(jī)，以書寫溝通。注意監(jiān)測生命體征，予復(fù)查BNP、動(dòng)脈血?dú)?、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、CRP、CT等理解病情。2012-9-26右外耳道下壁見小裂口滲血，鼓膜（-）。五官科會(huì)診意見：右外耳道出血。治療意見：右外耳道碘紗條填塞1條，3日后取紗條。2012-9-28患者及家屬同意行CRRT治療，予行左股靜脈血透管置管術(shù)，過程順利?；颊吣壳翱紤]急性腎功能衰竭、急性肺水腫行床邊血液凈化治療，以CVVH模式進(jìn)行，注意凝血功能、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)狻⒀Ｒ?guī)等監(jiān)測，并及時(shí)調(diào)整。2012-10-3查房：患者8L/min雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧下SPO291%，二十四小時(shí)入量3017ml，總出量5240ml，無尿量，超濾量5240ml。目前APTT較前有顯著縮短,提醒凝血功能有好轉(zhuǎn),予繼續(xù)監(jiān)測治療。血透治療進(jìn)行中，血電解質(zhì)及血?dú)夥治龌菊７秶?，注意生命體征變化。第4頁2012-10-12查房：患者意識(shí)清，有咳嗽、咳痰，無創(chuàng)通氣。二十四小時(shí)入量3474ml，總出量700ml，總尿量50ml,共解大便650g。今給予再次行血透治療，注意復(fù)查凝血功能、電解質(zhì)。另患者查胸片提醒頸胸部可見大量皮下氣腫，今請(qǐng)胸外科醫(yī)師，給予胸前區(qū)切一小口，擠壓周圍氣腫排氣。2012-10-12急救統(tǒng)計(jì)患者8：30時(shí)出現(xiàn)血糖低，2.7mmol/L,給予推注50%GS60ml后，復(fù)測血糖14.3mmol/L。9：50患者出現(xiàn)呼之不應(yīng)，急查血?dú)夥治觯簆H7.18，PaCO235mmHg，PaO293mmHg，HCO3-13.1mmol/L，SaO295%，血鉀5.7mmol/L，血鈉109mmol/L，血糖13.9mmol/L，Lac1.4mmol/L。給予碳酸氫鈉針125mlivgttst，急查電解質(zhì)示血鈉119mmol/L，血氯77mmol/L，考慮存在稀釋性低鈉血癥，需血液透析治療。另患者呼吸急促，給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，給予行深靜脈穿刺。10：30患者神志轉(zhuǎn)清，較為煩躁，給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)定等治療。13：20患者再次出現(xiàn)呼之不應(yīng)，雙眼上視，當(dāng)初測血壓87/56mmHg，測血糖7.6mmol/L，給予補(bǔ)充10%GS500mlivgttst，血壓無顯著回升，給予NS50ml+去甲腎上腺素針8mg以4ml/h微泵執(zhí)行，患者血壓回復(fù)至140/86mmHg。第5頁2012-10-13查房：患者呈鎮(zhèn)定狀態(tài)，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣（CPAP模式，Rate12次/分，Vt600ml，F(xiàn)iO255%，PIP/PEEP15/5cmH2O）。SpO296-100%，血糖5.6-18.8mmol/L。二十四小時(shí)入量2837ml，總出量2340ml，總尿量50ml,共超濾2060ml。治療上繼續(xù)給予血液透析，監(jiān)測凝血功能、血液PH值；另患者胸口一排氣切口，注意擠壓排氣，換藥，預(yù)防感染；患者血色素低，今給予輸濃縮紅細(xì)胞改善貧血。2012-10-17急救統(tǒng)計(jì)患者于05：20在血透過程中出現(xiàn)心率下降至65次/分，當(dāng)初血壓98/55mmHg，機(jī)械通氣下SpO291%，05：22下降至45次/分，患者意識(shí)呈昏迷狀，兩側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反射消失，予心肺復(fù)蘇治療，05：23心電監(jiān)護(hù)示心電圖呈始終線，血壓、SpO2測不出，予腎上腺素1mg靜推3分鐘一次，累計(jì)16mg，復(fù)蘇期間出現(xiàn)室顫心律，予200J雙相波除顫3次，未恢復(fù)自主心律，于06：08心電圖呈始終線，宣布死亡。第6頁1、心電圖及X線檢查

2、細(xì)菌監(jiān)測

3、血常規(guī)

4、生化

5、凝血功能

6、血?dú)夥治?/p>

輔助檢查第7頁2023-9-23床邊心電圖報(bào)告：竇性心律；ST-T變化，請(qǐng)結(jié)合臨床。2023-9-24胸部正位片報(bào)告：1.兩肺彌漫性炎癥，請(qǐng)結(jié)合CT及老片；2.心影增大3.雙側(cè)胸腔積液。2023-9-28胸部正位片報(bào)告：1.兩肺彌漫性炎癥，請(qǐng)結(jié)合老片；2.心影增大；3.雙側(cè)胸腔積液4.頸胸部軟組織內(nèi)積氣。2023-10-5胸部正位片報(bào)告：1.兩肺彌漫性炎癥，系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺炎也許，請(qǐng)結(jié)合老片；2.心影增大；3.頸部軟組織內(nèi)少許積氣。2023-10-9胸部正位片報(bào)告：1.兩肺彌漫性炎癥，系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺炎也許，請(qǐng)結(jié)合老片；2.心影增大；3.頸胸部大量皮下積氣。2023-10-10胸部正位片報(bào)告：1.兩肺彌漫性炎癥，系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺炎也許，請(qǐng)結(jié)合老片；2.心影增大；3.頸胸部大量皮下積氣。2023-10-13胸部正位片報(bào)告：1.兩肺彌漫性炎癥，系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺炎也許，請(qǐng)結(jié)合老片；2.心影增大；3.頸胸部大量皮下積氣。第8頁2023-9-24曲霉菌半乳甘露糖(GM試驗(yàn))：半乳甘露糖抗原(GM)：0.268，真菌感染無根據(jù)；2023-9-24痰培養(yǎng)(住院)：肺炎克雷伯菌肺炎亞種：復(fù)方新諾明耐藥R，美洛培南敏感S，頭孢噻肟敏感S，亞胺培南敏感S；2023-9-24血培養(yǎng)(需氧1瓶)：肺炎克雷伯菌肺炎亞種：復(fù)方新諾明耐藥R，頭孢噻肟耐藥R，亞胺培南敏感S，哌拉西林/他唑巴坦耐藥R；2023-9-24血培養(yǎng)(厭氧1瓶)：肺炎克雷伯菌肺炎亞種：阿莫西林/克拉維酸耐藥R，環(huán)丙沙星耐藥R，美洛培南敏感S，頭孢噻肟耐藥R，亞胺培南敏感S；2023-9-25痰細(xì)菌及真菌涂片：革蘭氏染色：檢出孢子，檢出菌絲；2023-10-11細(xì)菌及真菌涂片：革蘭氏染色：檢出G-桿菌及菌絲，血培養(yǎng)2張陰性；2023-10-19痰培養(yǎng)(住院)：皮氏羅爾斯頓菌：阿米卡星耐藥R，氨芐西林/舒巴坦耐藥R，多粘菌素耐藥R，復(fù)方新諾明耐藥R，環(huán)丙沙星敏感S，美洛培南耐藥R，慶大霉素耐藥R，替卡西林耐藥R，替卡西林/克拉維酸耐藥R，頭孢他啶耐藥R，頭孢吡肟中介I，妥布霉素耐藥R，亞胺培南中介I，哌拉西林耐藥R，哌拉西林/他唑巴坦耐藥R。第9頁日期WBCRBCPLTHb×1012/L×109/L×109/Lg/L9月23日14.8↑

39↓70↓9月24日11.8↑

40↓73↓9月25日

9月26日10.1↑

40↓81↓9月27日11.5↑

30↓85↓9月28日3.3↓3.04↓22↓88↓9月29日3.1↓

37↓72↓9月29日（急）3.2↓2.04↓30↓60↓9月30日3.4↓2.63↓29↓79↓10月2日2.0↓2.28↓30↓69↓10月5日2.1↓

64↓84↓10月6日2.7↓3.15↓

94↓10月8日24.2↑

182108↓10月9日（急）28.2↑

23795↓10月10日32↑

276103↓10月12日20.9↑

18087↓10月13日41.7↑2.78↓344↑83↓10月15日22↑

120109↓第10頁日期K+Na+ClCa2+CrBUNCRP白蛋白mmol/lmmol/lmmol/lmmol/lμmol/lmmol/lmg/Lg/L9月23日3.5151↑108

401↑

9月24日4.09150

2↓456↑26.3↑53.2↑28.6↓9月25日4.33146

2.03↓510↑28.6↑79.5↑27.7↓9月26日4.05141

1.96↓517↑30.5↑46.4↑30.6↓9月27日3.69137

1.78↓534↑33.9↑

33.3↓9月28日3.61135

1.67↓560↑39.6↑18.5↑31.6↓9月28日（急）3.4134↓90↓1.79↓

9月29日4.4138972.09↓276↑18.6↑14.6↑

9月30日4.91401002.34

10月2日6.09↑128↓91↓2.16287↑21.9↑

3510月2日（急）5.4130↓91↓2.15

10月2日（急）3.8126↓87↓2.51

10月3日（急）3.513694↓2.16

10月3日（急）3.4↓135972.13

10月3日（急）3.7136972.13

10月5日5.69↑128↓93↓

254↑

6.632↓10月5日（急）4.2133↓91↓1.99↓

第11頁日期K+Na+ClCa2+CrBUNCRP白蛋白mmol/lmmol/lmmol/lmmol/lμmol/lmmol/lmg/Lg/L10月6日（急）4.3133↓93↓

10月7日（急）4.413794↓2.31

10月7日（急）4.3139972.34

10月8日6.1↑

213↑

32.7↓10月8日（急）2.6↓127↓85↓2.26

10月9日（急）3.813994↓2.12

10月9日（急）3.913693↓2.11

10月10日4.5814095↓

86

10.1↑33.3↓10月12日6.22119↓

1.8↓244↑

12.6↑

10月12日（急）5.3119↓70↓1.77↓

10月12日（急）3.4↓131↓87↓1.93↓

10月13日（急）5139961.99↓

10月14日（急）5.4136962.46

10月15日5.56↑13794↓

165↑

21↑25.7↓10月15日（急）5.8↑134↓87↓2.14

10月17日（急）9.9↑140

1.95↓

第12頁日期凝血酶原時(shí)間纖維蛋白原凝血酶時(shí)間活化部分凝血酶原時(shí)間D-二聚體Sg/LSSμg/L9月27日157↑2.6328.2↑48.5↑

9月28日154↑

109.7↑847↑9月29日10.81.9426.3↑25.2↓1186↑9月29日11.31.73↓27.7↑27

9月30日（急）12.5

28.5

10月2日（急）11.11.76*65.7↑

10月3日（急）11.31.76*46.7↑

10月3日（急）11.62

32.7

10月3日（急）11.71.86

30.4

10月5日122.2329.3↑32.92439↑10月5日（急）12.62.31

51.7↑

10月5日（急）12.8

44.8↑42.3

10月6日（急）11.2

87.2↑

10月6日（急）

60.3↑

10月6日（急）

88.2↑

10月7日（急）12.23.22

48.6↑

10月7日（急）12.13.3

50.2↑

第13頁日期凝血酶原時(shí)間纖維蛋白原凝血酶時(shí)間活化部分凝血酶原時(shí)間D-二聚體Sg/LSSμg/L10月7日（急）11.44.02

85.4↑

10月8日（急）12.33.35

62.0↑

10月9日（急）123.5625.332.9

10月9日（急）12.2

47.3↑

10月10日（急）12.43.74

45.8↑

10月10日（急）

37.6

10月10日（急）

4.27

40.3

10月10日（急）

3.74

162.5↑

10月12日（急）12.3

63.7↑

10月12日（急）12.1

25.633.1

10月13日（急）12.4

46.7↑

10月13日（急）14.33.9140.7↑46.1↑

10月13日（急）13.8

59↑

10月13日（急）14.8

77.2↑

10月14日（急）12.65.82↑

73.4↑

10月15日（急）13.6

36.9

10月17日14.74.71

51.1↑1115↑第14頁日期PHPaCO2PaO2HCO3-BESaO2LAC

（mmHg）（mmHg）（mmol/l）（mmol/l）%（mmol/l）9月23日7.441.254524

81

9月24日7.43375724.60.2910.99月28日7.342713514-1199

9月29日7.440.53621

66

10月2日7.3534.538.2519-672

10月3日7.383964.523-291

10月6日7.25402717.5

390.610月7日7.38542231.9

361.510月9日7.43436428.5

931.410月12日7.18359313.1

951.410月13日7.33488825.3

961.610月14日7.34612932.9

501.110月15日7.34449023.7-2961.410月16日7.19438716.4

941.1第15頁1、氣體交換受損

2、感染

3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

4、出血

5、電解質(zhì)紊亂

6、焦慮/恐懼

7、清理呼吸道無效

8、組織灌注量變化

9、皮膚完整性受損

10、意識(shí)障礙：昏迷

護(hù)理問題第16頁氣體交換受損：與急性左心衰、肺部感染有關(guān)；

護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難得到改善，能脫機(jī)吸氧維持；護(hù)理措施：1、幫助患者取舒適體位，如半坐臥位；2、觀測病情，如意識(shí)、生命體征變化，注意呼吸節(jié)律、頻率、深度變化；3、指導(dǎo)患者正確呼吸辦法，與無創(chuàng)呼吸機(jī)配合良好；4、必要時(shí)予行氣管插管，機(jī)械通氣；護(hù)理評(píng)價(jià)：患者病情未見好轉(zhuǎn)并且加重，2023-10-12予行氣管插管，機(jī)械通氣。第17頁感染：與本身疾病致免疫力下降、狼瘡性肺炎有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：感染得到有效控制，體溫、血常規(guī)維持在正常范圍；護(hù)理措施：1、根據(jù)痰培養(yǎng)成果，選擇敏感性抗生素，遵醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素，聯(lián)適用藥，注意觀測藥品療效及副作用；2、密切觀測患者生命體征和病情變化，做好高熱護(hù)理，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)應(yīng)注意保暖； 3、長期使用激素，應(yīng)避免真菌感染，定期復(fù)查血象，體溫＞38.5℃時(shí)留取血培養(yǎng)標(biāo)本送檢；4、勤洗手，嚴(yán)格無菌操作，盡可能減少無須要侵入性操作；5、將患者安頓在單間房16床，減少交叉感染機(jī)會(huì)，盡可能減少人員進(jìn)出；護(hù)理評(píng)價(jià)：2023-10-16體溫仍高于正常范圍，末次留取痰培養(yǎng)檢出皮氏羅爾斯頓菌。第18頁營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與貧血、低蛋白血癥，患者回絕鼻飼有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：貧血及低蛋白血癥得到改善；護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少許多餐，宜高熱量、高蛋白、易消化飲食；2、加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用白蛋白、生長激素等，觀測藥品療效及副作用；3、遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞，嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，注意觀測有沒有輸血反應(yīng)；4、注意監(jiān)測血常規(guī)及各生化指標(biāo)，監(jiān)測血糖，如有異常，及時(shí)處理；護(hù)理評(píng)價(jià)：2023-10-15血常規(guī)報(bào)告：Hb109g/L↓,生化報(bào)告：白蛋白25.7g/L↓，腸內(nèi)營養(yǎng)無法開展。第19頁出血：與血小板減少、凝血功能障礙、全身感染有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：外耳道出血停頓，血小板計(jì)數(shù)在正常范圍；護(hù)理措施：1、臥床休息，減少活動(dòng)，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，剪短指甲，預(yù)防抓傷皮膚；2、密切觀測患者生命體征及意識(shí)變化，根據(jù)病情予流質(zhì)、半流質(zhì)少渣飲食；3、減少無須要侵入性操作，避免反復(fù)穿刺；4、避免使用也許引發(fā)血小板減少或抑制其功能藥品；5、監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，觀測皮膚粘膜有沒有損傷出血，出血時(shí)注意出血部位和出血量大小；6、遵醫(yī)囑予促血小板生成藥皮下注射，及輸注血小板，嚴(yán)格查對(duì)，注意觀測有沒有輸血反應(yīng)；護(hù)理評(píng)價(jià)：2023-9-28外耳道出血停頓，2023-10-15血常規(guī)報(bào)告：PLT120×109/L。第20頁電解質(zhì)紊亂：與激素沖擊、腎功能衰竭有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：電解質(zhì)維持在正常范圍；護(hù)理措施：1、密切觀測病情，如患者生命體征及意識(shí)變化；2、限制液體攝入，統(tǒng)計(jì)二十四小時(shí)出入量；3、遵醫(yī)囑用藥，觀測藥品療效及副作用，必要時(shí)行CRRT治療；4、監(jiān)測電解質(zhì)變化，并予及時(shí)處理；5、注意心電監(jiān)護(hù)心電圖變化，出現(xiàn)心律失常，給予及時(shí)處理；護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在院期間數(shù)次行CRRT治療，2012-10-15電解質(zhì)報(bào)告：K+5.8mmol/l↑，Na+134mmol/l↓，Cl-87mmol/l↓，Ca2+2.14mmol/l，2012-10-17電解質(zhì)報(bào)告：K+9.9mmol/l↑，Na+140mmol/l，Ca2+1.95mmol/l↓。第21頁第22頁焦慮/恐懼：與擔(dān)心本身預(yù)后有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：焦慮/恐懼程度減輕；護(hù)理措施：1、提供安靜、舒適病房環(huán)境，將患者安頓在單間病房，家屬按需陪護(hù)，每天探視時(shí)讓患者女兒陪同在旁，給予很大支持；2、加強(qiáng)心理護(hù)理，注意撫慰患者，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理及治療操作進(jìn)行必要解釋，以緩和患者擔(dān)心不安情緒；3、與患者做好溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，幫助患者結(jié)識(shí)其焦慮，方便采取有效應(yīng)對(duì)措施；4、理解患者需要，幫助患者處理問題，如幫助翻身、拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰等，提供必要護(hù)理措施；護(hù)理評(píng)價(jià)：2023-10-3患者焦慮/恐懼程度較前減輕。第23頁清理呼吸道無效：與氣管插管、機(jī)械通氣有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，呼吸道分泌物得到有效清除；護(hù)理措施：1、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物,妥善固定呼吸機(jī)管道，避免受壓扭曲；2、吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道粘膜，嚴(yán)格無菌操作；3、觀測痰性質(zhì)、量、顏色和粘稠度，及時(shí)留取痰培養(yǎng)標(biāo)本并送檢；4、痰液粘稠予濕化，或遵醫(yī)囑使用化痰藥品，并注意觀測用藥效果及副作用；護(hù)理評(píng)價(jià)：2023-10-16患者呼吸道通暢，呼吸道分泌物得到有效清除第24頁組織灌注量變化：與心、肺、腎及周圍血管阻力減少，有效血容量減少，組織間隙液體增多以致全身水腫有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，維持各器官系統(tǒng)功能；護(hù)理措施：1、密切觀測病情變化，如生命體征及意識(shí)變化，必要時(shí)予CVP監(jiān)測及PiCCO監(jiān)測；2、遵醫(yī)囑使用血管活性藥品，注意觀測藥品療效及副作用；3、嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)出入量，控制輸液速度，避免液體輸入過快、過多，根據(jù)PiCCO監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行CRRT治療；

4、注意保暖，保持四肢指端溫暖；護(hù)理評(píng)價(jià)：2023-10-16患者血壓在大劑量血管活性藥品調(diào)整下能持在正常范圍。第25頁第26頁皮膚完整性受損：與系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮膚損害有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：保持創(chuàng)面清潔干燥，皮膚破損面積減小或愈合；護(hù)理措施：1、避免皮膚接觸刺激性物品，避免陽光直射；2、定期幫助患者更換體位，給患者翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，減少摩擦，避免拽拉，避免擦傷皮膚；3、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，皮膚破損處保持創(chuàng)面清潔干燥，持床單位整潔；4、使用氣墊床、翻身墊、足圈等；護(hù)理評(píng)價(jià)：2023-10-16患者皮膚破損處面積減小。第27頁意識(shí)障礙：昏迷，與系統(tǒng)性紅斑狼瘡神經(jīng)損害，繼發(fā)狼瘡性腦病有關(guān)；

護(hù)理目標(biāo)：患者意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)；護(hù)理措施：1、密切觀測病情，注意意識(shí)、瞳孔、生命體征變化；2、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，定期翻身、拍背；3、遵醫(yī)囑用藥，注意觀測藥品療效及副作用；4、加強(qiáng)營養(yǎng)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位整潔干燥；護(hù)理評(píng)價(jià)：2023-10-1706:08心電圖呈始終線，宣布死亡。第28頁1、YLW護(hù)士長提問：SLE常見臨床體現(xiàn)及重型SLE臨床體現(xiàn)。FSZ回答：SLE常見臨床體現(xiàn)復(fù)雜多樣。部分患者可由輕型突然變?yōu)橹匕Y狼瘡，更多則由輕型逐漸出現(xiàn)多系統(tǒng)損害；也有某些患者發(fā)病時(shí)就累及多種系統(tǒng)，甚至體現(xiàn)為狼瘡危象。重型SLE包括：①心臟：冠狀動(dòng)脈血管受累

，惡性高血壓；②肺臟：肺動(dòng)脈高壓，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎縮，肺間質(zhì)纖維化；③消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎；④血液系統(tǒng)：溶血性貧血，粒細(xì)胞減少(WBC<1,000/mm3)，血小板減少(<50,000/mm3)，血栓性血小板減少性紫癜，動(dòng)靜脈血栓形成；⑤腎臟：腎小球腎炎連續(xù)不緩和，急進(jìn)性腎小球腎炎，腎病綜合征；⑥神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐，急性意識(shí)障礙，昏迷；⑦其他：包括皮膚血管炎，彌漫性嚴(yán)重皮損、潰瘍、大皰，肌炎，非感染性高熱有衰竭體現(xiàn)等。狼瘡危象是指急性危及生命重癥SLE。包括急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重血管炎等。有關(guān)知識(shí)提問第29頁2、YLW護(hù)士長提問：狼瘡危象治療措施有哪些？ZJG回答：狼瘡危象治療目標(biāo)在于挽救生命、保護(hù)受累臟器、避免后遺癥。一般需要大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療，針對(duì)受累臟器對(duì)癥治療和支持治療，以幫助患者度過危象。后繼治療可按照重型SLE標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)誘導(dǎo)緩和和維持鞏固治療。 ⑴急進(jìn)性腎小球腎炎：體現(xiàn)為急性進(jìn)行性少尿，浮腫，蛋白尿/血尿，低蛋白血癥，貧血，腎功能進(jìn)行性下降，血壓增高，高血鉀，代謝性酸中毒等。治療包括糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥，防治感染，糾正高血壓，心衰等合并癥，保護(hù)主要臟器，必要時(shí)需要透析支持治療。⑵重癥血小板減少性紫癜：血小板<2萬/mm3，有自發(fā)出血傾向，常規(guī)激素治療無效（1mg/kg/d），應(yīng)加大激素用量用至2mg/kg/d以上。還可靜脈滴注長春新堿（VcR）1mg,qwk×3-6次。靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白（IVIG）對(duì)重癥血小板減少性紫癜有效，標(biāo)準(zhǔn)IVIG療法是：每日劑量0.4g/kg體重，靜脈滴注，連續(xù)5天為1個(gè)療程。IVIG一方面向SLE本身具有免疫治療作用，另一方面具有非特異性抗感染作用，能夠?qū)Υ髣┝縈P和環(huán)磷酰胺聯(lián)合沖擊治療所致免疫力挫傷起到一定保護(hù)作用，能夠顯著提升多種狼瘡危象治療成功率。無骨髓增生低下重癥血小板減少性紫癜還可試用其他免疫抑制劑，如環(huán)孢素等。第30頁⑶彌漫性出血性肺泡炎和急性重癥肺間質(zhì)病變：部分彌漫性出血性肺泡炎患者起病可無咯血，支氣管鏡有助于明確診斷。本病極易合并感染，常同步有大量蛋白尿，預(yù)后很差。治療訖無良策。對(duì)SLE肺臟累及應(yīng)提升警覺，結(jié)合SLE病情系統(tǒng)評(píng)定、影像學(xué)、血?dú)夥治?、纖支鏡等伎倆，以早期發(fā)覺、及時(shí)診斷。治療方面包括氧療、機(jī)械通氣，控制感染和支持治療?？稍囉么髣┝縈P沖擊治療，IVIG，血漿置換等。⑷嚴(yán)重腸系膜血管炎：常須2mg/kg/d以上每日激素劑量方能控制病情。應(yīng)注意水電解質(zhì)酸堿平衡，加強(qiáng)腸外營養(yǎng)支持，防治合并感染，避免無須要手術(shù)、探查。一旦并發(fā)腸壞死、穿孔、中毒性腸麻痹，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。⑸特殊治療：血漿置換等治療SLE。第31頁3、YLW護(hù)士長提問：何為毛細(xì)血管滲漏綜合征？XWJ回答：毛細(xì)血管滲漏綜合征是一種突發(fā)、可逆性毛細(xì)血管高滲入性，血漿迅速從血管滲入到組織間隙。引發(fā)迅速出現(xiàn)進(jìn)行性全身性水腫、低蛋白血癥、血壓及中心靜脈壓均減少、體重增加、血液濃縮，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生多器官功能衰竭。出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征時(shí)給臨床治療帶來困難，同步也是影響急救成功原因之一。毛細(xì)血管滲漏綜合征治療有一定特殊性，如在確保循環(huán)條件下應(yīng)限制入水量，過多補(bǔ)液可引發(fā)組織間隙水腫，細(xì)胞水腫、肺水腫加重，心包、胸腹腔滲出增多，加重器官功能損害；尤其是在恢復(fù)期應(yīng)警覺大量液體回滲引發(fā)肺水腫，合適利尿以減輕肺水腫程度。其次，在提升血漿膠體滲入壓時(shí)，因人血清白蛋白分子量為66270D，可滲漏到組織間隙，組織間隙膠體滲入壓增高，使更多水分積聚在組織間隙內(nèi)，故要少用白蛋白;應(yīng)以人工膠體補(bǔ)充血容量，如羥乙基淀粉（賀斯和萬紋，前者分子量為200kD；后者為130kD），起到堵漏作用。第32頁4、YLW護(hù)士長提問：CRRT在危重患者中應(yīng)用。HZZ回答：CRRT是一種血液凈化技術(shù)。不但可清除細(xì)胞因子效應(yīng)且可調(diào)整機(jī)體免疫功能，迅速清除和吸附SIRS患者血中毒素和炎癥介質(zhì)，糾正酸中毒，改善內(nèi)環(huán)境。多項(xiàng)研究表白。全身炎癥反應(yīng)綜合征早期行治療可清除炎性介質(zhì)，調(diào)控炎癥反應(yīng)，減輕炎癥介質(zhì)引發(fā)肺毛細(xì)血管和肺泡上皮損傷，減輕肺水腫，改善組織氧供；另外，CRRT獨(dú)特遲緩水分清除方式，既可迅速清除體內(nèi)多出水分，又能補(bǔ)足有效循環(huán)血容量，使機(jī)體更易達(dá)成液體平衡。減少組織和器官水腫，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少低血壓發(fā)生率，還可使循環(huán)中炎癥介質(zhì)水平顯著下降，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞通透性和內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度影響逐漸減少，從而保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減輕毛細(xì)血管滲漏。阻斷發(fā)展成為MODS，提升危重患者存活率。最新研究提醒，CRRT對(duì)改善氧合、血液動(dòng)力學(xué)更顯著。推測機(jī)制：（1)排除大量血管外水分，糾正肺間質(zhì)和肺泡水腫，減少肺循環(huán)中靜水壓或肺毛細(xì)血管楔壓，從而改善氣體交換及組織供氧；（2)清除大量炎癥介質(zhì)和協(xié)調(diào)炎癥反應(yīng)，從而改善呼吸功能，使氣道壓力和呼吸功減少，肺順應(yīng)性增加，也清除了心肌抑制因子、影響血管舒縮功能、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)，從而改善心臟及血管等循環(huán)器官功能。血管外肺水即肺血管外液體，包括細(xì)胞內(nèi)液間質(zhì)液和肺泡液。第33頁后二者是造成臨床上血管外肺水增多主要成份，肺血管內(nèi)靜水壓、肺間質(zhì)靜水壓、肺毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲入壓、肺間質(zhì)膠體滲入壓、肺淋巴引流和肺血管通透性等在正常生理狀態(tài)下維持血管外肺水動(dòng)態(tài)平衡。過高血管外肺水對(duì)肺容量、呼吸力學(xué)和氣體交換都會(huì)產(chǎn)生不利影響，肺血管通透性指數(shù)能夠反應(yīng)肺損傷程度，并且能評(píng)價(jià)危重病患者預(yù)后情況。用PICCO儀進(jìn)行監(jiān)測提供有效數(shù)據(jù)，早期應(yīng)用CRRT清除炎癥介質(zhì)，迅速減輕全身炎癥反應(yīng)所致生理干擾、毛細(xì)血管滲漏及氧供需失衡等，有助于生命體征穩(wěn)定，排出炎癥介質(zhì)對(duì)生命體征干擾，使液體復(fù)蘇能盡快達(dá)標(biāo)，減少液體需要量；在生命體征穩(wěn)定后能夠及時(shí)清除體內(nèi)多出水分，減輕全身組織水腫。CRRT能夠重建內(nèi)環(huán)境和免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)機(jī)制，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，恢復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞正常功能，從主線上遏制病理生理紊亂。CRRT可有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持有效，清除體內(nèi)多出水分，改善微循環(huán)及臟器灌注，保護(hù)腎臟功能，使患者尿量顯著增加，同步保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、減少毛細(xì)血管通透性，減少病死率及住院時(shí)間，改善患者預(yù)后。第34頁5、YLW護(hù)士長提問：大劑量激素沖擊應(yīng)用，護(hù)士應(yīng)警覺哪些副作用？LYW回答：SLE患者使用激素療程較漫長，激素副作用除感染外，還包括高血壓、高血糖、高血脂、低鉀血癥、骨質(zhì)疏松、無菌性骨壞