腦梗死護(hù)理查房培訓(xùn)課件

腦梗塞護(hù)理查房

2023-10

第1頁主要內(nèi)容疾病有關(guān)知識(shí)1病史介紹2護(hù)理診斷3護(hù)理措施4

健康教育5第2頁腦梗死概述

腦梗死（cerebralinfarction，CI）又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。本病系由多種原因所致局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，造成腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)神經(jīng)功能缺失體現(xiàn)。

第3頁腦梗死分類及病因(一)非栓塞性腦梗死病因有：

1．動(dòng)脈硬化癥在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上形成血栓。

2．動(dòng)脈炎腦動(dòng)脈炎癥性變化多可使血管壁發(fā)生變化，管腔狹窄而形成血栓。

3．高血壓可引發(fā)動(dòng)脈壁透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。

4．血液病紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。

5．機(jī)械壓迫腦血管外面受附近腫瘤等原因壓迫，能夠出現(xiàn)血管閉塞變化。

第4頁(二)栓塞性腦梗死病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。主要為心源性與非心源性兩類：

1．心源性一般發(fā)生在心臟病基礎(chǔ)上。病變內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風(fēng)心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時(shí)更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。

2．非心源性氣栓塞、長(zhǎng)骨骨折時(shí)脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞原因。有查不到栓子起源稱為起源不明腦梗塞。腦梗死分類及病因第5頁臨床體現(xiàn)腦梗死發(fā)病年紀(jì)不一，起病急驟是本病主要特性，數(shù)秒鐘癥狀發(fā)展到高峰，多數(shù)完全性卒中。常見臨床體現(xiàn)：不足抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。第6頁早期康復(fù)開始時(shí)間

一般以為，康復(fù)治療開始時(shí)間應(yīng)為病人生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)病學(xué)癥狀不再發(fā)展后48h。而積極訓(xùn)練則應(yīng)在患者清醒、生命體征平穩(wěn)且精神癥狀不再進(jìn)展后48h開始。第7頁急性期良肢位擺放良肢位是從治療角度出發(fā)而設(shè)計(jì)一種臨時(shí)性體位具有抑制異常姿態(tài)，使軀干和肢體保持在功能狀態(tài)作用患側(cè)臥位時(shí)患肩向前墊軟枕肘伸直，手指張開掌面朝上。健側(cè)下肢在前患肢在后屈膝，小腿及腳掌成垂直墊軟枕。是急性期主要臥位。

第8頁良肢位擺放仰臥位時(shí)患側(cè)肩部及髖部下墊軟枕，患肢伸展放于枕上，手指張開，患膝屈曲墊枕，使癱瘓肢體保持功能位第9頁良肢位擺放健側(cè)臥位時(shí)患肩向前，肘伸直，手腕部墊一小枕，患側(cè)髖前伸屈膝，下肢不外旋，腳掌與小腿竭力保持垂直避免關(guān)節(jié)脫位、攣縮。第10頁被動(dòng)活動(dòng)肩屈（肘伸）第11頁被動(dòng)活動(dòng)肩外旋（肘屈）第12頁被動(dòng)活動(dòng)髖膝屈第13頁被動(dòng)活動(dòng)髖屈（膝伸）第14頁被動(dòng)活動(dòng)髖內(nèi)旋第15頁被動(dòng)活動(dòng)髖外旋第16頁恢復(fù)期(Bobath)握手訓(xùn)練第17頁恢復(fù)期坐起訓(xùn)練第18頁后遺癥期步行訓(xùn)練能站立10~15分鐘，可開始進(jìn)行步行訓(xùn)練從原地踏步到遲緩小步行走及時(shí)糾正不良步態(tài)：足內(nèi)翻等

第19頁病情介紹患者余運(yùn)蘭，女性，年紀(jì)62歲，住院號(hào)：169157主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不利2月加重7天患者既往腦梗死病史，治療后遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不利，說話含糊不清，近一周出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利加重，口角歪斜伴流涎，口服藥品治療后癥狀無緩和，為改善上述癥狀入我科就診，予輪椅推入病房。

診斷：1、腦梗死2、原發(fā)性高血壓（3級(jí)很高危組）第20頁查體：T：36.7℃、P：60次/分、R：18次/分、BP：172/87mmHg。

隨機(jī)末梢血糖4.4mmol/L。神清，構(gòu)音欠佳，右側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí)，肌張力削弱，深感覺檢查無法配合。精神尚可，無肢體抽搐，無二便失禁，飲食睡眠尚可。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，給予活血化瘀、腦保護(hù)、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集、康復(fù)功能鍛煉等對(duì)癥治療。現(xiàn)病史第21頁既往史過去史：既往有腦梗死病史，曾入我院治療后遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不利，高血壓病史2年，否認(rèn)冠心病、中風(fēng)。否認(rèn)藥品食物過敏史，無肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史、手術(shù)史?；橐鍪罚阂鸦橐延?，兒女健康家族史：否認(rèn)家族內(nèi)類似病史。否認(rèn)遺傳史。第22頁輔助檢查2023-7-9，我院頭顱CT示：兩基底節(jié)區(qū)梗塞灶顯著。患者回絕抽血化驗(yàn)檢查。第23頁主要護(hù)理診斷1.軀體移動(dòng)障礙：與肢體障礙有關(guān)2.皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、肢體偏癱有關(guān)3.知識(shí)缺乏：與缺乏腦梗死疾病飲食，藥品治療有關(guān)知識(shí)及康復(fù)知識(shí)有關(guān)4.語言功能障礙：與疾病造成構(gòu)音障礙有關(guān)第24頁主要護(hù)理診斷5.便秘：與疾病造成長(zhǎng)期臥床有關(guān)6.有受傷危險(xiǎn)：與疾病造成右側(cè)肢體活動(dòng)不利有關(guān)7.肢體廢用綜合征：與疾病造成右側(cè)肢體感覺障礙，活動(dòng)減少有關(guān)8.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓第25頁1.軀體移動(dòng)障礙：與肢體障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：癱瘓肢體不發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮護(hù)理措施：（1）安頓舒適體位，肢體保持功能位（2）向家屬解說功能鍛煉與疾病恢復(fù)關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行肢體被動(dòng)功能鍛煉（3）按摩肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)（4）床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（5）幫助日常生活能力訓(xùn)練護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮第26頁

2.皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、肢體偏癱有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間無壓瘡發(fā)生，無并發(fā)癥。護(hù)理措施：

(1)保持床單元清潔干燥平整。(2)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定期幫助患者變化體位，避免拖拉、推等動(dòng)作，并定期檢查受壓處皮膚情況。

（3）及時(shí)更換汗?jié)瘛⒛驖?、滲濕衣被，指導(dǎo)家屬每天溫水擦浴。

（4）指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白高維生素富含熱量食物，改善全身營(yíng)養(yǎng)情況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前皮膚完整，無壓瘡。

第27頁3.知識(shí)缺乏:與缺乏腦梗死疾病有關(guān)飲食，藥品治療有關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人能正確服藥，飲食清淡，理解腦梗死疾病有關(guān)及康復(fù)知識(shí)。護(hù)理措施：（1）向病人及家屬解說疾病有關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)病人按時(shí)按量正確服藥，加強(qiáng)宣傳教育。（2）合理飲食，多食含纖維素和維生素食物，日常生活中確保足量飲水。（3）指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)康復(fù)鍛煉辦法，積極積極鍛煉。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者對(duì)疾病有關(guān)知識(shí)有所理解第28頁4.語言功能障礙：與疾病造成構(gòu)音障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能夠與人簡(jiǎn)單溝通。護(hù)理措施：（1）心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者多與人交流（2）由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)，先進(jìn)行發(fā)單音訓(xùn)練，然后再逐漸過渡到練習(xí)字、詞、詞組、語句朗讀。（3）要求病人在朗讀和對(duì)話時(shí)減慢說話速度，使他們有足夠時(shí)間完成每個(gè)音發(fā)音動(dòng)作。護(hù)理評(píng)價(jià)：目前患者能與人簡(jiǎn)單溝通第29頁5.便秘：與疾病造成長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者能夠理解引發(fā)便秘原因，養(yǎng)成定期排便習(xí)慣護(hù)理措施：

（1）調(diào)整飲食構(gòu)造每天飲水1500~2023ml，富含纖維素食物。（2）調(diào)整行為指定期間表，建立良好排便習(xí)慣。（3）確保良好排便環(huán)境屏風(fēng)遮擋，不催促。（4）腹部順時(shí)針環(huán)形按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，每次十圈。護(hù)理評(píng)價(jià)：能建立良好排便習(xí)慣，便秘癥狀減輕或消失第30頁6.有受傷危險(xiǎn)：與疾病造成右側(cè)肢體活動(dòng)不利有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間無跌倒及墜床事件發(fā)生。護(hù)理措施：（1）發(fā)明安全安靜環(huán)境，床頭警示標(biāo)牌，予床欄保護(hù)。（2）患者身邊有人陪同，加強(qiáng)看護(hù)。（3）嚴(yán)格交接班，按時(shí)巡視病房。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前沒有發(fā)生跌倒及墜床。第31頁7.有廢用綜合征危險(xiǎn)：與疾病造成右側(cè)肢體感覺障礙，活動(dòng)減少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生肢體失用性萎縮和關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥。護(hù)理措施：（1）幫助交換身體姿勢(shì)，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。（2）加強(qiáng)患側(cè)刺激，對(duì)患肢實(shí)行被動(dòng)全關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，盡可能不在患肢靜脈輸液。（3）鼓勵(lì)患者利用健側(cè)肢體幫助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)，做力所能及事。第32頁7.有廢用綜合征危險(xiǎn)：與疾病造成右側(cè)肢體感覺障礙，活動(dòng)減少有關(guān)

（4）選用針灸、理療、按摩等輔助治療，以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前未發(fā)生肢體失用性萎縮和關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥。第33頁8.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不出現(xiàn)深靜脈血栓現(xiàn)象護(hù)理措施：（1）臥床期間要定期更換體位，每1~2h/次。（2）患者右側(cè)肢體浮腫，予軟枕抬高，注意觀測(cè)患者雙下肢有沒有色澤變化、淺靜脈怒張等，如有及時(shí)通知醫(yī)生。（3）指導(dǎo)家屬臥床期間定期對(duì)患者進(jìn)行下肢積極活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，如膝、踝及趾關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，舉腿活動(dòng)，監(jiān)督并檢查病人活動(dòng)情況。（4）避免在同一部位，同一靜脈反復(fù)穿刺，尤其是下肢。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前無深靜脈血栓發(fā)生。第34頁健康教育1、飲食清淡，多吃含水分、纖維素溫和流質(zhì)食物，忌辛辣、質(zhì)硬等刺激性強(qiáng)食物。2、養(yǎng)成每日排便習(xí)慣，指導(dǎo)家屬予腹部環(huán)形按摩，大便干燥時(shí)，可使用開塞露納肛。3、指導(dǎo)患者家屬功能鍛煉辦法及注意事項(xiàng)，并持之以恒。4、通知按時(shí)服藥，及時(shí)治療，避免危險(xiǎn)原因。5、通知預(yù)防腦血管意外發(fā)生不可干預(yù)及可干預(yù)原因，利于有效預(yù)防。第35頁