血透室護(hù)理查房?jī)?nèi)瘺血栓

CKD5期護(hù)理查房血液透析患者護(hù)理查房一、基本信息二、病史介紹三、護(hù)理診斷及措施四、補(bǔ)充問題五、相關(guān)知識(shí)一、基本信息姓名:性別：女年齡：74歲文化:文盲工作：務(wù)農(nóng)住址：診斷：1.慢性腎衰竭G5期3、心力衰竭慢性腎炎綜合征4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

慢性貧血穩(wěn)定性心絞痛慢性骨病5、高血壓3級(jí)極高危2.肺部感染6、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

二、病史介紹

既往史

心絞痛，高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)180/90mmHg左右，冠心病史3年，甲狀腺腫大病史50年

2015年出現(xiàn)乏力、納差未就診

2017年乏力、納差癥狀加重伴有雙下肢水腫，診斷為“慢性腎衰竭G5期”

2019-5-10在市人民醫(yī)院行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)

病史介紹現(xiàn)病史1、2020-01-20因咳嗽咳痰，痰中有少量鮮紅色血，門診擬診為“慢性腎臟病5期、咯血原因待查”收入腎內(nèi)科治療，查肌酐1001umol/L并開始血液透析治療2、內(nèi)瘺情況：現(xiàn)患者左側(cè)前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫良好，無感染，但血流量不佳3、睡眠尿量情況：患者自發(fā)病來精神、食欲、睡眠尚可，大便正常，每日尿量500ml左右。5、體重情況：患者干體重44公斤，近一個(gè)月內(nèi)體重增加在2~3公斤。患者內(nèi)瘺考慮有血栓形成，血流量不佳體格檢查情況：T36.6℃,P73次/分,R20次/分,Bp144∕57mmHg。神志清楚,慢性病面容，貧血貌，自主體位,查體合作。兩下肺可聞及少量濕性啰音。心率73次/分,心律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦,肝脾肋緣下未觸及腫大,無壓痛及反跳痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常

。雙下肢輕至中度非凹陷性水腫，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，生理反射存在,病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查日期血色素115-150(g/L)末端B型腦鈉肽前體（300-900ng/l)2019-09-10742019-11-05812020-03-03662019-11-6288002020-3-435000治療1.遵醫(yī)囑按腎內(nèi)科二級(jí)護(hù)理2.低鹽低脂優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食3.藥物治療:藥物名稱藥物劑量用法替普瑞酮膠囊50mgtid奧美拉唑腸溶膠囊40mgqd骨化三醇膠丸0.25ugqn單硝酸異山梨酯分散片20mgqd甲鈷胺片500UGtid重組人促紅素4000u/支每周2次（管路給藥）規(guī)律使用左卡尼丁1g/支每周1次（管路給藥）規(guī)律使用治療4.透析:HD每周2次三、護(hù)理診斷及措施（一）、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、胃部不適等因素有關(guān)護(hù)理目標(biāo):能保持足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善護(hù)理措施1、指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)低蛋白和高維生素及充足熱量食物。如蛋白、魚、牛奶、肉等，每日蛋白攝入量應(yīng)在每公斤體重0.5~0.6克，其中優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占50%，忌食豆類產(chǎn)品。

2、改善食欲，少量多餐。應(yīng)進(jìn)食易消化食物，減輕胃部不適。3、由于毒素在體內(nèi)潴留以及血液微循環(huán)障礙等原因致胃腸粘膜常呈潰瘍、糜爛狀態(tài)，飲食宜清淡、忌辛辣刺激性食物。護(hù)理評(píng)價(jià)：營(yíng)養(yǎng)狀況較前有所改善（二）、知識(shí)缺乏:

與缺乏尿毒癥相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有所了解護(hù)理措施:1、向病人及家屬講述疾病相關(guān)概念，治療及預(yù)后。

2、宣教常用藥物的服法及副作用。3、指導(dǎo)患者合理進(jìn)食、控制體重。

4、指導(dǎo)選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)安全等。

5、指導(dǎo)患者掌握血管通路的護(hù)理

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者對(duì)護(hù)士宣教的疾病相關(guān)知識(shí)有了一定的掌握（三）、感染風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期內(nèi)瘺穿刺及機(jī)體免疫力下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：不發(fā)生內(nèi)瘺感染現(xiàn)象護(hù)理措施：1、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。觀察內(nèi)瘺有無紅腫及滲液等感染征象。2、患者保持皮膚清潔、干燥，同時(shí)做到勤剪指甲，防止抓傷皮膚引起感染。3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，滿足機(jī)體需要，提高患者的抗病能力。護(hù)理評(píng)價(jià)：未出現(xiàn)感染

（四）、潛在并發(fā)癥：內(nèi)瘺閉塞護(hù)理目標(biāo)：避免內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生護(hù)理措施：1、盡量由年資高或穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士為患者穿刺，避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷，提高穿刺成功率。2、根據(jù)病情，合理調(diào)整干體重，避免低血壓的發(fā)生。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)于患者內(nèi)瘺自我保護(hù)及維護(hù)的宣教。4、定期做血管彩超檢查，及時(shí)了解血管情況。5、告知患者如發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺有異常情況，應(yīng)立即來院就診。護(hù)理評(píng)價(jià)：暫未發(fā)生內(nèi)瘺閉塞

四、補(bǔ)充問題

1、組織灌注量改變：與干體重控制不理想有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：干體重控制在44公斤左右護(hù)理措施：1、正確評(píng)估患者水負(fù)荷狀態(tài)，和患者一起設(shè)定干體重2、干預(yù)患者的飲食，尤其是飲水的控制，多與病人交流，了解病人的心理狀態(tài)及飲食習(xí)慣

3、教會(huì)患者的飲食小技巧，盡量低鹽飲食，若口渴時(shí)，可以含一些加了檸檬汁的冰塊、用小杯子喝水、規(guī)定每天飲水量、在家準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量、盡量控制含水分多的食物或水果的攝入護(hù)理評(píng)價(jià)：病人近期體重增加控制在2公斤左右。

2、焦慮：與治療效果差有關(guān)

護(hù)理目標(biāo):病人能適應(yīng)、能接受疾病帶來的生活改變護(hù)理措施:1、多與病人交流，了解病人的心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理

2、鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與到治療中來，加強(qiáng)宣教，緩解患者恐懼心理

3、盡量保持病室環(huán)境安靜、舒適、空氣流通

4、鼓勵(lì)患者與同病室病友交流、增進(jìn)感情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心5、向患者解釋各種檢查和治療的必要性6、與醫(yī)生溝通，針對(duì)患者當(dāng)前病情合理調(diào)整治療方案。護(hù)理評(píng)價(jià):患者接受治療，心情放松，焦慮癥狀減輕五、相關(guān)知識(shí)內(nèi)瘺血栓的形成原因預(yù)防措施一、內(nèi)瘺血栓形成的原因1、血壓與透析超濾量血壓水平與透析超濾量有直接關(guān)系，過多的超濾量，使有效血容量減少，血壓下降，導(dǎo)致內(nèi)瘺處自然血流量減少，加之過多的超濾量引起不同程度的血液濃縮，兩者的綜合作用容易導(dǎo)致血栓形成。2、原發(fā)病及高凝狀態(tài)糖尿病的發(fā)病率逐年增加，糖尿病引起的尿毒癥也在逐年增加，糖尿病患者伴有的脂質(zhì)代謝紊亂，而引起的高脂血癥，血液的粘稠度增加，以及糖尿病的血管病變，使內(nèi)瘺血栓發(fā)生率明顯增加。3、內(nèi)瘺的建立、保護(hù)使用不當(dāng)目前認(rèn)為內(nèi)瘺手術(shù)后24小時(shí)發(fā)生內(nèi)瘺血栓閉塞的患者，多數(shù)與吻合的血管扭曲，或者吻合口處縫合狹窄，導(dǎo)致血流不通暢有關(guān)。透析后加壓包扎過緊，壓迫時(shí)間過長(zhǎng)，使局部血液阻斷。內(nèi)瘺建立后還沒成熟就開始使用，動(dòng)脈化程度不夠，內(nèi)瘺血流量不充分。內(nèi)瘺一個(gè)地方反復(fù)穿刺，容易造成血管內(nèi)膜損傷，引起血小板聚集。同時(shí)還能引起局部纖維組織增生，導(dǎo)致血管腔狹窄，影響血液的流動(dòng)，形成血栓。4、日常保護(hù)缺乏患者缺乏對(duì)內(nèi)瘺保護(hù)、監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí)，比如：因?yàn)樗邥r(shí)壓迫內(nèi)瘺一側(cè)肢體，引起內(nèi)瘺阻塞。內(nèi)瘺側(cè)手臂提重物等。二、內(nèi)瘺血栓的預(yù)防1、維持透析期間正常血壓做好日常的飲食指導(dǎo)，吃飯時(shí)適量低鹽飲食，可以減少口渴和水分的攝入。少尿或者無尿的患者，要限制日常飲水，每天的體重增長(zhǎng)要小于1千克?？稍黾油肝鰰r(shí)間為每周3次，少喝水，降低超濾率。設(shè)定準(zhǔn)確的干體重，對(duì)于經(jīng)常發(fā)生透析低血壓的患者，在透析過程中盡量避免進(jìn)食，可以用低溫透析，也可以提高鈉離子濃度145~150mmol/L，進(jìn)行透析（此方法透析后容易口渴）對(duì)于高血容量的患者可以先單超脫水，再進(jìn)行透析治療。

2、內(nèi)瘺的維護(hù)①做完動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后，抬高手術(shù)一側(cè)的肢體，促進(jìn)靜脈回流。睡眠時(shí)將手術(shù)一側(cè)的肢體放于45°斜坡支架上，避免壓迫內(nèi)瘺。早期的功能鍛煉很重要，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。內(nèi)瘺大約需要4~6周成熟后方可使用，不可過早進(jìn)行內(nèi)瘺使用。在靜脈擴(kuò)張不明顯時(shí)穿刺，不僅穿刺困難，而且易穿破血管，形成血腫，常使內(nèi)瘺機(jī)化閉塞。②采用正確的穿刺技術(shù)，每次穿刺前對(duì)內(nèi)瘺全面檢查，綜合評(píng)估，選擇正確的穿刺部位。有計(jì)劃地進(jìn)行穿刺，不要在同一部位連續(xù)穿刺，以免形成假性動(dòng)脈瘤。3、加強(qiáng)透析中監(jiān)測(cè)

透析中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，避免過多過快超濾使血液粘滯度增高，血壓下降。還應(yīng)注意觀察血流量是否充足，血流量的監(jiān)測(cè)是早期預(yù)測(cè)內(nèi)瘺發(fā)生阻塞最理想的方法，有報(bào)道血流量減少25%，血栓發(fā)生率高10倍，血流量減少50%，則高30倍。4、做好宣教醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多向患者和家屬講解內(nèi)瘺保護(hù)