郭維琴教授治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭經(jīng)驗(yàn)

郭維琴教授治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭經(jīng)驗(yàn)

此前，根據(jù)發(fā)病原因，這種心肌病是由一側(cè)或兩側(cè)的心肌病引起的。它是造成心衰和心臟移植的最主要原因郭維琴教授為著名中醫(yī)心血管專家，從事中西醫(yī)心血管臨床工作50余年，在治療心血管疾病方面已形成自己完整而獨(dú)特的辨證治療體系。中醫(yī)并無(wú)擴(kuò)心病心衰病名，根據(jù)癥狀可歸屬“喘證”“水腫”“心悸”等，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，描述了“心水”的典型表現(xiàn)，擴(kuò)心病心衰和“心水”表現(xiàn)相符，故認(rèn)為歸屬“心水”的范疇較為合適，并從三焦論治擴(kuò)心病心衰，臨床療效顯著，茲述如下。1三焦理論是治療心煩心煩心理理論的基礎(chǔ)1.1從三焦論治“治”“氣”郭維琴教授首次將心力衰竭的病機(jī)定義為:氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛，而近年以來(lái)，現(xiàn)代臨床醫(yī)家亦大多認(rèn)為心力衰竭和氣、血、水失調(diào)相關(guān)。筆者查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)家從三焦論治擴(kuò)張型心肌病的極少，其中于作盈教授認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生與瘀血、痰飲、水濕三種有形實(shí)邪密切相關(guān)，其產(chǎn)生與脾、腎、心三臟關(guān)系密切，提出三焦辨證施治《類經(jīng)·藏象類·十二官》言:“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便。三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利……元?dú)庾銊t運(yùn)化有常，水道自利?！惫式蛞涸谌梭w內(nèi)升降循環(huán)，輸布排泄，實(shí)賴三焦元?dú)庵y(tǒng)帥、推動(dòng)和蒸化;三焦元?dú)馐殻瑒t津液停聚轉(zhuǎn)化為水濕之病，內(nèi)而為水飲，外而為水腫1.2中醫(yī)病因病機(jī)《類經(jīng)》言:“胃氣強(qiáng)則五臟俱勝，胃氣弱則五臟俱衰?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，正氣充盛的關(guān)鍵?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干;邪氣所湊，其氣必虛”，郭教授認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病多因先天缺陷，稟賦不足，心氣虛弱，六淫、病毒之邪直接侵襲心藏;或久病體虛，累及于心，心失所養(yǎng)所致，其發(fā)病之本為正虛，且患者多長(zhǎng)期口服西藥，日久亦會(huì)損傷脾胃，故脾胃強(qiáng)健，是飲食物化生氣血、增強(qiáng)正氣的關(guān)鍵，也是藥物吸收發(fā)揮作用的前提。且“土能制水”，與水液代謝密切相關(guān)，故在疏利三焦基礎(chǔ)上，需注意顧護(hù)胃氣，從而增強(qiáng)五臟之氣，尤其補(bǔ)養(yǎng)心氣，進(jìn)一步延緩該病的進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。2郭維欽教授介紹了擴(kuò)張心力衰竭的藥物治療2.1治上焦—治上焦———補(bǔ)益心肺，通調(diào)水道郭維琴教授認(rèn)為心氣心陽(yáng)虛雖為發(fā)病之本，蓋因心肺兩臟相互影響，肺氣亦不足，故患者易自汗出及罹患外感，而外感又會(huì)誘發(fā)加重該病，所以治療時(shí)要補(bǔ)心肺。郭教授多選藥性平和的黨參和黃芪。黨參甘平之品，入脾肺經(jīng)，可補(bǔ)脾益肺、生津養(yǎng)血。陳修園言“黃芪入脾而主肌肉，入肺而入皮毛……入三焦而助決瀆之用”，黃芪可補(bǔ)氣固表，利水消腫。二者相須為用，補(bǔ)肺氣以固表實(shí)衛(wèi)、益氣利水，補(bǔ)脾氣以養(yǎng)心氣、益氣活血，功兼數(shù)職。黃芪一般用量在15～30g之間，且首選生黃芪，走表固表，若氣虛較重，可用至45g?！瓣?yáng)化氣，陰成形”“飲為陰邪，得陽(yáng)始化”，上焦氣治與陽(yáng)氣密切相關(guān)，故應(yīng)重視溫陽(yáng)、助陽(yáng)?！秲?nèi)經(jīng)》有言“壯火食氣，氣食少火”，擴(kuò)心病心衰多為慢性心衰，病程長(zhǎng)、服藥時(shí)間長(zhǎng)，且長(zhǎng)期服用利尿劑損耗陰津，故郭教授認(rèn)為用附子等氣厚助陽(yáng)的藥物過(guò)于辛燥會(huì)耗傷人體元?dú)饧瓣幗?，多避而不用，而選用桂枝、薤白、蓽茇等氣薄藥物，溫通心陽(yáng)、散寒泄?jié)?，慢病緩治。通過(guò)黨參黃芪補(bǔ)氣亦可助陽(yáng)?！捌錁?biāo)在肺”“上焦得通，津液得下”，肺氣宣發(fā)肅降，通調(diào)水道、下輸膀胱，為水之上源?！秱摗贰督饏T要略》在水液代謝類疾病的描述和治療中，十分重視肺所起的作用2.2健脾養(yǎng)濕，養(yǎng)胃氣“中焦如漚”，脾胃主運(yùn)化，為氣血生化之源、后天之本、宗氣充盛關(guān)鍵。若運(yùn)化失職則水濕痰濁內(nèi)生，上泛阻遏胸陽(yáng);失于轉(zhuǎn)輸，津液不能下輸膀胱，水飲內(nèi)停;宗氣內(nèi)虛，不能貫心脈行血?dú)?、助三焦氣化，?dǎo)致瘀血、水飲、痰濁壅滯三焦而發(fā)病或促進(jìn)疾病進(jìn)展，亦會(huì)影響藥食物運(yùn)化吸收。故應(yīng)健脾益氣，培土制水。郭維琴教授認(rèn)為健脾氣，一可培土制水，補(bǔ)宗氣，下蓄丹田資元?dú)?，助三焦氣化，減輕水液潴留;二可助肺衛(wèi)固表，防止外感致復(fù);三可間接補(bǔ)心氣;四可顧護(hù)胃氣，防止西藥損傷脾胃及緩和葶藶子的峻烈之性。且該病患者多四肢乏力，運(yùn)動(dòng)耐量明顯下降，脾主肌肉，補(bǔ)脾氣可充養(yǎng)四肢。常用黨參、黃芪這一藥對(duì)。郭教授還喜用茯苓健脾寧心、利水滲濕，合黨參黃芪培土制水。“治脾不理濕，非其治也”，郭教授認(rèn)為調(diào)中焦不僅是補(bǔ)脾氣，還包含治濕，脾虛濕盛者多用炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、炒薏苡仁健脾祛濕;脘腹脹悶、苔厚膩等濕濁明顯者，多用藿香、佩蘭、砂仁芳香化濕;苔白膩、食涼腹瀉、四肢怕冷，寒濕內(nèi)生者多用干姜、畢澄茄溫中陽(yáng)、化寒濕;苔黃膩者多加黃柏清化濕熱。2.3—利下焦———溫補(bǔ)腎陽(yáng)，通陽(yáng)利水《素問(wèn)·水熱穴論篇》言“腎者牝臟也，地氣上者屬于腎，而生水液也”“其本在腎”，腎主水，開(kāi)竅于二陰，主司膀胱氣化。腎陽(yáng)為五臟陽(yáng)氣之根，腎陽(yáng)蒸騰氣化作用對(duì)調(diào)節(jié)水液代謝尤為重要。故利下焦應(yīng)注意溫補(bǔ)腎陽(yáng)，郭教授用藥多選用菟絲子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、巴戟天等藥，其藥性平和，可振奮腎陽(yáng)，鼓舞氣化?！把韵履[者，當(dāng)利小便”，葉天士云“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”，利小便可通陽(yáng)氣、暢氣機(jī)，祛除水飲之邪外出，故多選用利水藥。豬茯苓，藥性平和，利而不峻，利水不傷陰?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言:“車前子能利小便，而性兼滋陰，可為補(bǔ)腎藥之佐使?！薄稖罕静荨费?“車前子能利小便而不走氣，與茯苓同功?！惫使淌谡J(rèn)為這三味藥藥性平和，利水而不耗氣傷陰，可組成角藥，用之較宜。而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，茯苓中的茯苓素在體內(nèi)可逆轉(zhuǎn)醛固酮效應(yīng)而不影響醛固酮的合成，且能激活細(xì)胞膜上的Na2.4對(duì)藥參、紅豆血瘀為該病基本病理變化之一，且“血不利則為水”，故活血貫穿在整個(gè)治療過(guò)程中。郭維琴教授在臨床中善用對(duì)藥丹參和紅花，用藥比例多為2∶1，常用劑量為丹參20g、紅花10g，二者相須可除宿血、生新血、活血以利水。研究發(fā)現(xiàn)，丹參和紅花水溶性組分配伍較單獨(dú)使用丹參或紅花更能有效發(fā)揮心肌和腦保護(hù)作用3血?dú)馐B(yǎng)，心體脹按患者為心水病，蓋因心氣心陽(yáng)不足，影響肺脾腎，三焦氣化不利，氣血水失調(diào)，瘀血水飲等壅滯三焦，心失所養(yǎng)，漸致心體脹大。郭教授辨病與辨證結(jié)合，以疏利三焦———益氣溫陽(yáng)、活血利水為大法，兼顧調(diào)理中焦、扶助正氣、祛除痰濕，患者癥狀改善明顯，心臟射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)正常。4擴(kuò)張型心肌病心力衰竭案綜上所述，郭教授認(rèn)為擴(kuò)心病心衰多因先天缺陷、稟賦不足、心氣虛弱，六淫、病毒之邪直接侵襲心藏;或久病體虛，累及于心，心失所養(yǎng)所致。其基本病機(jī)為氣虛血瘀，陽(yáng)虛水泛。心氣心陽(yáng)虛是發(fā)病之本，瘀血、水飲等為標(biāo)，水飲是主要病理產(chǎn)物，也是引起臨床癥狀的關(guān)鍵病理因素。三焦氣化不利貫穿在整個(gè)氣、血、水失調(diào)。故治療須標(biāo)本兼顧，從三焦論治，重視治水、活血及調(diào)理中焦、顧護(hù)胃氣在該病中的扶正作用，恢復(fù)三焦氣化，從而減緩疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，臨床療效顯著?；颊撸?，47歲，2019年4月9日初診。主訴:喘憋不能平臥4年?；颊哂?年前，在工地因扛重物后出現(xiàn)喘憋不能平臥，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“擴(kuò)張型心肌病心力衰竭”，予以螺內(nèi)酯、呋塞米、琥珀酸美托洛爾等藥物治療后緩解，出院后堅(jiān)持服用上述藥物，持續(xù)至今。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史?？淘\:乏力疲倦，運(yùn)動(dòng)耐量下降，持重物30～35kg即感胸憋悶，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，能平臥，無(wú)下肢水腫，納眠可，大便溏薄、日一行，小便正常。舌胖齒痕苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。心率87次/分，血壓119/80mmHg。心電圖:竇性心律大致正常。超聲心動(dòng)圖:左心增大，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，主動(dòng)脈竇增寬，左室收縮功能減低，左室收縮末期內(nèi)徑49.9mm，左室舒張末期內(nèi)徑63.2mm,EF41.9%。BNP38.3ng/mL。西醫(yī)診斷:擴(kuò)張型心肌病心功能不全;中醫(yī)診斷:心水(氣虛水濕內(nèi)停);治法:益氣溫陽(yáng)、活血利水、健脾祛濕;處方:黨參20g、生黃芪20g、桑白皮12g、葶藶子15g、澤蘭15g、豬苓15g、茯苓15g、車前子15g、丹參20g、紅花10g。以此方為基礎(chǔ)方，前后加減共服用56劑后，患者乏力疲倦明顯改善，自覺(jué)精神體力明顯好轉(zhuǎn)，胸憋悶未作，