多吉美不良反應(yīng)及處理

多吉美

不良反響管理多吉美護(hù)士

腫瘤病人是人，

不是腫瘤，

不是腫瘤不良反響。整體考慮多數(shù)不良反響

是可以提前預(yù)防治療

大多不需停藥早期-發(fā)生中期-反復(fù)后期-恢復(fù)早期早期出現(xiàn)0-8周最多見后期不良反響大多不會伴隨用藥整個(gè)過程用藥3個(gè)月后，根本可耐受、消失中期反復(fù)，是正?，F(xiàn)象反復(fù)發(fā)作中逐漸減輕、緩解不良反響發(fā)生特點(diǎn)SHARP研究中常見的不良反響治療相關(guān)的嚴(yán)重不良反響〔SAE，%〕5254藥物相關(guān)SAE〔％〕139藥物相關(guān)不良反響〔％〕AllGrade3/4AllGrade?腹瀉398/-112/-疼痛〔腹部〕82/-3<1/-體重減輕92/-<10/-厭食14<1/-31/-惡心11<1/-81/-手足皮膚反響218/-3<1/-嘔吐51/-3<1/-脫發(fā)140/-20/-肝功能障礙<1<1/-00/-出血7<1/-4<1/<1索拉非尼

N＝297撫慰劑N＝302亞太I(xiàn)II期研究中常見的不良反響

亞太HCCIII期研究常見不良反響〔>＝10％患者〕TARGETs/IIT研究中常見的不良反響1，手足皮膚反響EscudierBetal.Oralpresentation,ECCO13,Nov3,2005Sharp臨床中3-4度發(fā)生率為8%Oriental臨床中3-4度發(fā)生率為11%Targetsl臨床中3-4度發(fā)生率為6%

痛感強(qiáng)烈

功能完全喪失可能會有痛感功能未受影響可能會輕微影響日?；顒?23不影響日?；顒拥妮p微皮膚變化或紅斑輕微影響患者的日常活動的皮膚改變患者無法工作且影響日?；顒拥钠つw改變無疼痛無功能缺失手足皮膚反響分級記憶：一紅，二痛，三破表現(xiàn)過程手、足皮膚觸痛與感覺異常紅斑和腫脹過度角化皮膚干裂局部硬結(jié)形成脫屑和脫皮麻木或冷感疼痛開始加重局部增厚變黃偶可伴水泡疼痛消退周期性發(fā)作，周期約為2-4周。早發(fā)性者在服藥2周內(nèi)可出現(xiàn)較嚴(yán)重的典型病變，疼痛明顯，功能受限；遲發(fā)者可在用藥半年左右才出現(xiàn)病變，通常較輕微，疼痛不明顯，無功能受限。部位多在指和趾的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，足的受力部位。患者多可耐受〔極少因此而永久停藥者〕。降低劑量為400mgqd后可短時(shí)間內(nèi)緩解消失。調(diào)整回400mgbid后可再次出現(xiàn)。特點(diǎn)總結(jié)手足皮膚反響預(yù)防病人用藥后第一時(shí)間建議涂抹尿素霜，而不是等待不良反響出現(xiàn)后再涂抹。不能撕扯蛻皮。早期干預(yù)，早期治療多吉美護(hù)士經(jīng)驗(yàn)分享〔1〕臨床實(shí)際發(fā)生率高達(dá)60-70%出現(xiàn)不可耐受的疼痛時(shí)，建議暫停用藥可快速恢復(fù)停用藥3-7天疼痛完全緩解再用藥后即使再出現(xiàn)，級別降低疼痛消失后減量用藥〔400mgQd〕7天，再恢復(fù)推薦劑量多吉美護(hù)士經(jīng)驗(yàn)分享〔2〕處理紅腫、疼痛的方法硫酸鎂溶液〔1-3%〕泡手腳金銀花50g煮水泡手腳每次泡手腳10-15分鐘新癀片冷水調(diào)開后外敷破潰時(shí)禁用以上方法以上措施結(jié)束后，需涂抹尿素軟膏等保濕多吉美護(hù)士經(jīng)驗(yàn)分享〔3〕嚴(yán)重反響推薦按照燒傷情況處理假設(shè)皮膚下有滲出液時(shí)可以將滲出液抽出并抗炎如果破潰，用凡士林油沙條處理(減少疼痛) HFSR 是一種可維持生命的藥物 所產(chǎn)生的可以處理的不良反響2，腹瀉最早在3-4天內(nèi)就會出現(xiàn)腹瀉由于疾病原因，病人常常會伴有腹痛也有用藥1次后就會出現(xiàn)Sharp臨床中3-4度發(fā)生率為8%Oriental臨床中3-4度發(fā)生率為6%Target臨床中3-4度發(fā)生率為6.5%病人病癥主訴為大便次數(shù)增多，性狀稀軟，一般不是水樣便，持續(xù)時(shí)間長。與用藥有明顯相關(guān)性，停藥或減量后隔日病癥即減輕，恢復(fù)用藥后病癥再次出現(xiàn)或加重。分級一般在1－2級〔1級：每日排便增加次數(shù)<4次；2級：每日排便增加次數(shù)4－6次〕病癥反復(fù)發(fā)生，持續(xù)時(shí)間長。局部患者因病癥遷延，體重下降。腹瀉處理飲食調(diào)節(jié)和藥物治療兩個(gè)方面來控制抗腹瀉藥物治療：應(yīng)用阿片類制劑治療，如口服鹽酸洛哌丁胺〔易蒙停〕，同時(shí)可使用粘膜保護(hù)劑如思密達(dá)等。腹瀉到達(dá)3級〔每日排便增加次數(shù)≥7次；影響日常生活活動〕需停藥治療停藥3－5天后腹瀉病癥可明顯緩解飲食調(diào)節(jié)肝癌的腹瀉很常見要排除疾病的因素堅(jiān)持飲食調(diào)節(jié)，可改善腹瀉病癥飲食建議清淡飲食，禁忌油膩高蛋白低脂肪防止刺激性食物、乳制品、粗纖維食物頑固性腹瀉鹽酸洛哌丁胺(易蒙停)，一次兩片，兩小時(shí)可重復(fù)一天腹瀉超過3次時(shí)使用，病人可以自己管理3，脫發(fā)與化療導(dǎo)致的脫發(fā)不一樣，病人主要是頭發(fā)變稀疏，在用藥18周左右會自己恢復(fù)。病人停藥時(shí)會自行恢復(fù)。病人可以選擇假發(fā)Sharp臨床中發(fā)生率為14%，3-4度發(fā)生率為0%Oriental臨床中發(fā)生率為25%，3-4度發(fā)生率為0%護(hù)士分享脫發(fā)與皮疹、手足皮膚反響有脫發(fā)的患者，手足皮膚反響或皮疹也較重手足皮膚反響或皮疹減輕后，脫發(fā)病癥也可隨之好轉(zhuǎn)嚴(yán)重脫發(fā)很少見耐受后可再生新發(fā)

護(hù)士分享處理措施處理措施剪短發(fā)、戴假發(fā)用生姜擦頭皮

用溫鹽水洗頭〔用食鹽15g放入3000ml溫水〕，每周一至二次

食療：黑芝麻、黑豆、何首烏按摩頭皮：每天3次，每次10分鐘心理撫慰也很重要接受脫發(fā)忽略脫發(fā)實(shí)例4，疲乏幾乎所有的晚期患者都有疲乏現(xiàn)象，特別是疾病進(jìn)展期，疲乏的原因可能是多方面的，包括腫瘤自身，不良反響，一系列病理失調(diào)和其他原因。有文獻(xiàn)報(bào)道，索拉非尼引起RCC患者甲狀腺功能紊亂〔21％〕，68例中有7例甲低，1例甲亢。但出現(xiàn)臨床病癥的患者非常少，很少需要甲狀腺素替代治療。Sharp臨床中未報(bào)告Oriental臨床中發(fā)生率為20%，3-4度發(fā)生率為3%疲乏的治療建議肝癌病人如果出現(xiàn)疲乏，可以檢查是否為甲低，如果是，可服用左旋甲狀腺素片〔(優(yōu)甲樂)100ug×4板×25s〕￥56.40Ps：不要指導(dǎo)病人如何使用左旋甲狀腺素片。因?yàn)檠a(bǔ)充甲狀腺素需要專業(yè)內(nèi)分泌科醫(yī)生指導(dǎo)不斷調(diào)節(jié)劑量，我們可以推薦病人直接去內(nèi)分泌科調(diào)節(jié)。疲乏的治療2一、治療以下病因：疼痛抑郁、焦慮、緊張或睡眠障礙脫水食欲不振及惡病質(zhì)藥物治療感染貧血：輸紅細(xì)胞或注射EPO〔紅細(xì)胞生成素〕1萬U皮下注射，每周三次作息疲乏的治療3二、藥物治療精神興奮劑〔如早上5-10mg和中午5-10mg的鹽酸哌甲酯〕抗抑郁劑〔未被證實(shí)〕醋酸甲地孕酮和皮質(zhì)激素：證據(jù)顯示醋酸甲地孕酮〔160mg，每日3次〕及皮質(zhì)激素地塞米松〔4-8mg，1日2次〕可改善晚期患者的疲乏感。==僅適用于腎癌病人90%左右的HCC患者都有肝硬化，肝癌病人慎用激素疲乏的治療4自身調(diào)節(jié)在白天盡量保持活力，不要睡太長時(shí)間通過有戲，音樂，書籍等方式放松

睡前防止劇烈運(yùn)動、咖啡因、煙草等食療、中藥保證營養(yǎng)攝入人參10克〔藥店可以買到飲片〕代茶飲，晚間將人參嚼服

中醫(yī)藥的輔助治療心理輔導(dǎo)5，皮疹表現(xiàn)：多在服藥開始后1周左右出現(xiàn)。四肢關(guān)節(jié)背側(cè)最明顯，如肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)?？砂槊黠@瘙癢。大多可于出現(xiàn)后1～2周內(nèi)自行消退。處理方法：皮炎平外用。爐甘石洗劑〔止癢〕口服抗過敏藥物，如開瑞坦。葡萄糖酸鈣注射液-門診，緩慢靜推?？惯^敏Sharp臨床中未報(bào)告Oriental臨床中發(fā)生率為20%，3-4度發(fā)生率為1%皮疹CTCAE分級護(hù)士經(jīng)驗(yàn)分享預(yù)后耐受性癥狀面積部位面部、頭皮、前胸、后背等都是皮疹易發(fā)部位.可連成片，或軀體大面積發(fā)作；是判斷級別的重要指標(biāo)斑點(diǎn)、丘疹、瘙癢、脫屑、潰瘍患者對會陰部皮疹和瘙癢癥狀難接受皮膚褶皺和受力面不易恢復(fù)皮疹都可消退，皮膚顏色可能出現(xiàn)色素沉著等膚色變化護(hù)士處理皮疹方法分享實(shí)例－皮疹關(guān)節(jié)背側(cè)實(shí)例-皮疹頭面部、軀干皮疹6，高血壓表現(xiàn)：多在服藥開始后3～4周出現(xiàn)。一般血壓呈緩慢進(jìn)行性增高。以舒張壓升高更明顯。罕見無法控制的高血壓Sharp臨床中未報(bào)告Oriental臨床中發(fā)生率為19%，3-4度發(fā)生率為2%Targets臨床中發(fā)生率為17%，3-4度發(fā)生率為4%高血壓CTCAE分級CTCAE:commonterminologycriteriaforadverseevents,2006,verson3.0,NationalCancerInstitute正常值：<120/80mmHg高血壓處理血壓升高≥160/100mmHg和/或出現(xiàn)相應(yīng)病癥的患者需要進(jìn)行降壓治療。使用降壓藥物，蒙諾〔福辛普利〕療效確實(shí)。每日自行監(jiān)測血壓。使用抗高血壓藥物治療后,仍然不能很好地控制血壓，如血壓持續(xù)升高或者出現(xiàn)高血壓危象，那么可考慮停用多吉美。高血壓的監(jiān)控與處理高血壓的監(jiān)測在治療的前6周每周進(jìn)行血壓監(jiān)測對先前即存在高血壓的患者，用藥前控制血壓藥物治療：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑和利尿劑,優(yōu)化藥物選擇(非肝代謝)纈沙坦(代文，80-320mgQd)阿替洛爾(氨酰心安，50-100mgQd)HCTZ(海捷亞，12.5-100mgQd)替米沙坦(美卡素，20-80mgQd)如果血壓難以控制經(jīng)過降壓處理后血壓仍持續(xù)升高或出現(xiàn)高血壓危象者，需考慮減量或停藥高血壓的定期監(jiān)測很重要！7，疼痛局部患者會出現(xiàn)疼痛，包括：腹痛，背痛，難以定位的周身疼痛處理:排除肝臟腫瘤進(jìn)展，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移等疾病原因止痛對癥治療假設(shè)出現(xiàn)個(gè)別患者無法耐受可減量服用，或停止用藥Sharp臨床中發(fā)生率為8%,3-4度發(fā)生率為<2%Oriental臨床未報(bào)告癌痛的治療癌痛三階梯止痛治療原那么階梯藥物治療輕度疼痛非阿片類止痛藥±輔助藥物中度疼痛弱阿片類±非阿片類止痛藥±輔助藥物重度疼痛強(qiáng)阿片類±非阿片類止痛藥±輔助藥物腹痛洛芬待因：一次兩片，Tid疼痛改善后停藥8，血象變化HCC患者大多存在肝硬化脾亢，WBC和BPL根底值偏低。當(dāng)白細(xì)胞小于1x109/L,血小板小于45x109/L(或動態(tài)下降明顯〕，需立即停藥，同時(shí)應(yīng)用集落刺激因子1個(gè)月內(nèi)有血小板計(jì)數(shù)≤50×109/L的患者，不推薦使用多吉美血液系統(tǒng)常見不良反響血液系統(tǒng)常見不良反響包括:中性粒細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞減少血小板減少白細(xì)胞減少貧血血液系統(tǒng)不良反響大多數(shù)為1~2級且可控制CTCAE3.0血液毒性的處理－1血小板減少癥：密切監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)變化，同時(shí)注意患者的出血病癥血小板小于50x109/L，考慮應(yīng)用止血藥物預(yù)防出血；血小板低于20x109/L或有出血時(shí)應(yīng)考慮輸注血小板必要時(shí)應(yīng)用集落刺激因子或白細(xì)胞介素-11，刺激巨核細(xì)胞的生長和分化CTCAE3.0血液毒性的處理－2白細(xì)胞減少癥：防止到人群密集處，預(yù)防感染白細(xì)胞小于1x109/L,中性粒細(xì)胞小于0.5x109/L時(shí)可考慮應(yīng)用抗生素預(yù)防感染出現(xiàn)發(fā)熱病癥及合并感染給予廣譜抗生素治療考慮輸注濃縮白細(xì)胞應(yīng)用集落刺激因子遵醫(yī)囑治療血液毒性的處理－3中性粒細(xì)胞減少癥：防止到人群密集處，預(yù)防感染白細(xì)胞小于1x109/L,中性粒細(xì)胞小于0.5x109/L時(shí)可考慮應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用集落刺激因子出現(xiàn)感染時(shí)給予廣譜抗生素治療考慮輸注濃縮白細(xì)胞遵醫(yī)囑治療出現(xiàn)3級以上的血液毒性時(shí)應(yīng)考慮減量或停藥本卷須知密切監(jiān)測血象變化，同時(shí)注意患者的出血病癥；待穩(wěn)定2周以后，減量服用2－3周，血象仍穩(wěn)定后，可恢復(fù)全量。9，肝功能受損Sharp臨床中發(fā)生率<1%根據(jù)不良反響CTCAE3.0分級 1級：ALT/AST>ULN(正常值)-2.5ULN 或膽紅素>ULN-1.5ULN； 2級：ALT/AST>2.5-5ULN 或膽紅素>1.5-3.0ULN； 3級：ALT/AST>5-20ULN 或膽紅素>3.0-10ULN； 4級：ALT/AST>20ULN 或膽紅素>10ULN。膽紅素ULN、AST/ALTULN由于試劑盒不同，各家的數(shù)據(jù)不盡相同。肝功能受損多出現(xiàn)在使用>30天以ALT升高為主早期干預(yù)治療多能恢復(fù)一旦出現(xiàn),可反復(fù)出現(xiàn),需密切隨訪肝功能恢復(fù)后,恢復(fù)藥物用量前期需繼續(xù)加強(qiáng)保肝治療臨床需警惕伴有膽紅素,ALT升高的患者肝功能受損處理1.以ALT升高為主且ALT升高>=正常值2倍,但<5倍 可暫不停藥,加強(qiáng)保肝治療(靜脈用藥),密切隨訪肝功能變化(<每周),假設(shè)ALT進(jìn)行性升高,需停藥肝功能受損處理2.以ALT升高為主且ALT升高>正常值5倍停藥,同時(shí)保肝治療,待肝功能恢復(fù)正常,可恢復(fù)原有劑量.3.ALT升高同時(shí)伴有膽紅素的升高,膽紅素>2-3倍正常值停藥,保肝,退黃治療,隨訪過程尤需注意膽紅素的變化肝功能受損處理醫(yī)生體會 出現(xiàn)黃疸的升高較ALT的升高臨床風(fēng)險(xiǎn)更大肝功能受損處理排除轉(zhuǎn)氨酶升高的其他原因。做病毒的檢測，如病毒復(fù)制不活潑可繼續(xù)服用索拉非尼，如監(jiān)測病毒較活潑，應(yīng)暫停服用索拉非尼，應(yīng)用相應(yīng)的抗病毒的藥物減頓不減量400mgQD-QOD，減量或停藥后不良反響應(yīng)有所減輕。不能排除個(gè)體差異引發(fā)的肝功能的損害黃疸的診斷與處理晚期肝癌患者時(shí)常伴有膽紅素升高的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁淤積。在有黃疸時(shí)應(yīng)注意對其原因進(jìn)行分析，是否肝臟儲藏能力下降造成，是否合并活動性肝炎，是否因藥物引起，尤其應(yīng)注意有無膽管癌栓。如排除梗阻性黃疸，可應(yīng)用助膽汁排泌的藥物藥物處理1.復(fù)原型谷胱甘肽(TAD,阿托莫蘭等)2.S-腺苷蛋氨酸(思美泰，意大利雅培)3.熊去氧膽酸(優(yōu)思佛，德國?？舜笏帍S)4.甘草酸(甘利欣,甘美|正大天晴藥業(yè))5.水飛薊類6.軟磷脂類停藥后劑量的恢復(fù)第1次出現(xiàn)且經(jīng)短期治療肝功能恢復(fù)可直接恢復(fù)到原劑量假設(shè)為再次出現(xiàn),那么先恢復(fù)至原先的半量,觀察1-2周,再逐漸加量,假設(shè)反復(fù)出現(xiàn)肝損,那么長期半量使用恢復(fù)用藥早期繼續(xù)加強(qiáng)保肝治療(可口服甘平,易善復(fù)等藥物)10，嘔吐Sharp臨床中全部發(fā)生率5%，3-4度1%Oriental臨床中未報(bào)慢性惡心是晚期腫瘤患者常見的不良反響，有70%-90%的患者會產(chǎn)生此類病癥。晚期腫瘤患者出現(xiàn)惡心嘔吐現(xiàn)象時(shí)一定要排除是否有便秘。類固醇激素如地塞米松可產(chǎn)生較佳的止吐作用。=RCC惡心嘔吐處理方法惡心、腹脹地塞米松〔5mg〕+胃復(fù)安〔20mg〕一天一次，連續(xù)使用三天改善后停藥11，出血Sharp臨床中<7%,3-4度的<1%.Oriental臨床中未報(bào) 肝癌患者常有牙齦出血、皮下淤斑等出血傾向，主要是由于肝功能受損、凝血功能異常所致，它在肝癌合并肝硬化的患者中尤為多見。 消化道出血較為常見，主要是由于門靜脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張所致。事實(shí)上，消化道出血也是導(dǎo)致肝癌患者死亡的最主要原因之一。有出血史的患者能否服用多吉美肝癌患者由于存在肝炎肝硬化等根底疾病，胃腸出血很常見，服用多吉美并未增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)相反，兩個(gè)大型3期研究中撫慰劑組患者嚴(yán)重胃腸道出血的發(fā)生率似乎高于多吉美治療組?？紤]到索拉非尼對血管系統(tǒng)潛在及未知的影響，對于有門脈高壓、出血傾向的患者一定要提醒醫(yī)生或患者注意密切監(jiān)測，有活動性出血的患者暫不建議使用對于既往有胃腸道出血病史的肝癌患者，是否使用多吉美治療要基于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，充分衡量利弊肝癌上消化道出血治療原那么 一旦發(fā)生嘔血，家屬應(yīng)立即將患者送往醫(yī)院采取急救措施，同時(shí)囑患者去枕平臥，禁熱食及其他蛋白質(zhì)性食物。 上消化道出血的搶救原那么是：支持療法，輸液，輸血,以防止和糾正休克，使用相應(yīng)止血藥物。搶救過程以輸血最為重要，并用含豐富凝血因子的新鮮血。搶救的另一重要措施是止血。方法包括藥物止血、機(jī)械壓迫止血、內(nèi)窺鏡下血管栓塞止血和手術(shù)止血。用藥注意活動性出血的患者不建議使用對于有門脈高壓，出血傾向的患者應(yīng)密切監(jiān)察患者用藥期間如出現(xiàn)嘔吐物有血絲或黑便，應(yīng)立即停藥生活本卷須知生活規(guī)律，不做劇烈運(yùn)動多臥床休息，并做有節(jié)奏的深呼吸，有助血液回流杜絕任何能增加腹腔壓力的活動，如嘔吐、便秘、咳嗽、大笑、用力等調(diào)節(jié)飲食，宜